王旻靜,李雪陽,張笑倩,徐雪華,王媛

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 護理學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2.河南科技大學(xué) 護理學(xué)院,河南 洛陽 471000;3.中日友好醫(yī)院 普外科一病區(qū),北京 100029)

隨著生活方式的改變,癌癥人群逐漸趨向年輕化,帶病生存期的生活質(zhì)量要求越來越高。對于不可切除的癌癥或者轉(zhuǎn)移癌患者,常規(guī)的放化療可在一定程度上延長患者的生存時間,但是會給患病部位以外的周圍正常組織造成的損傷程度不易控制,引發(fā)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、脫發(fā)等導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體形象紊亂和心理問題,嚴重影響患者的治療進程[1]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)水平的提高,近距離照射治療應(yīng)運而生,因其創(chuàng)傷小,治療周期短,并發(fā)癥少,目前已在臨床廣泛應(yīng)用。碘125粒子植入術(shù)作為腫瘤近距離照射治療的一種方法,醫(yī)生可根據(jù)患者的疾病特征制定治療前計劃,核算放射總劑量,有計劃地植入粒子,通過持續(xù)性釋放射線使腫瘤細胞DNA鏈斷裂,達到殺傷腫瘤細胞的目的[2]。但碘125粒子在體內(nèi)持續(xù)釋放X射線及γ射線,會對周圍環(huán)境和人群造成輻射,影響骨骼系統(tǒng)的發(fā)育,增加血液系統(tǒng)疾病和其他惡性腫瘤的發(fā)生率[3]。有證據(jù)表明,采用距離防護、屏蔽防護和時間防護可降低輻射損害[4],但臨床科室缺乏輻射防護措施,護士對放射性粒子的輻射認知度低,防護行為欠缺[5]。本研究通過系統(tǒng)文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級,總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于碘125粒子植入術(shù)后臨床科室護理人員、患者及其陪護人員輻射防護的證據(jù),提供可供參考的防護措施以減少輻射對機體的損傷。

1 資料與方法

1.1 問題確立

按照JBI循證中心的PIPOST模式構(gòu)建循證問題[6]。P(population)目標人群:碘125粒子植入術(shù)的癌癥患者。I(intervention)干預(yù)措施:輻射防護。P(professional)實施者:醫(yī)護人員、患者、陪護人員。O(outcome)結(jié)局指標:醫(yī)護人員或陪護的年輻射劑量。S(setting)場所:臨床科室。T(type of evidence)類型:指南、專家共識、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索資源及策略

1.2.1檢索的指南網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫

按照“6S”證據(jù)模型,根據(jù)自上而下的原則進行檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括世界衛(wèi)生組織、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭校際間指南、美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、 新西蘭指南研究組、美國指南網(wǎng)、國際指南網(wǎng)、醫(yī)脈通網(wǎng)、;UpToDate、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、CINAHL、PubMed、 EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年7月5日。

1.2.2檢索策略

英文數(shù)據(jù)庫以PubMend為例,檢索式:“Title/Abstract”為(“neoplas*”O(jiān)R “cancer*” OR “carcinoma*” OR “adenocarcinom*” OR “tumour*” OR “tumor*” OR “malignan*” OR “metasta*” OR “angiosarcoma*” OR “sarcoma*” OR “teratoma*” OR “l(fā)ymphoma*” OR “blastoma*” OR “microcytic*” OR “carcino*” OR “l(fā)eiomyosarcoma*” OR “l(fā)ump*”)AND (“Iodine seed” OR “Iodine” OR “I” OR “radiotherapy” OR “brachytherapy”)AND (“radiation protection” OR “radioprotection” OR “radiological protection”) AND(“guideline” OR“ practice guideline” OR “clinical guideline” OR “systematic reviews” OR “expert consensus” OR “evidence summaries” OR “best practices”)為檢索式;中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例,檢索式為(癌癥OR腫瘤)AND(碘粒子OR I)AND(輻射防護OR放射防護)AND(指南OR專家共識OR臨床決策OR最佳實踐OR證據(jù)總結(jié)OR系統(tǒng)評價)。

1.2.3文獻獲取標準

(1)納入標準:研究對象年齡≥18歲;涉及碘粒子植入術(shù)后輻射防護措施的研究;研究類型為指南、專家共識、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。(2)排除標準:會議通知、經(jīng)驗總結(jié)類文章、已經(jīng)更新的舊版指南;無法獲取全文,文獻質(zhì)量偏低;文獻語言非漢語或非英語;中文翻譯成英文并發(fā)表于外文期刊的證據(jù)。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準及評價過程

1.3.1文獻質(zhì)量評價標準

UpToDate數(shù)據(jù)庫收錄的臨床決策屬于證據(jù)金字塔的最頂層,制作過程嚴謹,證據(jù)質(zhì)量高,相關(guān)證據(jù)直接采用。

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準(2016)[7]對納入的專家共識進行質(zhì)量評價,該標準包括觀點來源、觀點來源于有影響力的專家等6個條目,條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。

1.3.2文獻質(zhì)量評價過程

成立文獻質(zhì)量評價小組,包括3名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究生,其中2名研究生獨立對文獻進行評價,當意見存在分歧時,請第3名研究生加入共同討論決定納入或者剔除。

1.4 證據(jù)提取、分級及推薦級別

對納入的文獻進行逐篇閱讀、根據(jù)主題逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來源。證據(jù)匯總原則:(1)當多部共識同時推薦某一內(nèi)容時,若推薦內(nèi)容一致,使用簡潔明了的表述對該推薦意見進行概述;(2)當推薦內(nèi)容互補時,根據(jù)邏輯關(guān)系合并成一條完整的推薦;(3)當不同來源的證據(jù)存在沖突時,遵循新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則進行取舍[3];(4)獨立條目,保留原始表達;(5)刪除與癌癥患者碘125粒子植入治療無關(guān)或與我國實際情況不相符條目。

根據(jù)JBI證據(jù)的FAME屬性,對匯總后的證據(jù)從可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個方面進行評價,確定推薦級別 [強推薦(A級)和弱推薦(B級)]。采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版),根據(jù)證據(jù)形成的原始文獻類型將證據(jù)分為level 1～5 等級,1級為隨機對照臨床實驗,2級為類實驗性研究,3級為觀察性-分析性研究,4級為觀察性-描述性研究,5級為專家意見。1級為最高級別,5級為最低級別。對有證據(jù)分級系統(tǒng)的文獻,采用原有的分級系統(tǒng)。邀請12名從事碘125粒子植入術(shù)后護理工作的護理人員(其中8名主管護師,3名護師;4名獲得碩士學(xué)位,6名獲得學(xué)士學(xué)位),其中3名參加過循證護理培訓(xùn)。將同意率(同意率等于同意納入某條證據(jù)進入臨床的專家人數(shù)占評價該證據(jù)的專家人數(shù)的百分比)≥80%的證據(jù)納入。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

共檢索到527篇文獻,導(dǎo)入EndNote去重后得到503篇文獻。通過閱讀題目和摘要排除447篇,剩余56篇,通過閱讀全文進行篩選,最終納入7篇文獻。包括5篇專家共識[8-12]、2篇臨床決策[13-14]。文獻篩選流程見圖1,納入文獻一般情況見表1。

表1 納入文獻一般情況

圖1 文獻檢索篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準(2016)對納入的5篇專家共識進行質(zhì)量評價,文獻[8]在條目5“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻?”和條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”評為“否”,文獻[10-12]在條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”評為“否”,其余條目評價結(jié)果均為“是”,文獻整體質(zhì)量較高,故納入。質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表2 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

經(jīng)過證據(jù)提取、匯總及整合,最終納入22條證據(jù),包括病房設(shè)置、護理人員自身防護、住院期間陪護人員自身防護、患者及陪護人員出院后居家防護和患者外出旅游防護5個方面,詳見表3。

表3 癌癥患者碘125粒子植入術(shù)后輻射防護的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

本研究遵循循證護理學(xué)的方法和原則,系統(tǒng)、全面檢索文獻,并選用文獻質(zhì)量評估工具進行文獻質(zhì)量評價,通過2名研究者嚴格的篩選和質(zhì)量評價,最終納入7篇文獻,包括5篇專家共識、2篇臨床決策,均由權(quán)威機構(gòu)發(fā)布,質(zhì)量較高。根據(jù)JBI證據(jù)的FAME屬性結(jié)構(gòu),結(jié)合我國臨床實際最終確定證據(jù)的推薦級別,使證據(jù)更具可靠性和參考性。

3.1 碘125粒子植入術(shù)后臨床科室的病房設(shè)置

隨著人們生活理念的改變,提高腫瘤患者生活質(zhì)量的微創(chuàng)治療方法近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用。碘125粒子植入術(shù)在治療腫瘤的同時,會對周圍人群及環(huán)境造成輻射傷害,但其輻射能量隨著距離的增加而減弱[15]。本研究1～4條證據(jù)總結(jié)指出,對于開展碘125粒子植入術(shù)的臨床科室需要具備專用病房,病房外粘貼輻射標識,用于提醒周圍人群遠離粒子植入病房;有條件的科室,病房內(nèi)需配備專用衛(wèi)生間、輻射檢測儀和收集脫落粒子的長柄鑷子和鉛制儲源瓶,用于監(jiān)測病房內(nèi)的輻射強度和處理脫落粒子[7-8,11,13]。胡逢源等[16]對西安市醫(yī)療機構(gòu)放射科醫(yī)護人員的調(diào)查結(jié)果顯示,43.5%的人所在科室沒有輻射防護管理制度或者制度不健全,這與醫(yī)療機構(gòu)缺乏輻射危害的意識有關(guān)。因此,醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作者應(yīng)加強輻射防護相關(guān)知識的培訓(xùn),提高防護意識,落實防護制度,建立健全臨床科室粒子植入病房基礎(chǔ)設(shè)置的配備,落實輻射防護管理制度,保障人員的安全。

3.2 臨床科室護理人員的自身防護

碘125粒子植入術(shù)后的輻射防護主要遵循時間防護、距離防護和屏蔽防護三大原則[17]。本研究5～10條證據(jù)總結(jié)指出,護理人員在查房、進行護理操作時,應(yīng)根據(jù)危險類型,穿戴相應(yīng)的防護用品或者與粒子植入部位保持1 m以上距離,盡可能增加與患者的距離[8,11-13]。同時經(jīng)過輻射安全防護培訓(xùn)的護理人員應(yīng)佩戴個人計量卡,以便監(jiān)測受照劑量,從而提醒護理管理者合理排班。目前,研究主要探討在屏蔽防護或距離防護情況下,距離植入部位不同距離處的輻射劑量,依據(jù)此劑量換算成理想狀態(tài)下醫(yī)護人員的年輻射劑量[18]。這種基于理論的估算不能真正反映個體的年輻射劑量,今后臨床工作中需要規(guī)范輻射劑量的監(jiān)測方法,準確記錄護理人員的受照劑量,做到輻射防護的個性化,減少輻射損傷。

3.3 住院期間陪護人員自身防護

陪護人員作為照顧癌癥患者和參與患者治療決策的制定者,他們希望得到專業(yè)的保健信息,以便更好地為患者提供日常照護[19]。因此,對于陪護人員的輻射防護主要遵循屏蔽防護和距離防護原則。本研究11～13條證據(jù)總結(jié)指出,為了減少粒子植入對陪護人員的輻射,患者術(shù)后需要在植入部位穿戴0.25 mm鉛當量的防護用品,并且陪護人員需要與患者保持1.5～2.0 cm或佩戴相應(yīng)的防護用品;外出檢查時,為了減少對周圍環(huán)境的輻射,需穿戴相應(yīng)的防護用品方可離開病房[8,10-12]。

3.4 患者及陪護人員出院后居家防護和患者外出旅游防護

碘125粒子屬于不會對人體造成永久性損傷的第4、5類放射源,其半衰期為59.6 d,粒子植入后60 d能量減少到初始值的50%,6個月后減少到初始值的10%,1 a后可以忽略不計。但持續(xù)長時間的低劑量射線仍會對正常組織產(chǎn)生影響,增加血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等的發(fā)生率[20]。因此,保持安全距離、減少與患者的接觸時間和采用適當?shù)姆雷o用品對于為治療間歇期提供日常生活照護的陪護人員至關(guān)重要。本研究14～21 條證據(jù)指出,患者出院后2個月內(nèi)仍需要穿戴合適的0.25 mm鉛當量的防護用品,且避免與孕婦和兒童接觸,以免對這類特殊人群造成傷害[10-12,14]。植入后1 a內(nèi),碘125粒子雖然隨著時間的延長其輻射作用隨之減弱,但對于有兒童和孕婦的家庭,患者應(yīng)盡量避免同住。出院時應(yīng)告知患者除了必要的復(fù)查,6個月內(nèi)盡量避免外出并做好粒子脫落應(yīng)急處理措施的健康教育,避免放射性粒子對周圍環(huán)境和人群造成輻射。因放射性粒子可促發(fā)機場、火車站等地點的輻射探測儀,所以患者在術(shù)后3～4個月外出時,需要攜帶粒子植入信息卡,以便工作人員查驗。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前關(guān)于癌癥患者放射性碘125粒子植入術(shù)后輻射防護的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護人員在工作過程中采取措施減少輻射防護提供循證依據(jù)。本研究僅納入中文和英文文獻,存在人群和種族限制。在臨床應(yīng)用證據(jù)轉(zhuǎn)化時,需結(jié)合科室具體情況和患者的意愿進行轉(zhuǎn)化。