甘沛敏，劉琳娜

1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2. 廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

慢性腎臟?。–KD）是指由各種原因引起的腎臟結構或功能異常，且異常時間超過3 個月，伴或不伴腎小球濾過率下降的一類疾病總稱，終末期腎臟?。‥SRD）的出現(xiàn)表明CKD 病程已惡化或進展至終末期，即CKD G5D 期，此期可出現(xiàn)腎功能衰竭。維持性血液透析（MHD）是ESRD 常用的腎臟替代治療方式。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是ESRD 的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平升高、甲狀旁腺增生、鈣磷調節(jié)紊亂、骨和礦物質代謝受損，后進展為慢性腎臟病礦物質和骨代謝異常（CKD-MBD）[1-3]。擬鈣劑、活性維生素D、磷酸鹽黏合劑等藥物可有效降低血鈣（Ca）、iPTH 水平，但對SHPT 的療效個體差異大，部分患者仍需通過甲狀旁腺切除術（PTX）進行治療[4-6]。PTX術后常有低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退癥、低血壓及骨饑餓綜合征等并發(fā)癥，可導致患者手足抽搐、喉痙攣、癲癇、惡性心律失常甚至猝死。本研究通過橫斷面調查，歸納CKD G5D 期MHD 伴PTX 患者中醫(yī)證型的分布特點，探討中醫(yī)證型與一般資料、實驗室指標之間的關系，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準根據(jù)2017年腎臟疾病患者生存質量（KDOQI）指南建議，CKD G5D 期血液透析患者維持血Ca 2.10～2.50 mmol/L、血磷（P）1.13～1.78 mmol/L、iPTH 130～600 pg/mL[7]。低鈣血癥：血Ca＜2.10 mmol/L。嚴重低鈣血癥：血Ca＜1.875 mmol/L。低磷血癥：血P＜1.13 mmol/L。若伴有嚴重SHPT（即iPTH 水平持續(xù)＞800 pg/mL），且對藥物或藥理學治療無效的患者，建議行PTX 術治療。

1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]及文獻[9-10]中歸納的證候要素，整理本研究中每個證候要素常見的臨床癥狀，根據(jù)各證候特點確定中醫(yī)證型。脾陽虛衰證：癥見倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，畏寒肢冷，惡心嘔吐，脘腹脹滿，水腫，舌淡或胖大、苔薄白或白膩，脈細。濕熱蘊結證：癥見口干，口苦，口中黏膩，脘腹痞悶，惡心嘔吐，汗出黏膩，小便黃，大便臭穢不堪，舌苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。肝腎陰虛證：癥見口干咽燥，五心煩熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，煩躁失眠，潮熱盜汗，大便干結，舌紅、少苔或花剝苔或無苔，偶可見裂紋，脈細澀或細數(shù)。腎陽虧虛證：癥見面色黧黑，腰膝冷痛，耳鳴耳聾，齒松發(fā)落，畏寒肢冷，心悸怔忡，腰以下水腫為甚，大便泄瀉、晨起為甚，舌淡胖、苔白，脈無力且沉或沉遲。經(jīng)2 名副主任醫(yī)師審核以確保中醫(yī)證型的準確性。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡≥18 歲；MHD 時間≥3 個月，每周2～4 次，每次3～4 h；有PTX 手術史者；隨訪至術后1年或患者死亡，隨訪期間未出現(xiàn)嚴重感染、重度營養(yǎng)不良、肝功能損害者。

1.4 排除標準臨床資料缺失者；接受2 次以上PTX 治療者；腎移植術后患者；手術前后有明顯感染，或合并急性心腦血管疾病者；患有惡性腫瘤者；嚴重營養(yǎng)不良者。

1.5 一般資料通過廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院電子病歷及工作站系統(tǒng)收集2012年1月—2022年5月進行MHD 并行PTX 治療的75 例CKD G5D 期患者的病歷資料。其中男41 例，女34 例；年齡（48.25±10.54）歲；透析齡72.90（54.10，109.10）個月；開始透析年齡（40.99±10.61）歲；iPTH 升高至行PTX 治療的間隔時間（32.09±15.51）個月；基礎疾?。焊哐獕翰?7 例，慢性腎小球腎炎66 例，糖尿病1 例，腎性貧血3 例，其他6 例；PTX 術式：甲狀旁腺切除+前臂自體移植術（tPTX+AT）69 例，甲狀旁腺全切除術（tPTX）2 例，甲狀旁腺次全切除術（sPTX）4 例；中醫(yī)證型：脾陽虛衰證34 例，濕熱蘊結證16 例，肝腎陰虛證12 例，腎陽虧虛證13 例；血Ca 有效數(shù)據(jù)73 個，血P 有效數(shù)據(jù)71 個，iPTH 有效數(shù)據(jù)58 個，其中，低鈣血癥44 例，嚴重低鈣血癥28 例，低磷血癥46 例，iPTH 水平控制在130～600 pg/mL 范圍9 例。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號2021ZSZY-YKTLL-014）。

2 研究方法

收集不同中醫(yī)證型患者的一般資料（包括性別、年齡、透析齡、基礎疾病、開始透析年齡、iPTH 升高至行PTX 治療的間隔時間）及實驗室指標[術前及術后1 個月血紅蛋白（Hb）、iPTH、血Ca、血P]。

3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 表建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素ANVOA 或Welch檢驗進行多組間小樣本均值比較，再采用Bonferroni法對平均值進行兩兩比較；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，先使用Kruskal-WallisH檢驗進行多組間小樣本中位數(shù)比較，再采用Bonferroni 法進行中位數(shù)兩兩比較。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用2×C 列表的χ2檢驗及Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 研究結果

4.1 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較見表1。不同中醫(yī)證型患者年齡及開始透析年齡整體比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，腎陽虧虛證患者年齡大于脾陽虛衰證及濕熱蘊結證患者，肝腎陰虛證患者年齡大于濕熱蘊結證患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肝腎陰虛證及腎陽虧虛證患者開始透析年齡均大于濕熱蘊結證患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同中醫(yī)證型患者性別及iPTH升高至行PTX 治療的間隔時間、透析齡整體比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較[例（%）或（±s）或M（P25，P75）]

表1 不同中醫(yī)證型患者一般資料比較[例（%）或（±s）或M（P25，P75）]

注：①與脾陽虛衰證比較，P＜0.05；②與濕熱蘊結證比較，P＜0.05

開始透析年齡（歲）38.50（31.55，46.78）34.00（26.75，40.30）44.50（40.67，52.43）②50.50（38.90，56.70）②14.505 0.002組 別脾陽虛衰證濕熱蘊結證肝腎陰虛證腎陽虧虛證χ2/F/Z 值P 值例數(shù)34 16 12 13性別（男性）21（61.76）6（37.50）6（50.00）8（61.54）2.947 0.404年齡（歲）46.57±9.80 41.45±7.79 53.35±7.97②55.92±10.67①②6.306 0.001 iPTH 升高至行PTX治療的間隔時間（月）36.26±14.97 29.53±13.48 35.91±16.72 33.05±13.10 1.234 0.304透析齡（月）73.45（61.55，112.23）57.30（44.25，74.43）102.65（57.50，116.43）97.00（58.00，115.30）3.477 0.327

4.2 不同中醫(yī)證型患者基礎疾病分布比較見表2。高血壓病、腎小球腎炎、腎性貧血及其他基礎疾病在不同中醫(yī)證型患者中占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型患者基礎疾病分布比較例（%）

4.3 術前不同中醫(yī)證型患者Hb、血P、血Ca、iPTH水平比較見表3。術前，不同中醫(yī)證型患者Hb、iPTH 水平整體比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，濕熱蘊結證患者Hb 水平低于脾陽虛衰證患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。濕熱蘊結證與腎陽虧虛證患者iPTH 水平均高于脾陽虛衰證和肝腎陰虛證，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同中醫(yī)證型患者血P 及血Ca 水平整體比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 術前不同中醫(yī)證型患者Hb、血P、血Ca、iPTH 水平比較[（±s）或M（P25，P75）]

表3 術前不同中醫(yī)證型患者Hb、血P、血Ca、iPTH 水平比較[（±s）或M（P25，P75）]

注：①與濕熱蘊結證比較，P＜0.05；②與脾陽虛衰證比較，P＜0.05；③與肝腎陰虛證比較，P＜0.05

iPTH（pg/mL）1 544.00（1 271.00，1 782.50）2 164.00（2 005.25，2 603.25）②③799.50（426.98，1 322.43）2 133.00（1 900.00，2 466.00）②③40.093 0.001組 別脾陽虛衰證濕熱蘊結證肝腎陰虛證腎陽虧虛證F/Z 值P 值例數(shù)34 16 12 13 Hb（g/L）119.85±22.73①101.44±24.90 114.20±24.21 108.00±24.20 3.484 0.020血P（mmol/L）2.38±0.52 2.39±0.52 2.44±0.67 2.48±0.35 0.067 0.977血Ca（mmol/L）2.45（2.33，2.63）2.48（2.30，2.62）2.53（2.22，2.66）2.48（2.30，2.55）1.191 0.767

4.4 術后1 個月不同中醫(yī)證型患者Hb、血P、血Ca、iPTH 水平比較見表4。術后1 個月，不同中醫(yī)證型患者Hb 水平整體比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，濕熱蘊結證患者Hb 水平低于脾陽虛衰證患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同中醫(yī)證型患者血P、血Ca、iPTH 水平整體比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 術后1 個月不同中醫(yī)證型患者Hb、血P、血Ca、iPTH 水平比較[（±s）或M（P25，P75）]

表4 術后1 個月不同中醫(yī)證型患者Hb、血P、血Ca、iPTH 水平比較[（±s）或M（P25，P75）]

注：①與脾陽虛衰證比較，P＜0.05

iPTH（pg/mL）18.37（6.05，51.77）38.30（13.30，138.70）44.70（12.75，304.35）38.45（8.48，67.17）3.819 0.287組 別脾陽虛衰證濕熱蘊結證肝腎陰虛證腎陽虧虛證F/Z 值P 值例數(shù)34 16 12 13 Hb（g/L）110.20±21.95 87.36±13.76①102.57±22.82 86.70±17.72 3.863 0.015血P（mmol/L）1.00（0.87，1.21）1.04（0.77，1.37）1.14（1.02，1.43）0.89（0.69，1.24）1.754 0.636血Ca（mmol/L）2.07±0.39 1.98±0.38 2.12±0.33 1.91±0.41 1.368 0.260

5 討論

SHPT 主要是由于CKD 患者的低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D3缺乏、維生素D 受體（VDR）及鈣敏受體（CaSR）表達下調，成纖維細胞因子-23（FGF-23）水平升高等導致甲狀旁腺增生及iPTH 分泌增加的一種疾病。隨SHPT 進展而出現(xiàn)的礦物質代謝紊亂會增加MHD 患者血管鈣化及心血管意外事件發(fā)生的概率[11-12]。PTX 是有效治療SHPT 的方法，但PTX 術后iPTH 快速降低，常合并出血、神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退癥、骨饑餓綜合征、血壓降低、血管鈣化、動靜脈內瘺堵塞、感染、急性左心衰竭等并發(fā)癥，影響MHD 伴PTX 患者的預后。中醫(yī)藥治療CKD、SHPT 有一定療效，但現(xiàn)有關于行MHD 伴PTX 術治療的患者的中醫(yī)證型相關研究尚不足。

本研究中，患者平均開始透析年齡為（40.99±10.61）歲，低于吳其順等[10]在2020年回顧性分析近五年首次血液透析患者流行病學特征研究中的平均開始透析年齡（62.4±15.3）歲。產(chǎn)生這種差異的原因可能如下：首先，考慮與本研究納入病例年份跨度較大（2012—2022年）相關；其次，本研究對象為CKD G5D 期MHD 伴PTX 患者，而非單純MHD 患者；再者，本研究納入患者數(shù)較少，研究結果具有局限性。近年來由于人們對體檢的重視，以及CKD管理的加強，促使病情早期被發(fā)現(xiàn)并及時進行干預，也使CKD 患者首次進入透析治療階段平均年齡升高。樊佩琦等[13]在關于血液透析患者流行病學的研究中提及，2010—2020年，ESRD 患者開始透析的主要年齡段由40～50 歲向50～60 歲轉變，CKD G5D期患者首次進入透析治療階段平均年齡有所升高。本研究中，從青壯年開始透析的患者最多，最小者20.70 歲，故臨床需警惕CKD 患者發(fā)病年輕化，在今后的CKD 防治工作中，需增加對青壯年人群的CKD篩查。本研究納入患者的基礎疾病以慢性腎小球腎炎為主，高血壓病次之，糖尿病甚少。對比2010年MHD 患者原發(fā)病情況，當時位于前3 位的原發(fā)病分別為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害[13]。研究結果間差異可能與糖尿病患者中SHPT 的發(fā)病率相關[7]。研究表明，與不伴有糖尿病的CKD G5D 期MHD 患者相比，伴有糖尿病者iPTH 水平更低，據(jù)此認為高血糖可抑制甲狀旁腺合成及分泌iPTH[14-16]。因此，本研究納入患者中，伴有糖尿病的患者占比甚少。故臨床上應重視對腎小球腎炎、高血壓病患者的早期治療及長期管理，控制原發(fā)病，避免疾病進展至CKD 階段，如若伴有慢性腎功能不全，則需增加腎功能監(jiān)測密度，加強原發(fā)病治療與管理，以延緩CKD 進展。

根據(jù)PTX 術后出現(xiàn)的心悸、抽搐等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學心悸、痙證、虛勞等范疇。李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽笧楹筇熘?，飲食不節(jié)耗傷脾胃氣機，則水谷精微生化乏源，水濕、痰飲運化失司，中陽不足，發(fā)為脾陽虛衰證。腎為先天之本，年老腎精虧損或久病纏綿，致腎氣益損，長期氣損及陽，發(fā)為腎陽虧虛證。脾失運化，水濕停滯而生痰濕，痰濕積聚，郁而化熱，體內痰濕與熱邪兼夾為病，發(fā)為濕熱蘊結證。陰陽相生，腎陽虧虛日久則陽損及陰，肝腎同源，發(fā)為肝腎陰虛證。MHD 伴PTX 術患者中醫(yī)證型以脾陽虛衰證為主，脾胃已傷且中陽不足，水谷精微運化失司，氣血生化乏源。氣血虛弱無以充盈脈管，故見術后血壓低，氣血虛無以濡養(yǎng)心神，故見心悸、胸悶、心慌等，氣血虛無以固護營衛(wèi)，則易感外邪，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，氣血虛無以暢達四肢、全身，故常發(fā)生手足抽搐、喉痙攣等并發(fā)癥。

本研究中，不同中醫(yī)證型CKD G5D 期MHD 伴PTX 的患者年齡、開始透析年齡存在差異。濕熱蘊結證患者平均年齡為（41.45±7.79）歲，透析齡短，開始透析年齡小。脾陽虛衰證、肝腎陰虛證及腎陽虧虛證患者以中年（45～65 歲）為主，其中濕熱蘊結證患者年齡較小，脾陽虛衰證患者年齡較大。肝腎陰虛證患者透析齡最長，腎陽虧虛證患者年齡最大、開始透析年齡最晚。對于老年患者而言，腎氣逐漸損耗，各臟腑功能逐漸減退，元陰、元陽耗傷，故多見腎陽虧虛證及肝腎陰虛證。有學者認為，從清除體內肌酐及多余水分的原理分析，可將血液透析技術視為中醫(yī)祛邪法中的一種，其逐水祛邪能力強，可輔助機體清除體內濁毒、痰濕等病理產(chǎn)物[17]。但透析齡長的患者因祛邪日久，難免耗氣傷陰，故多見肝腎陰虛證。

由本研究結果可知，不同中醫(yī)證型CKD G5D 期MHD 患者PTX 手術前后Hb、iPTH 水平存在差異。濕熱蘊結證組平均Hb 水平比脾陽虛衰證組更低。汪芝霞等[18]在MHD 伴SHPT 患者的中醫(yī)證候研究中提到，脾陽虛衰證的Hb 水平顯著低于其他證型，與本研究結果存在差異。原因一方面可能與本研究總體及各證型的樣本量小，導致統(tǒng)計誤差較大相關；另一方面可能與濕熱蘊結證患者平均年齡更小，對疾病的耐受程度更高，未能及時發(fā)現(xiàn)貧血并進行早期治療有關。中醫(yī)學認為，腎為先天之本，主骨生髓，精髓充足可化生血液；脾為后天之本，后天得養(yǎng)，谷氣得充，氣血生化有源。李秀典等[19]通過總結李維民教授的臨床經(jīng)驗，認為腎性貧血的病位主要責之于腎，究其根本是腎氣虧虛、腎精不足。本研究結果顯示，脾陽虛衰證患者雖有脾陽損傷，但病未及腎，而腎陽虧虛證患者病已損及腎臟，這可能是脾陽虛衰證組Hb 水平高于腎陽虧虛證組的原因之一。

本研究存在一定的不足之處。首先，本研究為單中心回顧性研究，存在納入患者數(shù)量較少的問題；其次，由于回顧性研究所納入的臨床資料有限，可能遺漏手術及用藥情況等影響因素；再者，本研究納入患者的時間跨度大，受時間、空間、社會經(jīng)濟等因素影響。使研究結果具有一定局限性，期待進一步多中心研究驗證結論。