劉楠,李玉杰,于敏,李穎

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外一科,河南 鄭州 450000)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyp,CRSwNP)患者常伴有嗅覺減退、鼻塞等癥狀,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)嗅覺喪失[1]。內(nèi)窺鏡手術(shù)治療是臨床治療該病的常用措施之一,可有效清除鼻息肉和炎癥組織,明顯改善患者臨床癥狀[2]。但仍有部分患者在手術(shù)治療后仍存在嗅覺障礙,導(dǎo)致患者對氣味的識別與感知能力下降,對患者的日常生活質(zhì)量、營養(yǎng)攝入等造成嚴(yán)重影響[3]。而林宏浩等[4]研究發(fā)現(xiàn),合并真菌感染對CRSwNP患者內(nèi)窺鏡手術(shù)的治療效果有明顯的影響。但真菌感染是否會影響CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙尚未明確。基于此,本研究通過觀察合并真菌感染對CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的影響,明確兩者關(guān)系,為改善CRSwNP患者嗅覺功能提供支持。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究選取2021年6月至2022年6月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的CRSwNP患者為研究對象,患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6],且經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診;(2)年齡≥18歲;(3)具有內(nèi)窺鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個(gè)月內(nèi)使用類固醇激素、抗菌藥物及免疫調(diào)節(jié)劑藥物;(2)妊娠及哺乳期婦女;(3)合并嗅神經(jīng)性病變或顱內(nèi)腫瘤壓迫嗅神經(jīng)等影響嗅覺功能;(4)合并鼻腔、鼻竇腫瘤;(5)合并免疫性疾病;(6)既往有鼻腔手術(shù)史。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入113例CRSwNP患者,其中男64例,女49例;年齡18～58歲,平均(44.15±5.89)歲;病程1～5 a,平均(3.29±1.72)a;體重指數(shù)(body mass index,BMI)21.3～26.2 kg·m-2,平均(23.70±2.17)kg·m-2;臨床分型分期[6]2型Ⅱ期42例,2型Ⅲ期71例。

1.2 方法

手術(shù)方法:所有患者術(shù)前3 d接受糖皮質(zhì)激素以及負(fù)壓洗鼻處理。全身麻醉下接受鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù),術(shù)中首先切除鼻息肉,于鉤突下做弧形切口,切除鉤突,篩泡打開后使用CT掃描儀顯示野口,開放上頜竇與蝶竇,擴(kuò)大上頜竇口去除病變組織及膿液,隨后使用止血紗布覆蓋術(shù)口,并使用醫(yī)院海綿填塞,術(shù)后接受抗生素治療。

真菌切片檢驗(yàn):取患者表面帶黏膜組織,并進(jìn)行石蠟包埋處理,每例蠟塊切片10張,每張2～3 μm,脫蠟至水,氧化水洗后,使用乙醇脫水,中性樹膠封固,采用Gomoris六胺銀染色,在顯微鏡下觀察切片真菌陽性情況,根據(jù)真菌形狀特點(diǎn),明確真菌種類。

嗅覺障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《嗅覺障礙診斷和治療專家共識(2017)》[7]評估患者術(shù)后1個(gè)月嗅覺障礙嚴(yán)重程度:采用Sniffin’Stickers嗅棒對氣味察覺閾(T)、氣味辨別能力(D)以及氣味識別能力(I)3個(gè)方面進(jìn)行測試。T試驗(yàn)由48支測試棒組成,每3支為1組,每組中有2支嗅棒為空白對照,另1支為不同氣味濃度嗅棒,共16組,得分0～16分;D試驗(yàn)由48支測試棒組成,每3支為1組,每組中有2支嗅棒含有相同嗅劑,另1支為不同嗅劑,得分0～16分;I試驗(yàn)由16支測試棒組成,受試者嗅完嗅棒后從4個(gè)答案中選擇1項(xiàng)正確答案,得分0～16分,3項(xiàng)測試TDI總分48分,得分越高表示嗅覺功能越好。TDI評分>30分為正常,≤30分為嗅覺障礙,其中16～30分為嗅覺下降,<16分為失嗅。

Lund-Mackay評分。采用鼻竇CT Lund-Mackay評分系統(tǒng)[8]對患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇以及竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行評分,鼻竇部位無異常記為0分,部分混濁記為1分,全部混濁記為2分;竇口鼻道復(fù)合體無阻礙記為0分,阻塞記為2分,每側(cè)0～12分,總分0～24分,得分越高,表示病情越嚴(yán)重。

基線資料收集。由研究者設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表,并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者基線資料,包含:性別、年齡、BMI、病程、吸煙情況、飲酒情況、臨床分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 真菌陽性檢出情況

經(jīng)術(shù)前表面黏膜組織切片檢查發(fā)現(xiàn),113例CRSwNP患者中有83例患者真菌檢驗(yàn)呈陰性,占比73.45%;30例患者真菌檢驗(yàn)呈陽性,占比26.55%,其中感染曲霉菌20例,白念珠菌6例,毛霉菌4例。

2.2 嗅覺功能評分及嗅覺障礙發(fā)生情況

真菌感染組內(nèi)窺鏡術(shù)后TDI評分低于真菌未感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組嗅覺障礙發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后嗅覺功能評分及嗅覺障礙發(fā)生情況比較

2.3 嗅覺正常組與嗅覺障礙組一般資料

兩組年齡、性別、BMI、病程、吸煙情況、飲酒情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),嗅覺正常組臨床分期、Lund-Mackay評分與嗅覺障礙組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 真菌感染與未感染患者基線資料比較

2.4 合并真菌感染與CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的關(guān)系分析

將真菌感染情況賦值(真菌感染=1,真菌未感染=0),經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,合并真菌感染與CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后TDI評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.417,P<0.001)。

2.5 CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的影響因素

將CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙嚴(yán)重程度作為因變量(嗅覺正常=0,嗅覺障礙=1),將表1、2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,納入符合的條件的自變量(真菌感染、臨床分期、Lund-Mackay評分),建立多元回歸模型分析,結(jié)果顯示,真菌感染、Lund-Mackay評分是CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表3 CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的影響因素分析

3 討論

CRSwNP患者有更為嚴(yán)重的鼻竇、鼻腔炎癥及黏膜病變,因此嗅區(qū)水腫和炎癥也就更加嚴(yán)重,同時(shí)鼻息肉體積增大導(dǎo)致鼻腔阻塞,進(jìn)而引起嗅覺功能障礙[9]。內(nèi)窺鏡手術(shù)雖然可以明顯改善機(jī)械性阻塞,但受到手術(shù)操作造成黏膜損傷等因素影響,導(dǎo)致嗅裂區(qū)局部炎癥存在甚至加重,進(jìn)而導(dǎo)致嗅覺功能恢復(fù)不佳[10]。且術(shù)前合并真菌感染對CRSwNP患者鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)效果有一定影響,但其對患者術(shù)后嗅覺障礙的影響暫無明確研究。對此,本研究通過進(jìn)一步觀察合并真菌感染對CRSwNP患者鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙影響,明確真菌感染對CRSwNP患者嗅覺功能的危害,旨在為臨床改善患者術(shù)后效果提供依據(jù)。

近些年,隨著抗菌藥物、激素類藥物及免疫調(diào)節(jié)制劑的大量使用,導(dǎo)致鼻腔內(nèi)的正常菌群失調(diào),造成真菌感染發(fā)生率逐漸升高,臨床對CRSwNP患者真菌檢出率也逐漸升高[11-12]。包立豪等[13]研究顯示,慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者真菌陽性率為23.60%,感染率高。本研究中對CRSwNP患者行表面黏膜組織切片檢查發(fā)現(xiàn),113例CRSwNP患者中有30例患者真菌檢驗(yàn)呈陽性,占比26.55%,其中感染曲霉菌20例,白念珠菌6例,毛霉菌4例,與上述研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示,真菌感染組術(shù)后TDI評分明顯低于真菌未感染組,嗅覺障礙發(fā)生率明顯高于真菌未感染組,并經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析結(jié)果顯示,真菌感染與CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后TDI評分呈負(fù)相關(guān),經(jīng)logistic回歸分析,結(jié)果顯示,真菌感染是CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的危險(xiǎn)因素。分析原因在于,真菌是寄存于生物體表面的常見病原菌,但因缺乏角化酶作用,因此很難對健康完整的黏膜和皮膚組織造成侵蝕[14]。但手術(shù)治療過程中,會對黏膜組織造成一定破壞,而真菌在機(jī)體免疫低下或者存在燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等消耗性疾病時(shí)大量繁殖,導(dǎo)致菌群異常,發(fā)展成優(yōu)勢病原菌,進(jìn)而導(dǎo)致鼻竇內(nèi)產(chǎn)生真菌性肉芽腫,對竇壁造成壓迫和侵蝕。同時(shí)機(jī)體對真菌的免疫造成鼻竇黏膜產(chǎn)生大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,而嗜酸性粒細(xì)胞顆粒蛋白具有神經(jīng)毒性,進(jìn)而對嗅覺神經(jīng)元造成進(jìn)一步損害[15]。此外,真菌感染釋放出溶血性毒素,導(dǎo)致鼻腔、鼻竇等部位出現(xiàn)血管炎癥,影響?zhàn)つそM織修復(fù),并加快變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致水腫發(fā)生,造成局部組織內(nèi)分泌物增加,造成鼻腔阻塞,進(jìn)而影響嗅覺功能,最終導(dǎo)致嗅覺障礙的發(fā)生[16]。

此外,本研究中,嗅覺障礙組術(shù)后Lund-Mackay評分明顯高于嗅覺正常組,臨床分期Ⅲ期占比明顯高于嗅覺正常組,經(jīng)logistic回歸分析,結(jié)果顯示,Lund-Mackay評分是CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的危險(xiǎn)因素。表明合并真菌感染的CRSwNP患者嗅覺障礙嚴(yán)重程度更重,影響CRSwNP患者術(shù)后效果,分析原因在于,手術(shù)雖然可以排除阻塞因素,但合并真菌感染的患者鼻腔內(nèi)真菌增殖和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致鼻竇、鼻腔的炎癥反應(yīng)加重,刺激細(xì)胞凋亡,進(jìn)而影響嗅覺功能恢復(fù)[17]。因此,建議臨床對于合并真菌感染的CRSwNP患者術(shù)前給予抗真菌藥物治療,進(jìn)而改善患者術(shù)后療效。

4 結(jié)論

Lund-Mackay評分、真菌感染是CRSwNP患者內(nèi)窺鏡術(shù)后嗅覺障礙的危險(xiǎn)因素,臨床可針對合并真菌感染CRSwNP患者術(shù)前給予抗真菌藥物及局部沖洗,利于改善患者術(shù)后嗅覺障礙情況。