袁玲玲 陳笑丹 楊琳 姚錦程

腦梗死早期神經(jīng)功能惡化指腦梗死后神經(jīng)功能缺失癥狀在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行性加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national insititute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分較基線(xiàn)增加≥2 分，導(dǎo)致患者致殘、致畸率及死亡率極高而影響預(yù)后[1]。研究發(fā)現(xiàn)益氣活血湯具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗血栓及改善微循環(huán)功能，可明顯改善氣虛血瘀型恢復(fù)期腦梗死癥狀、神經(jīng)功能及預(yù)后[2]。丁苯酞為臨床常用的腦梗死藥物，可降低腦梗死后腦梗死早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本次研究采用丁苯酚聯(lián)合益氣活血湯治療氣虛血瘀證腦梗死早期神經(jīng)功能惡化患者，探討其療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6 月至2022年6 月諸暨市中醫(yī)醫(yī)院診治的120 例氣虛血瘀證腦梗死早期神經(jīng)功能惡化患者為研究對(duì)象，其中男性64 例、女性56 例；年齡40～75 歲，平均年齡（65.56±6.94）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①經(jīng)癥狀體征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018 年》中腦梗死早期神經(jīng)功能惡化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證，符合《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》中氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]；③起病至入院時(shí)間＜3 d；無(wú)溶栓或取栓指征；④患者及家屬知情并同意本次研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①丁苯酞、益氣活血湯禁忌；②腦梗死伴出血；③嚴(yán)重心肺血管疾病、惡性腫瘤；④臨床資料不完整；⑤有嚴(yán)重意識(shí)障礙，不能配合本次研究。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，阿司匹林腸溶片100 mg 口服，每日一次，氯吡格雷75 mg 口服，每日一次，阿托伐他汀鈣20 mg 口服，每日一次；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丁苯酚聯(lián)合益氣活血湯治療，其中丁苯酞氯化鈉注射液100 mL 靜滴，每日2 次。益氣活血湯組方包括：生黃芪40 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、赤芍12 g、丹參12 g、水蛭6 g、地龍10 g、桂枝9 g、雞血藤12 g、膽南星6 g、石菖蒲9 g、焦山楂10 g、陳皮6 g，制成400 ml煎劑，分2 次口服，每次200 ml。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前及治療14 d 后觀察以下指標(biāo)：①療效：NIHSS 評(píng)分下降90%以上為基本痊愈；下降45%～90%為明顯進(jìn)步；下降18%～45%為進(jìn)步；下降小于18%為無(wú)效[6]?？傆行?（進(jìn)步＋明顯進(jìn)步+基本痊愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能：采用NIHSS 評(píng)分及Barthel 指數(shù)評(píng)估。③血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚體：兩組患者空腹8 h 后取靜脈血10 ml，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見(jiàn)表2

表2 兩組臨床療效比較/例（%）

由表2 可見(jiàn)，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.62，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、CRP、D-二聚體及Barthel指數(shù)比較見(jiàn)表3

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、CRP、D-二聚體及Barthel指數(shù)比較

由表3 可見(jiàn)，治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分、CRP 水平、D-二聚體和Barthel 指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.33、0.82、0.25、0.51，P均＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS 評(píng)分、血清CRP、D-二聚體明顯降低，Barthel 指數(shù)明顯升高（t分別=11.30、27.97、60.80、-9.64；17.15、37.98、103.90、-12.26，P均＜0.05），且觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、血清CRP、D-二聚體明顯低于對(duì)照組，Barthel 指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.98、14.66、103.90、-3.57，P均＜0.05）。

3 討論

腦梗死病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)因素（如炎癥反應(yīng)、氧自由基、細(xì)胞凋亡和Ca2+超載等），目前尚無(wú)高效的預(yù)防腦梗死病情進(jìn)展最佳治療方案。腦梗死早期神經(jīng)功能惡化又稱(chēng)為急性進(jìn)展性腦梗死，為神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病及急危重癥，約占腦梗死的20%～40%，此型患者病死率和致殘率高，屬于難治性缺血性腦血管病范疇。進(jìn)展性腦梗死主要發(fā)病機(jī)制是易損斑塊使血小板聚集，導(dǎo)致凝血機(jī)制啟動(dòng)激活，使血栓不斷延長(zhǎng)增大堵塞血管，逐漸增大梗死區(qū)，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能降低甚至完全消失。目前治療腦梗死主要以減少血栓蔓延、保護(hù)缺血半暗帶及阻止腦梗死面積擴(kuò)大為主，及時(shí)有效地阻止病情進(jìn)展可明顯改善腦梗死患者預(yù)后及生存質(zhì)量。

腦血流突然阻斷后，會(huì)啟動(dòng)一系列應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，這可能與進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生相關(guān)[7]，其中CRP 是炎癥反應(yīng)的高敏感非特異性標(biāo)志物，可促使易損斑塊破裂，使血栓擴(kuò)大蔓延，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血低灌注，使腦梗死病灶擴(kuò)大及腦水腫加重，與腦梗死患者死亡密切相關(guān)[8]。D-二聚體是纖維蛋白原水降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在繼發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進(jìn)和高凝狀態(tài)。而纖維蛋白原是肝內(nèi)合成的一種非特異性應(yīng)激蛋白，腦動(dòng)脈內(nèi)易損性斑塊破裂后，持續(xù)性高纖維蛋白原及多種因素介導(dǎo)血小板異常聚集參與腦梗死形成過(guò)程，可進(jìn)一步擴(kuò)大梗死面積[9]，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦梗死患者血漿纖維蛋白原水平及其降解產(chǎn)物D-二聚體，對(duì)進(jìn)展性腦梗死發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療后，觀察組患者NIHSS 評(píng)分、血清CRP、D-二聚體明顯低于對(duì)照組，Barthel 指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），結(jié)果表明丁苯酞聯(lián)合益氣活血湯治療患者可降低血清CRP、D-二聚體，通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、對(duì)抗高凝狀態(tài)，減輕血栓擴(kuò)大蔓延，從而更加有效地改善腦梗死早期神經(jīng)功能惡化患者臨床癥狀，降低NIHSS 評(píng)分，升高Barthel指數(shù)，提高臨床有效率。

進(jìn)展性腦梗死屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，分型有風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、陰虛動(dòng)風(fēng)證和氣虛血瘀證等。其中氣虛血瘀證為進(jìn)展性腦梗死的主要證型，其病機(jī)多為氣虛血瘀痰瘀阻絡(luò)。氣虛則運(yùn)血無(wú)力，行血不暢，滯而為瘀，阻閉腦絡(luò)而誘發(fā)中風(fēng)。本次研究中益氣活血湯是由補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁而來(lái)，方中黃芪為君，行補(bǔ)氣之功；當(dāng)歸為臣，行活血補(bǔ)血之要，佐以地龍、水蛭、赤芍、川芎、丹參、雞血藤活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)；加桂枝、石菖蒲、膽南星、陳皮、焦山楂溫陽(yáng)健脾化痰以兼顧脾胃為使藥，全方共湊益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之功。有研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能增加腦血流量，增加腦組織代償促進(jìn)腦功能恢復(fù)；增強(qiáng)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，抗血小板聚集，減少血栓生成風(fēng)險(xiǎn)；清除氧自由基抗氧化，減少炎癥因子釋放減輕炎癥反應(yīng)，從而降低腦梗死的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[10]。丁苯酞可作用于多個(gè)病理環(huán)節(jié)，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量改善缺血腦區(qū)供血；減輕腦水腫，減小梗死面積；抑制血栓形成；改善線(xiàn)粒體功能，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等；改善神經(jīng)功能損傷[11]。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合益氣活血湯可明顯改善氣虛血瘀證腦梗死早期神經(jīng)功能惡化患者的神經(jīng)功能、血清CRP、D-二聚體，其療效高于傳統(tǒng)治療方法，具有高效安全等優(yōu)點(diǎn)。但本次研究亦存在不足之處，如樣本量納入較少，且治療及隨訪(fǎng)時(shí)間短，缺乏多中心、大樣本前瞻性研究驗(yàn)證以上結(jié)論。