賈文浩 徐芳芳 謝鑫友 宋靜娟

肺栓塞是指血液中形成的栓子栓塞在肺部動脈或其分支中，阻塞血液流動，進一步影響肺循環(huán)功能障礙的病理綜合征，其發(fā)病率與死亡率居高不下，僅次于急性心肌梗死和腦卒中[1～3]。近幾年，我國確診的肺栓塞病例數(shù)急速上升，臨床癥狀隱匿，并且易漏診、誤診[4,5]，通常會誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾病等心肺疾病[6]。目前對于肺栓塞的診斷還是以計算機斷層掃描、肺血管造影為主，但該項檢查并不適合在所有疑似肺栓塞病例中使用，因為它涉及到電離輻射。并且腎病患者和造影劑過敏患者也不適用。盡管現(xiàn)在采取D-二聚體來輔助診斷，但D-二聚體特異性較差，會在凝血或纖維蛋白溶解激活的情況下出現(xiàn)假陽性，例如懷孕、炎癥、癌癥等[7～9]。目前，凝血因子是引起肺栓塞的高度公認的因素，而活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）受凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ、Ⅻ的活性影響，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）是衡量凝血因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ和X 活性的指標，凝血酶時間（prothrombin time，TT）是用于測量血漿中凝血酶活性的指標，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）是動脈血栓形成的關鍵因素[10]，并且在《肺血栓栓塞癥診治與預防指南（2018）》中，抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）缺乏也被列為肺栓塞常見危險因素中[11]，因此，本次研究旨在探究PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、AT-Ⅲ、PC、PS、狼瘡樣抗凝物（lupus anticoagulant，LAC）在診斷肺栓塞患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年4 月至2022年1 月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院就診的111 例肺栓塞患者納入肺栓塞組，選取100 例生育咨詢門診中的健康人員納入非肺栓塞組。肺栓塞組入選標準：符合2018 年肺血栓栓塞癥診治與預防指南[10]的診斷標準；年齡＞18 歲。排除標準為：①血液系統(tǒng)疾?。虎诩韧嬖诜嗡ㄈ?；③近6 個月內(nèi)使用過抗凝藥物或者溶栓藥物；④妊娠；⑤合并其他嚴重疾病，如血栓性疾病，嚴重的肝腎功能不全，彌散性血管內(nèi)凝血等。非肺栓塞組入選標準：年齡＞18 歲；排除血液系統(tǒng)疾病、血栓相關疾病病史患者。肺栓塞組中男性53 例、女性58 例；年齡（62.64±16.60）歲；6 個月均內(nèi)無手術(shù)史，患者疾病譜為：急性胰腺炎1 例、惡性腫瘤術(shù)后17 例、慢性阻塞性肺疾病1 例、甲減1 例、甲亢2 例、心肌病1 例、冠脈橋1 例、慢性支氣管炎1 例、慢性萎縮性胃炎2 例；合并高血壓48 例，合并糖尿病11 例，無明顯基礎疾病33 例。非肺栓塞組男性24 例、女性76 例；年齡（40.88±15.63）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者禁食8 h 后采用1∶9 體積0.109 mol/L 枸櫞酸鈉的真空管采集靜脈血液標本，采血后立即上下顛倒混勻3～4 次，血液樣本在轉(zhuǎn)速為3 500 g/min 的離心機里離心15 min，將離心后的血液標本（血漿）采用全自動立式凝血分析儀STA R Max 進行APTT、PT、FIB、TT、D-二聚體、LAC 測定，Sysmex CS-5100全自動凝血儀（由日本Sysmex公司生產(chǎn)）進行AT-Ⅲ、PS、PC測定，所有試驗均按照儀器及項目標準操作規(guī)程進行。質(zhì)控品均為原裝質(zhì)控。

1.3 指標正常參考范圍 本次研究凝血指標正常參考范圍均參照浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的正常參考范圍：PT 為11.50～14.50 s，APTT 為29.20～41.20 s，TT 為14.50～18.50 s，F(xiàn)IB 為2.00～4.00 g/L，D-二聚體為0.00～0.50 μg/mL，AT-Ⅲ為70%～125%，PS 為60%～130%，PC 為70%～140%，LAC＜1.2。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）來表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗方法；非正態(tài)分布的計量資料的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）來描述，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，并且采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析各項指標診斷肺栓塞疾病的價值。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞組與非肺栓塞組APTT、PT、FIB、TT、D-二聚體、AT-Ⅲ、PS、PC水平比較見表1

表1 肺栓塞組與非肺栓塞組APTT、PT、FIB、TT、D-二聚體、AT-Ⅲ、PS、PC水平比較

由表1 可見，肺栓塞組APTT、PT、D-二聚體、FIB 水平、LAC＞1.2 比例高于非肺栓塞組（Z分別=-3.48、-5.44、-4.70，t=2.28，χ2=7.58，P均＜0.05），AT-Ⅲ、PC 水平均低于非肺栓塞組（t分別=-2.24、-3.71，P均＜0.05），兩組TT 和PS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=1.18、0.35，P均＞0.05）。

2.2 ROC曲線分析

2.2.1 APTT、PT、FIB、D-二聚體預測肺栓塞診斷的ROC 曲線分析見圖1

圖1 APTT、PT、FIB、D-二聚體預測肺栓塞診斷的ROC曲線

由圖1可見，APTT、PT、FIB、D-二聚體診斷肺栓塞的曲線下面積分別為0.69（95%CI0.55～0.79）、0.81（95%CI0.69～0.94）、0.66（95%CI0.51～0.82）、0.76（95%CI0.66～0.87），提示APTT、PT、FIB、D-二聚體對肺栓塞診斷有預測價值，其中PT的診斷價值最高。

2.2.2 AT-Ⅲ、PC預測肺栓塞診斷的ROC曲線分析見圖2

圖2 AT-Ⅲ、PC預測肺栓塞診斷的ROC曲線

由圖2可見，AT-Ⅲ、PC診斷肺栓塞的曲線下面積為0.59（95%CI0.52～0.67）、0.65（95%CI0.57～0.72），提示AT-Ⅲ、PC 對肺栓塞診斷價值不高。

2.2.3 凝血指標和抗凝因子聯(lián)合預測肺栓塞診斷的ROC曲線見圖3

圖3 凝血指標和抗凝因子聯(lián)合預測肺栓塞診斷的ROC曲線

由圖3 可見，聯(lián)合診斷肺栓塞的曲線下面積為0.87（95%CI0.78～0.97）。

3 討論

肺栓塞是一種較常見的且具有潛在致命性的疾病，發(fā)病機制復雜。肺栓塞的危險因素較多[12,13]，發(fā)病率和死亡率都很高[14]。在特殊人群（造影劑過敏、腎病患者）中作為肺栓塞診斷“金標準”的CT 肺動脈造影也存在一定缺點，D-二聚體也會受其他因素影響產(chǎn)生假陽性[15]。因此，探究靈敏度高、特異度強的診斷指標對提高診療效果具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示肺栓塞組APTT、PT、D-二聚體、FIB 水平、LAC＞1.2 比例高于非肺栓塞組（P均＜0.05），AT-Ⅲ、PC 水平低于非肺栓塞組（P均＜0.05），兩組TT 和PS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。說明APTT、PT、D-二聚體、FIB、LAC、AT-Ⅲ、PC 均可為肺栓塞診斷提供相應價值，而TT、PS則對肺栓塞診斷意義不大。

本次研究通過ROC 曲線分析得出APTT、PT、FIB、D-二聚體、AT-Ⅲ、PC 診斷肺栓塞的曲線下面積分別為0.69、0.81、0.66、0.76、0.59、0.65，6 項指標聯(lián)合診斷肺栓塞的曲線下面積為0.87，其效能高于其中任意一者單獨檢測，說明6 項指標聯(lián)合診斷可在肺栓塞診斷中提供較高應用價值，同時也可為肺栓塞患者疾病治療效果的評估提供參考。