周少華 張慧 賈利平

房顫為臨床常見的快速性心律失常，可導致患者心房功能障礙，并易形成心房內(nèi)血栓，其中非瓣膜性房顫患者更易受心房搏動及肌肉異?；顒拥扔绊懚纬裳╗1～3]。四維左房定量分析技術為一種新型超聲技術，對左心房和左心耳功能的評估有望成為非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成的新的危險因素標記物，并以其非侵入性、易操作、可實施性強等優(yōu)勢，更好地及早識別高危及低危人群，從而更精確地指導治療[4,5]。故本次研究旨在探討四維左房定量分析技術對非瓣膜性房顫患者左房功能的評估效果，并分析其對左心耳血栓形成的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年6 月至2023年5 月義烏市中心醫(yī)院收治的108 例非瓣膜性房顫患者作為研究對象，納入標準為：①患者及其家屬知情同意；②年齡≥18 周歲；③確診為非瓣膜性房顫；④根據(jù)中風風險評估系統(tǒng)評分[6]評估為血栓栓塞低風險；⑤均行四維左房定量分析。排除標準為：①患有精神類疾病或無法正常溝通；②患有食道腫瘤及食道靜脈曲張等；③有既往心臟手術史；④左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%，或透聲條件較差；⑤合并風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換、二尖瓣成形、二尖瓣中度以上反流等的心臟瓣膜疾病。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法 由同一位具多年經(jīng)驗的超聲主治醫(yī)師進行圖像采集及儲存，所有參數(shù)均重復測量2 次，并取其平均值。左房四維圖像采集時需確保心尖四腔心、三腔心、兩腔心以及左心房在三平面同時清晰顯示，幀頻達到心率的40%，同時囑患者屏住呼吸，待圖像拼接成完整的圖像時，保存圖像。采集1 張左房完整且心內(nèi)膜顯示清楚的四維圖像，選擇4DAutoLAQ，系統(tǒng)自動獲取左房四維容積參數(shù)、應變參數(shù)及左房時間-容積變化曲線；記錄左房最小容積（left atrial minimum volume，LAVmin）、左房最大容積（left atrial maximum volume，LAVmax）、左房收縮前容積（left atrial pre-systolic volume，LAVpreA）、左房最大容積指數(shù)（left atrial maximum volume index，LAVImax）、左房整體射血分數(shù)（left atrial ejection fraction，LAEF）、左房存儲期縱向應變（left atrial strain during reservoir phase，LASr）、左房導管期縱向應變（left atrial strain during conduit phase，LAScd）、左房收縮期縱向應變（left atrial strain during contraction phase，LASct）、左房存儲期圓周應變（left atrial strain during reservoir phase-circumferential，LASr-c）、左房導管期圓周應變（left atrial strain during conduit phase -circumferential，LAScd-c）、左房收縮期圓周應變（left atrial strain during contraction phase-circumferential，LASct-c）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)處理與分析，計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，采用logistic回歸分析影響血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓的相關因素，并采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）檢驗左房容積參數(shù)及應變參數(shù)對血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓的預測價值。設P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者左房容積參數(shù)及應變參數(shù)水平比較根據(jù)患者是否發(fā)生血栓分為血栓組（n=12）及無血栓組（n=96）。兩組患者左房容積參數(shù)及應變參數(shù)水平比較見表1。

表1 兩組患者左房容積參數(shù)及應變參數(shù)水平比較

由表1 可見，血栓組LAVmin、LAVmax、LAVpreA 及LAVImax 較無血栓組增高，而LAEF、LASr、LAScd、LASct、LASr-c、LAScd-c 及LASct-c 明顯較無血栓組減低，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=3.68、3.88、3.38、3.82、-4.80、-3.88、-3.62、-3.77、-3.58、-2.24、-2.07，P均＜0.05）。

2.2 影響血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓的多因素分析 以是否發(fā)生血栓為因變量，以LAVmin、LAVmax、LAVpreA、LAVImax、LAEF、LASr、LAScd、LASct、LASr-c、LAScd-c 及LASct-c 水平作為協(xié)變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果見表2。

表2 影響血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓的多因素分析

由表2可見，LAVmax和LAVImax增高及LAEF、LASr 和LASr-c 減低均為影響血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓的相關因素。

2.3 左房容積參數(shù)及應變參數(shù)對預測血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓價值分析見表3

表3 左房容積參數(shù)及應變參數(shù)對預測血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓價值分析

由表3 可見，顯示LAVmax、LAVImax、LAEF、LASr 及LASr-c 聯(lián)合診斷的AUC 為0.97，靈敏度為100%，特異度為87.78%。

3 討論

非瓣膜性房顫為臨床常見的心律失常，患者易發(fā)生血栓等并發(fā)癥，從而造成心功能障礙，影響預后[7,8]。為改善患者預后，需盡早發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒈M早給予治療。臨床上采用的經(jīng)食道超聲心動圖檢測能詳細地評估左心耳解剖結(jié)構(gòu)和功能，但該方式為半侵入式，可能造成患者不耐受，導致影響治療進程，并且該方式需有經(jīng)驗的操作者操作，故在實際操作中具有一定局限性[9～11]。而四維左房定量分析技術為一種新型超聲技術，其基于常規(guī)超聲心動圖，通過自動描記等方式對患者心肌結(jié)構(gòu)及功能進行量化評估，可有效分析患者左房容積、排空率，亦可分析左房縱向應變及圓周應變，并且該方式不受左房結(jié)構(gòu)影響，無左房幾何假設和角度依賴性，較常規(guī)超聲檢測更加準確及敏感；另外，該方式具備非侵入性、易操作、可實施性強等優(yōu)點，不僅彌補經(jīng)食道超聲心動圖檢測造成患者不耐受缺點，亦可通過簡便操作優(yōu)化檢測流程，達到提高檢測效率目的[12～14]。

LAEF、LASr 及LASr-c 可反饋患者左房儲存功能，LAScd 及LAScd-c 可反饋患者左房導管功能，LASct 及LASct-c 可反饋患者左房泵血功能，LAVmin、LAVmax、LAVpreA 及LAVImax 水平可隨著患者病癥程度加重而升高。本研究結(jié)果顯示，血栓組與無血栓組相比，其LVEF、LAEF、LASr、LAScd、LASct、LASr-c、LAScd-c 及LASct-c 減低，LAVmin、LAVmax、LAVpreA 及LAVImax 增高。因此可知血栓組患者較無血栓組患者，其左房容積增加，但儲存及導管功能下降，分析原因可能為血栓組患者病程較長，患者心臟壓力及容量負荷較大，將對心臟功能造成持續(xù)性損害，進而將影響患者左房各項功能。另一方面，logistic分析結(jié)果得出，LAVmax 和LAVImax 增高及LAEF、LASr 和LASr-c 減低均為影響發(fā)生血栓的相關因素。分析原因可能因為當LAVmax 和LAVImax 增高，房顫時左房不再以正常方式收縮，導致血液在左房內(nèi)的滯留和淤積，這增加了血栓的形成風險，并且患者心臟容量負荷較大，亦將導致患者左房形變風險增加；LAEF 是左房向左心室流入的血液量與向大循環(huán)的總血液量之比，LAEF 減低意味著左房泵血功能減弱，血液滯留在左房內(nèi)的可能性增加，從而增加血栓形成的風險；LASr 和LASr-c 是反映左房收縮功能的指標，LASr 指左房收縮速度，LASr-c 指左房收縮末期速度，二者均較低時提示左房收縮功能下降，左房順應性及松弛性降低，從而影響左房儲存功能，導致左房內(nèi)殘留的血液增多，并增大患者發(fā)生血栓的風險。此外，經(jīng)ROC 曲線分析得知，LAVmax、LAVImax、LAEF、LASr 及LASr-c 均對預測血栓栓塞低風險組患者發(fā)生血栓具有較高靈敏度及特異度，并且各項指標聯(lián)合診斷效果更優(yōu)，因此該類指標可作為在臨床上用于輔助判斷血栓栓塞低風險患者預后情況。

綜上所述，四維左房定量分析技術可有效評估非瓣膜性房顫患者的左房功能，其定量參數(shù)可用于輔助預測血栓栓塞低風險患者發(fā)生血栓風險，應重點關注LAVmax 和LAVImax 增高及LAEF、LASr 和LASr-c 減低患者，并采取相應臨床措施，以達到改善患者預后的目的。本研究納入例數(shù)相對較少，故存有一定局限性，可能導致結(jié)果有所偏倚，下次研究將進一步深入研究。