王凱 姚智淵 沈江濤 孫西濤 徐鑫鑫 孟起予 李戰(zhàn)春

小兒狹窄性腱鞘炎是一種發(fā)生在嬰幼兒時期的疾病，是小兒骨科常見的手部畸形，通常表現(xiàn)為患指持續(xù)性屈曲畸形、指間關(guān)節(jié)伸直受限及多可觸及拇長屈肌腱上結(jié)節(jié)（Notta 結(jié)節(jié)）突起，發(fā)病率為0.05%～0.3%，約占所有小兒手部畸形的2.2%[1]。目前，主要治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)針刀治療在相對“盲視”的情況下進(jìn)行，療效常因操作者經(jīng)驗不同而受極大影響，并且存在損傷血管神經(jīng)等風(fēng)險，近些年，針刀治療狹窄性腱鞘炎逐漸得到了應(yīng)用及認(rèn)同。本次研究探討針刀把持器配合可視化針刀治療Quinnell Ⅲ～Ⅳ級小兒狹窄性腱鞘炎的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年7 月至2022年8 月在浙江省中醫(yī)院骨傷科接受針刀把持器配合可視化針刀治療的患兒作為針刀組30 例，其中男性14 例、女性16 例；平均年齡（3.17±1.15）歲；選擇2018 年9 月至2019 年7 月接受腱鞘切開松解術(shù)治療的20 例患兒作為腱鞘切開松解組，其中男性10 例、女性10 例；平均年齡（3.10±0.97）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒家長均知情同意。兩組患兒性別、年齡一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②均為Quinnell Ⅲ～Ⅳ級；③首次接受外科手術(shù)治療。并剔除：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器及其他系統(tǒng)疾病者；②患側(cè)局部皮膚感染、膿腫等者；③患指存在外傷史者。

1.3 方法 兩組患兒均選擇丙泊酚鎮(zhèn)靜聯(lián)合手術(shù)部位局麻。針刀組患兒取仰臥位，將患肢外展，手掌向上，首先利用超聲評估患兒病變部位腱鞘、肌腱及周圍血管神經(jīng)組織等情況并且定位，在標(biāo)記點周圍進(jìn)行局部浸潤麻醉，麻醉取得滿意后，將針刀把持器配合針刀順著超聲探頭側(cè)邊垂直進(jìn)入，同時可以從超聲顯示屏中觀察針刀刀尖刺入深度并實時做出調(diào)整，當(dāng)針刀刀尖刺入腱鞘時，立即將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°于肌腱橫軸，顯示手指兩側(cè)血流，確保針刀位于肌腱上方并且遠(yuǎn)離血流束，然后在超聲顯示下縱向鉤割松解腱鞘A1滑車，并在超聲下觀察操作后肌腱滑動是否順暢，有無活動受限等情況。如果肌腱活動未受限，且患兒拇指指間關(guān)節(jié)屈伸自如，活動無彈響，則表明松解到位。如果松解不理想，改變不同位置刺入以達(dá)到滿意效果。腱鞘切開松解組患兒采用常規(guī)腱鞘切開松解術(shù)。

術(shù)后指導(dǎo)患兒家長對患兒進(jìn)行患指的屈伸鍛煉，以患指伸直為始，逐漸屈曲，直至屈曲最大程度，重復(fù)以上動作，每天鍛煉半小時，持續(xù)3 個月。以防止患兒術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連的情況，術(shù)后針刀組創(chuàng)口貼外敷24 h后即可；腱鞘切開松解組保持手術(shù)部位定期換藥。如無特殊無需服藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組患兒手術(shù)操作時間。②比較兩組臨床療效。治愈：患側(cè)拇指指間關(guān)節(jié)處局部壓痛或疼痛消失，活動功能恢復(fù)正常。顯效：患側(cè)拇指指間關(guān)節(jié)處局部疼痛基本消失，偶有輕微的壓痛，活動功能恢復(fù)正常。有效：患側(cè)拇指指間關(guān)節(jié)處局部有輕微疼痛感或壓痛，活動功能受到輕微限制。無效：患側(cè)拇指指間關(guān)節(jié)處局部存在明顯的壓痛或疼痛，活動功能受到限制，出現(xiàn)交鎖或彈響等情況[3]。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。③比較兩組治療前、治療3 d 后疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)操作時間比較 針刀組為（7.33±1.18）min，腱鞘切開松解組為（16.55±2.87）min，針刀組手術(shù)操作時間明顯短于腱鞘切開松解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.59，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后3 個月隨訪臨床療效比較 所有患兒均完成隨訪，無失訪。針刀組治愈27 例、顯效3 例，總有效率100%；腱鞘切開松解組治愈17 例、顯效1 例、有效2 例，總有效率100%。

2.3 兩組治療前后的關(guān)節(jié)活動度和疼痛評分比較見表1

表1 兩組治療前后的關(guān)節(jié)活動度和疼痛評分比較

由表1可見，治療前，兩組患兒的關(guān)節(jié)活動度和疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.95、0.34，P均＞0.05）；治療后第3 天，針刀組的關(guān)節(jié)活動度大于腱鞘切開松解組，疼痛評分低于腱鞘切開松解組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-27.16、6.88，P均＜0.05）。

3 討論

拇長屈肌腱直徑大于肌腱鞘直徑是小兒狹窄性腱鞘炎較為公認(rèn)的病理[4]，但其病因至今仍有爭議，尚無確切結(jié)論，先天因素、遺傳因素及后天獲得等概念均有被提出[5]。相比于成人，小兒狹窄性腱鞘炎很少出現(xiàn)彈響，并且在大多數(shù)情況下可觸及A1滑車的結(jié)節(jié)或增厚。在觀察患兒的拇指屈曲畸形時，應(yīng)仔細(xì)檢查對側(cè)，因為25%～30%的兒童有雙側(cè)受累[6]。對于Quinnell分級0～Ⅱ級的患兒，保守治療有一定的效果，但對于Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級的患兒很少可以通過保守治療治愈[7]。隨著時間推移，長期沒有接受有效治療的拇指指間關(guān)節(jié)可影響血管神經(jīng)骨骼的正常發(fā)育，導(dǎo)致拇指指間關(guān)節(jié)處的皮膚和關(guān)節(jié)囊發(fā)生不同程度的攣縮，甚至發(fā)生拇指末節(jié)尺偏畸形，這時候即使立即手術(shù)治療，之后患指的屈伸活動也會受到影響，因此臨床上對于小兒狹窄性腱鞘炎提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。

目前國內(nèi)外對于小兒狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療，通常選用腱鞘切開松解術(shù)，腱鞘切開松解術(shù)對于小兒狹窄性腱鞘炎確實有較為理想的治療效果，并且能夠在充分暴露患處的情況下進(jìn)行手術(shù)，可避免損傷血管和神經(jīng)，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)時間長等不足，并且有文獻(xiàn)報道開放手術(shù)治療仍有4%的患兒患指屈曲畸形。近些年來，針刀技術(shù)被廣泛應(yīng)用于狹窄性腱鞘炎的治療。傳統(tǒng)針刀治療雖然有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時間短、術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)后基本無瘢痕等優(yōu)點，但是其通常是在“盲視”的情況下進(jìn)行操作，操作醫(yī)生的經(jīng)驗和熟練度極大影響了其治療效果的好壞，如果操作醫(yī)生不熟悉操作過程或解剖結(jié)構(gòu)，又或在操作期間出現(xiàn)操作失誤等情況，可能會加重患兒的損傷程度，輕者造成松解不徹底及副損傷，導(dǎo)致針刀治療的最終效果較差；重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肌腱血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，最終需要轉(zhuǎn)行開放式手術(shù)，這對患兒的生理和心理是雙重打擊[8]。由此可見，針刀治療在“盲視”情況下難以保證其治療效果和控制其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且傳統(tǒng)針刀由于針體較長較軟，且針刀頭部呈彎鉤狀，針刀在使用時極易發(fā)生針體彎曲的情況，難以保證針刃松解腱鞘；針柄較小，醫(yī)生只能通過捏的方式進(jìn)行手持，不易捏牢，因此針刀手持穩(wěn)定性較差。通過將針刀把持器和超聲配合使用，不僅可以提高針刀穩(wěn)定性，減少在手術(shù)中對腱鞘的鉤割次數(shù)，還可以實時觀察腱鞘、肌腱位置，避免對周圍血管、神經(jīng)造成損傷。本次研究結(jié)果顯示，治療后，與腱鞘切開松解術(shù)患者相比，針刀組患者的手術(shù)操作時間更短，關(guān)節(jié)活動度更大，疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表明針刀把持器配合可視化針刀治療Quinnell Ⅲ～Ⅳ級小兒狹窄性腱鞘炎具有手術(shù)時間短、微創(chuàng)、患指功能恢復(fù)效果好等優(yōu)點，這可能得益于針刀手術(shù)在松解過程中過剝離肌腱粘連，松解筋肉后可有效緩解骨纖維狀態(tài)，改善拇指屈伸功能，促進(jìn)患指功能恢復(fù)[9]；術(shù)后切口小，術(shù)后疼痛改善更為明顯。另外，本次研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 個月隨訪，兩組患兒總有效率均為100%，且均無并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以佐證針刀把持器配合可視化針刀治療能夠有效治療Quinnell Ⅲ～Ⅳ級小兒狹窄性腱鞘炎。

綜上所述，針刀把持器配合可視化針刀治療Quinnell Ⅲ～Ⅳ級小兒狹窄性腱鞘炎具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、安全有效等優(yōu)點。但本次研究還存在一些不足之處，本次研究為回顧性研究且患者數(shù)量相對較少，還有患兒年齡偏小，不易配合醫(yī)生，對數(shù)據(jù)的測量存在一定的影響等，故還需要進(jìn)一步研究論證。