曾萍,黃曉培,周彥生,蔡愛琴,張喜龍,馬海英

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 感控管理部,河南 新鄉(xiāng) 453100)

肺炎克雷伯菌是臨床較為常見的條件致病菌,也是引起醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要病原菌,可對高頻應用的抗菌藥物(氨基糖苷類、頭孢菌素類等)產(chǎn)生多重耐藥,常感染呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等[1-2],臨床抗感染治療困難。神經(jīng)外科多收治顱腦外傷出血、腦血管病等患者,病情常較危重且進展較為迅速,加之開放性手術風險巨大,侵襲性操作(如氣管插管、動靜脈導管植入、留置尿管等)較多,住院治療時間較長,故神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率也高于其他科室,隨著病情的進展、抗菌藥物的長時間應用,多重耐藥菌感染的概率也明顯增加[3-4]。因此,研究神經(jīng)外科住院手術患者肺炎克雷伯菌多重耐藥的危險因素,對降低肺炎克雷伯菌多重耐藥的感染率具有深遠的意義。本研究選取于神經(jīng)外科住院接受手術后發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的303例患者為研究對象,收集患者的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)及臨床資料,通過相關性分析、多因素回歸分析,篩選神經(jīng)外科住院的手術患者肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的影響因素,為肺炎克雷伯菌多重耐藥的感染控制工作提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2022年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術后發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的303例住院患者作為研究對象。從杏林醫(yī)院感染管理系統(tǒng)中回顧性收集病例的細菌耐藥性監(jiān)測結果及相關臨床資料(入院年齡、性別、藥敏試驗、住院天數(shù)、是否入住ICU、手術時長、是否合并其他耐藥菌感染、是否氣管插管、有無動靜脈導管置入、留置尿管時長及三、四代頭孢抗菌藥物的使用、碳青霉烯類抗菌藥物的使用、抗菌藥物療程等)。根據(jù)感染類型分為定植79例,社區(qū)感染182例,醫(yī)院感染42例。按藥敏試驗,分為非多重耐藥組(82例)與多重耐藥組(221例,耐3種及以上抗菌藥物)。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

(1)納入標準:住院期間接受手術治療;各類標本(血液、尿液、下呼吸道痰液等)中分離出肺炎克雷伯菌,且病例組感染符合多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)診斷標準(病原菌對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥)[5];患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:臨床資料不全。

1.3 標本采集及檢驗方法

根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[6]的要求,將患者留取的不同來源的標本送至醫(yī)院微生物室進行培養(yǎng)分離,其中痰標本273例、腦脊液9例、血液18例、尿液3例。細菌培養(yǎng)的有關鑒定工作與操作依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]。藥敏試驗工作與判讀依照抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者的臨床特征

多重耐藥組和非多重耐藥組的性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而住院天數(shù)≥14 d、碳青霉烯類抗生素的應用、三、四代頭孢類抗菌藥物的應用等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 神經(jīng)外科住院手術患者肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的臨床特征

2.2 患者肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的logistic多因素回歸分析

logistic多因素回歸分析結果顯示,使用三、四代頭孢抗菌藥物、碳青霉烯類藥物為發(fā)生肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 神經(jīng)外科住院手術患者感染肺炎克雷伯菌多重耐藥的logistic多因素回歸分析

3 討論

肺炎克雷伯菌屬條件致病菌,長期使用抗菌藥、氣管插管及靜脈導管留置可引起機體免疫力降低,增加感染風險。神經(jīng)外科住院患者多為創(chuàng)傷、急診入院,機體處于應激狀態(tài),侵入性操作較多,住院及臥床時間長,感染風險增加。本研究通過多因素回歸分析篩選神經(jīng)外科住院手術患者肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的影響因素。結果表明,住院天數(shù)≥14 d、碳青霉烯類藥物及三、四代頭孢抗菌藥的使用與肺炎克雷伯菌感染多重耐藥相關。多因素結果顯示,碳青霉烯類藥及三、四代頭孢抗菌藥物的使用為獨立危險因素。

碳青霉烯類抗菌藥對大部分革蘭陽性菌有很強的抗菌活性,臨床應用廣泛,若出現(xiàn)耐藥,臨床治療困難[9]。研究表明,碳青霉烯類抗菌藥為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的影響因素[10]。本研究提示碳青霉烯類藥的使用是肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的危險因素。碳青霉烯類藥在抗感染初期大劑量應用可導致耐藥,且對其他耐藥的可能性加大。研究表明,肺炎克雷伯菌主要通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜形成、外膜孔蛋白缺失等機制產(chǎn)生耐藥,而抗菌藥主動外排及耐藥基因水平播散可加劇耐藥作用[11-12]。合理使用碳青霉烯類抗菌藥在預防多重耐藥中起重要作用。因此,醫(yī)療機構需嚴格管理抗菌藥物,遵循使用指征。

本研究顯示,使用三、四代頭孢抗菌藥為肺炎克雷伯菌感染多重耐藥的危險因素。研究表明,肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、頭孢曲松等的耐藥率較高[13]。肺炎克雷伯菌體內(nèi)有較大的變異潛能,長期使用抗菌藥時,肺炎克雷伯菌長期處于抗菌藥物包圍的環(huán)境中,耐藥性增加[14-15]。隨著抗菌藥的不合理應用,細菌耐藥率呈上升趨勢,且耐藥譜變化較大[16-17]。因此,應實行抗菌藥分級管理,規(guī)范臨床用藥。

神經(jīng)外科手術患者接受氣管插管、動靜脈導管置入及留置尿管等侵襲性治療較多,若操作過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作,環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療器械消毒滅菌等措施執(zhí)行不到位,極易增加感染風險[18-20]。本研究顯示,住院天數(shù)、入住重癥監(jiān)護室、呼吸機使用時長、中心靜脈導管留置天數(shù)、尿管插管天數(shù)并非多重耐藥的影響因素。主要原因可能為:(1)該院神經(jīng)外科病房各項感染防控措施執(zhí)行率較高,醫(yī)護人員執(zhí)行呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染等防控措施較強;(2)本研究的樣本量較小。

4 結論

使用碳青霉烯類、三、四代頭孢類藥物是神經(jīng)外科住院手術患者發(fā)生感染肺炎克雷伯菌多重耐藥的危險因素,應依據(jù)藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物,減少肺炎克雷伯菌感染患者多重耐藥的發(fā)生。