史俊仕,張衛(wèi)青,韓杰,賈耀勤

(1.河南省第二人民醫(yī)院 心電圖室,河南 鄭州 450000; 2.鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 鄭州 450000;3.鄭州市第二人民醫(yī)院 心電圖室,河南 鄭州 450000)

心血管病是值得引起注意的公共衛(wèi)生問題[1]。非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)癥狀復(fù)雜,病情兇險[2-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)能快速解除血管狹窄,恢復(fù)血流灌注,但受各種客觀因素影響,僅部分患者能在規(guī)定時間內(nèi)恢復(fù)灌注[4]。相關(guān)研究表明,冠狀動脈閉塞>3 h有60%心肌壞死,≥6 h有70%～80%心肌壞死,院前延誤時間≥12 h意味著失去最佳治療時間窗[5]。另有研究指出,NSTEMI患者入院至球囊擴張時間與病死風(fēng)險呈正相關(guān),轉(zhuǎn)歸亦會隨著心肌壞死及治療延遲而惡化[6]。本研究對145例老年NSTEMI患者就醫(yī)情況進行分析,旨在描述NSTEMI患者心電圖復(fù)極特征并探討其延誤就診影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月至2022年12月河南省第二人民醫(yī)院收治的145例老年NSTEMI患者。納入標準:符合NSTEMI診斷標準[7],胸悶或胸痛持續(xù)≥20 min,心電圖≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05 mV,肌鈣蛋白升高;年齡≥60歲;首次接受PCI治療;能說出發(fā)病具體時間及主要癥狀。排除標準:自身免疫性疾病;伴惡性腫瘤、血液變及膠原病等;活動性大出血;起病>12 h,無持續(xù)性胸痛;明確藥品過敏史;不具備正常溝通交流能力;臨床信息不完整或失訪。另隨機抽取同期100例冠狀動脈供血不足患者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 主要救治流程

首次醫(yī)學(xué)接觸時間10 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查;根據(jù)病例選取標準,若擬診為NSTEMI,由值班醫(yī)生通過值班手機或微信群聊等方式與胸痛中心二值醫(yī)生聯(lián)絡(luò),簡單闡述患者病情癥狀、體征;待介入手術(shù)室激活后,直接送至介入手術(shù)室行PCI治療。

1.3 研究方法

從河南省第二人民醫(yī)院胸痛中心數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出患者臨床資料,包括性別、既往病史、年齡、癥狀持續(xù)時間、Killip分期、體重指數(shù)、受教育程度、就診方式、發(fā)病時間、癥狀間斷及心電圖確診時間、心肌鈣蛋白采血-報告時間、術(shù)前準備時間、談話時間、導(dǎo)管室人員到位時間、等待手術(shù)臺時間數(shù)據(jù)資料。

1.4 質(zhì)量控制

(1)數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院胸痛中心數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)鎖定后,由數(shù)據(jù)管理員將其導(dǎo)出,交統(tǒng)計人員進行統(tǒng)計分析。(2)選取2名培訓(xùn)合格研究人員核實、復(fù)核每份資料,減少資料收集過程、數(shù)據(jù)審核過程及數(shù)據(jù)錄入過程偏倚。(3)嚴格按照病例選取標準收集資料,以確保資料具有可比性、同質(zhì)性及真實性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心電圖復(fù)極特征

兩組均以ST、T改變?yōu)橹?差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組ST下降幅度>0.2 mV占比高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心電圖復(fù)極特征比較[n(%)]

2.2 不同延誤時間、門球時間患者單因素分析

延誤時間>6 h和≤6 h患者的受教育程度、就診方式、癥狀間斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);門球時間>90 min患者談話時間長于門球時間≤90 min患者(P<0.05)。見表2、3。

表2 不同延誤時間患者單因素分析

表3 不同門球時間患者單因素分析

2.3 延誤就診的logistic回歸方程分析

以發(fā)生延誤就診情況為因變量,以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)有意義指標作為自變量,采用多因素logistic回歸分析顯示,受教育程度、就診方式、癥狀間斷是院前治療延誤的相關(guān)影響因素(P<0.05),談話時間是院內(nèi)治療延誤的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 自變量賦值

表5 延誤就診的logistic回歸方程分析

3 討論

NSTEMI缺乏典型癥狀、體征,疼痛形式表現(xiàn)多樣且無規(guī)律[8]。本研究中,兩組心電圖均以ST、T改變?yōu)橹?但差異不明顯,說明NSTEMI患者心電圖改變特異性不高。觀察組ST段下降幅度≥0.2 mV比率高于對照組,但僅有37例,不能反映NSTEMI總體狀況。相關(guān)研究表明,冠狀動脈罪犯血管開通時間每延長30 min,病死風(fēng)險增加7.5%,故早期再灌注治療對改善NSTEMI預(yù)后具有積極意義[9]。因此,探索NSTEMI延誤就診影響因素,有助于制定早期干預(yù)措施,縮短再灌注治療時間,提高治療效果。

PCI醫(yī)院數(shù)量有限且分布不均,部分NSTEMI患者需通過轉(zhuǎn)診才能接受急診介入治療[10-11],院前延誤時間明顯延長[12]。就診方式是影響早期再灌注治療關(guān)鍵因素,急救醫(yī)療服務(wù)可在完成院前除顫的同時,與院內(nèi)急診科醫(yī)護人員溝通、傳輸心電圖等相關(guān)信息,形成院前和院內(nèi)緊密銜接通道,利于院內(nèi)醫(yī)護人員做好搶救準備,對縮短院前治療延誤時間及門球時間有著積極意義[13-14]。美國急性心肌梗死患者EMS呼叫比率約為53%,高于國內(nèi),提示我國NSTEMI患者及家屬均應(yīng)加強急救醫(yī)療服務(wù)意識,盡早呼叫[15]。建立遠程會議線上平臺,為基層醫(yī)院提供專業(yè)指導(dǎo),提升心電圖早期判讀能力,降低就診延遲率,或積極進行溶栓治療。受教育程度低者對疾病認識不足,不能正確識別NSTEMI臨床癥狀,未能及時求醫(yī)。本研究數(shù)據(jù)顯示,癥狀間斷NSTEMI患者延誤就診風(fēng)險高,這與患者對NSTEMI相關(guān)癥狀識別和判斷有關(guān)。NSTEMI癥狀間歇性發(fā)作易被患者忽視,延誤最佳再灌注治療時機[16]。有研究指出,僅43.2%的患者能在入院90 min接受PCI術(shù)[17]。本研究發(fā)現(xiàn),談話時間是制約及時再灌注治療重要因素。分析原因,可能是家屬對NSTEMI嚴重程度認識不夠,加之經(jīng)濟條件制約及手術(shù)費用過高,家屬未能在短時間內(nèi)拿定主意,門球時間延長,失去最佳治療時間。

4 結(jié)論

老年NSTEMI患者心電圖缺乏特異性表現(xiàn),延誤就診主要與受教育程度、就診方式、癥狀間斷、談話時間等因素有關(guān),提示臨床工作中,合理分配醫(yī)療資源,盡早為患者完成再灌注治療,改善預(yù)后。