尋艷香

（湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410000）

中華醫(yī)學會于2020 年推出了適合中國國情的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）， 其能有效地對甲狀腺結(jié)節(jié)進行惡性風險分層[1-3]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）被既往臨床證實為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標準，在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定中意義重大[4]。以TBSRTC 分類為標準，能夠?qū)⒓谞钕俳Y(jié)節(jié)的病理診斷結(jié)果分為6 個等級，其中Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)對應意義不明的細胞非典型病變、濾泡性病變。針對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床的處理建議和意見并未統(tǒng)一，認為分子檢測、診斷性切除、重復細針穿刺活檢（FNA）均可應用，但其中的經(jīng)濟負擔是困擾患者的主要問題。為此，本次研究以回顧性分析展開，納入Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分析其臨床數(shù)據(jù)、影像學圖像等各項資料，探討C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2020 年11 月至2023 年1 月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實為Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的68 例患者，所有結(jié)節(jié)均有術(shù)后病理結(jié)果。其中男11 例，女57 例；年齡12 ～67 歲，平均年齡（41.7±12.3）歲，結(jié)節(jié)直徑3.3 ～35.0 mm，平均直徑（9.9±7.2）mm。納入標準：（1）結(jié)節(jié)影像學資料完整，均為常規(guī)甲狀腺超聲檢查；（2）所有結(jié)節(jié)均初次行US-FNAC，且結(jié)果均為Bethesda Ⅲ類；（3）病理學資料完整，均經(jīng)手術(shù)治療。排除標準：（1）圖像數(shù)據(jù)丟失或不清晰；（2）非首次行US-FNAC。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 超聲診斷儀（型號：Mindray M9）及5 ～14 MHz 的高頻線陣探頭；日本八光吸引活檢針CL型22G×70 mm。嚴格按照儀器和設(shè)備的使用說明書進行操作。

1.2.2 C-TIRADS 分類 回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征，其中惡性特征為垂直位、實性、極低回聲、點狀強回聲（可疑微鈣化）、邊緣模糊/ 不規(guī)則或甲狀腺外侵犯。上述特征均計分，每項1 分，記錄特征個數(shù)及獲得的總分值。在此基礎(chǔ)上分析彗星尾偽像情況，存在者則減1 分，根據(jù)最終的分值得到結(jié)節(jié)的惡性風險分層。所有C-TIRADS 分類的判讀均由兩位高年資醫(yī)師單獨進行，如果兩者意見不統(tǒng)一，則請另外一名具有高級職稱的醫(yī)師參與評價分析，最后經(jīng)商議得出結(jié)論。讀圖時僅知道患者的姓名、性別及年齡，不知道該結(jié)節(jié)的最終病理結(jié)果。C-TIRADS 分類見表1。

表1 C-TIRADS 分類

1.2.3 US-FNAC 操作步驟：（1）穿刺前讓患者簽署書面知情同意書。（2）檢查過程中取仰臥位，后仰頸部，操作者消毒穿刺區(qū)域及探頭。（3）實時超聲引導下將穿刺抽吸針刺入結(jié)節(jié)實性部分，不同方向反復提插10 ～15 下，每個結(jié)節(jié)穿刺2 ～4 次。（4）快速涂片固定送病理檢查。所有穿刺檢查均由具有3 年以上淺表器官穿刺經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

觀察患者的病理結(jié)果，比較良惡性結(jié)節(jié)患者的一般資料。統(tǒng)計C-TIRADS 各分類的構(gòu)成和惡性率。計算C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用% 描述，行χ2 檢驗；計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s>）描述，行t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病理結(jié)果及良惡性結(jié)節(jié)患者一般資料的比較

本次研究共發(fā)現(xiàn)68 個Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)，且均有術(shù)后組織病理結(jié)果，其中良性結(jié)節(jié)24 個（包括22 個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2 個甲狀腺濾泡性腺瘤），惡性結(jié)節(jié)44 個〔均為乳頭狀癌，其中有甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）37 個〕。惡性結(jié)節(jié)患者的年齡〔年齡21 ～62 歲，平均年齡（39.1±10.9）歲〕小于良性結(jié)節(jié)患者〔年齡12 ～67 歲，平均年齡（46.6±13.4）歲〕（P＜0.05）。良性結(jié)節(jié)患者中有男性4 例，女性20 例，惡性結(jié)節(jié)患者中有男性7 例，女性37 例，組間性別相比無顯著差異（P＞0.05）。良性結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)最大徑為（14.6±9.9）mm，惡性結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)最大徑為（7.3±3.0）mm，二者相比差異顯著（P＜0.05）。

2.2 C-TIRADS 各分類的構(gòu)成和惡性率

C-TIRADS 2 ～4c 類結(jié)節(jié)的惡性率分別為0.0%（0/1）、0.0%（0/3）、15.8%（3/19）、69.2%（9/13）、100.0%（32/32）。詳見表2。

表2 C-TIRADS 各分類的構(gòu)成和惡性率

2.3 C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

將病理結(jié)果作為金標準，以受試者工作特征曲線（ROC）為基礎(chǔ)，可知以C-TIRADS 鑒別BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積（AUC）為0.949（95%CI：0.900 ～0.997）。進一步分析約登指數(shù)確定界值，為＞4a 類。C-TIRADS 診斷Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為93.2%（41/44），準確性為89.7%（61/68），特異度為83.3%（20/24），陰性、陽性預測值分別為87.0%（20/23）、91.1%（41/45），約登指數(shù)為0.765。C-TIRADS 結(jié)果與病理結(jié)果詳見表3。

表3 C-TIRADS 結(jié)果與病理結(jié)果（例）

3 討論

目前國內(nèi)對于甲狀腺風險分層系統(tǒng)的應用較為混亂，不同中心使用了不同的風險分層系統(tǒng)，使臨床醫(yī)師及患者對甲狀腺超聲報告的解讀存在較大的困擾。近年來，中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會淺表器官和血管學組專家委員會結(jié)合中國國情制定的分類依據(jù)備受青睞。該分類中將我國既往的甲狀腺超聲檢查結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)作為參考，并分析各風險分層系統(tǒng)，形成了適合實際情況的C-TIRADS。近年來一些研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，C-TIRADS 相較于目前國內(nèi)應用較廣的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風險分層系統(tǒng)，具有更好的整體診斷效能和價值。US-FNAC 可判定、分析甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是有效減少診斷性手術(shù)的重要方法。TBSRTC 分類中Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)作為最具爭議的中間型病變之一，近年來對其研究越來越多。有研究報道Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率為16% ～37.8%[8]。目前，如何更準確地評估BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險仍較為困難。首先，受到不同中心、不同醫(yī)師之間穿刺水平以及超聲技術(shù)等一些不確定性因素的影響；其次，不同病理醫(yī)師對于TBSRTC 分類的理解以及應用不同，有時對于同一標本的診斷也存在較大分歧，并且在臨床上并非所有的Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)患者均選擇了手術(shù)治療，在未手術(shù)患者中仍存在惡性腫瘤的可能。臨床對于Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)也有不同的處理建議，涉及分子檢測、切除手術(shù)等多種方式。重復FNA 需等待3 個月以后進行，且一些研究[9]表明即使重復行FNA仍會有10% ～40% 的結(jié)節(jié)細胞學不確定，并且部分手術(shù)切除后的Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)為良性。

目前，關(guān)于C-TIRADS 分類對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值研究較少。因此，本次試驗以回顧性分析的方式開展，納入此類甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學資料，分析超聲圖像表現(xiàn)，同時，研究假設(shè)C-TIRADS分類會對這類結(jié)節(jié)的惡性風險產(chǎn)生影響。本研究中共有68 個Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)24個，惡性結(jié)節(jié)44 個；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)明顯小于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05），其中惡性結(jié)節(jié)中有84.1%（37/44）的結(jié)節(jié)最大直徑≤10 mm，且術(shù)后病理結(jié)果均為PTMC。故本研究認為在臨床上若遇到最大直徑≤10 mm 的Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)，可對患者進行長期隨訪，避免進一步的有創(chuàng)檢查。本研究中Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)中C-TIRADS 2 ～4c 類結(jié)節(jié)的惡性率分別為0.0%、0.0%、15.8%、69.2%、100.0%，各類結(jié)節(jié)的惡性率逐漸增加，說明C-TIRADS 能對BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)進行識別，可綜合判定風險，指導臨床決策。本次試驗中C-TIRADS 2 類、3 類結(jié)節(jié)的惡性率均為0.0%，分析出現(xiàn)此結(jié)果與納入結(jié)節(jié)的性質(zhì)有關(guān)，本文重點研究的是Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)，且必須有手術(shù)病理結(jié)果的結(jié)節(jié)，因而導致研究樣本量較小。本研究中，以C-TIRADS 鑒別BethesdaⅢ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC 為0.949（95%CI ：0.900 ～0.997）。提示C-TIRADS 可作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判定的重要依據(jù)。進一步分析約登指數(shù)確定界值，為＞4a 類，提示該分類下4b 及以上者為疑似惡性；C-TIRADS 診斷Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為93.2%（41/44），準確性為89.7%（61/68），特異度為83.3%（20/24），陰性、陽性預測值分別為87.0%（20/23）、91.1%（41/45），約登指數(shù)為0.765。劃定該界值后，具有較高的診斷效能，容易檢出惡性結(jié)節(jié)，且能減少對部分良性結(jié)節(jié)的進一步有創(chuàng)干預。

綜上所述，Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)中的絕大部分惡性結(jié)節(jié)為PTMC，C-TIRADS 對Bethesda Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能。