宋紅梅

（佛山市第一人民醫(yī)院內(nèi)科門診，廣東 佛山 528000）

阻塞性肺氣腫是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，患者細(xì)支氣管遠(yuǎn)端末梢受到較多殘氣量影響，導(dǎo)致肺組織持久性擴(kuò)張，肺泡間隔遭到破壞，大幅度降低了患者的肺組織彈性，增大了肺組織體積。此病在老年人群中極為常見(jiàn)，近年來(lái)其發(fā)病率隨著環(huán)境變化和老齡化加劇呈不斷增加趨勢(shì)[1-3]。高危型慢性阻塞性肺氣腫是阻塞性肺氣腫的嚴(yán)重類型，主要由吸入有害氣體或顆粒物所致的氣道和肺組織慢性炎癥引起，最終導(dǎo)致肺氣腫。肺氣腫是氣體在肺部滯留和肺組織氣泡破裂的結(jié)果，可導(dǎo)致肺彈性減弱，氣道塌陷，進(jìn)一步影響氣流通暢和氧氣交換，這種疾病通常表現(xiàn)為氣流高度受限。其主要特點(diǎn)是急性加重入院次數(shù)每年大于等于2 次，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于300 個(gè)/μL，若不及時(shí)加以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，患者可能會(huì)因?yàn)橥话l(fā)呼吸困難或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。目前該病的主要治療目標(biāo)是減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、減少急性加重事件并延緩疾病進(jìn)展。治療方法包括戒煙、藥物治療（如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等）、康復(fù)訓(xùn)練、氧療等。對(duì)于一些嚴(yán)重病例，可能需要使用呼吸機(jī)或進(jìn)行手術(shù)介入治療。藥物治療是治療高危型慢性阻塞性肺氣腫必不可少的手段，但對(duì)于是否應(yīng)該聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，眾多專家學(xué)者尚有爭(zhēng)議。本文應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（布地奈德）聯(lián)合噻托溴氨治療高危型慢性阻塞性肺氣腫，旨在探討為高危型慢性阻塞性肺氣腫患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2023 年2 月佛山市第一人民醫(yī)院收治的高危型慢性阻塞性肺氣腫患者86 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查符合中度以上的阻塞性肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（50% ≤FEV ＜80%）且急性加重入院次數(shù)每年大于等于2 次；（2）具有完整的臨床資料；（3）知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在癌癥、全身感染、過(guò)敏體質(zhì)、免疫功能障礙、器官功能障礙、中途退出研究等情況；（2）已使用其他方式治療；（3）患者患精神疾病、處于妊娠或哺乳期。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組，各43 例。對(duì)照組中，男24 例，女19 例；年齡47 ～78 歲，平均（62.52±3.59）歲；平均病程（8.52±3.59）年。研究組中，男25 例，女18 例；年齡46 ～79 歲，平均（62.58±2.64）歲；平均病程（8.56±3.62）年。兩組患者的一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)對(duì)癥基礎(chǔ)治療，包括臥床休息等，由于部分患者不能平臥，需要指導(dǎo)其取半臥位，必要時(shí)采用低流量吸氧；急性加重期患者需聯(lián)合抗生素治療，采用注射用頭孢呋辛鈉（生產(chǎn)企業(yè)：深圳致君制藥有限公司，規(guī)格：1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010775）靜脈滴注，每日2 次，每次1 g，共治療7 天。同時(shí)，需要進(jìn)行噻托溴銨吸入粉霧劑（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：18 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090279）經(jīng)干粉吸入器吸入治療，每日1 次，每次18 μg，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.2.2 研究組 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，進(jìn)行布地奈德吸入粉霧劑（生產(chǎn)企業(yè)：Orion Corporation Orion Pharma，Espoo Plant； 規(guī) 格：200 μg×200 吸；國(guó)藥準(zhǔn)字H20140421）經(jīng)干粉吸入器吸入治療，每日2 次，每次200 μg，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 比較兩組療效，需要依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的研究指導(dǎo)原則進(jìn)行療效判定，療效判定指標(biāo)包括阻塞性肺氣腫患者的肺部啰音、胸悶喘息、咳痰以及呼吸困難等癥狀，根據(jù)這些癥狀的綜合評(píng)分來(lái)判斷患者的癥狀改善情況[5]。改善指數(shù)為治療前后的總評(píng)分值差值/ 治療前總評(píng)分值×100%。療效分為無(wú)效（改善指數(shù)不足30%）、有效（改善指數(shù)為30% ～60%）、顯效（改善指數(shù)為61% ～90%）、痊愈（改善指數(shù)高于90%），有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.3.2 肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、步行距離 比較兩組的肺 功 能 指 標(biāo)（FEV1、FVC）、 血 氣 指 標(biāo)（PaO2、PaCO2）、6 分鐘步行距離（6MWD）。

1.3.3 急性加重入院次數(shù) 比較兩組的急性加重入院次數(shù)。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組的不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、口干、心悸以及面紅等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 25.0 軟件包處理，計(jì)量資料以（±s>）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

對(duì)照組、研究組治療有效率分別為74.42%、90.70%，研究組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療效果對(duì)比[例(%)]

2.2 肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、步行距離對(duì)比

治 療 前， 兩 組 的FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、6MWD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、6MWD 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、步行距離對(duì)比（± s>）

表2 肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、步行距離對(duì)比（± s>）

指標(biāo) FEV1（L） FVC（L） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） 6MWD（m）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 1.12±0.38 1.40±0.41 1.94±0.34 2.19±0.43 51.68±4.87 70.23±6.82 62.45±5.85 44.55±4.45 269.56±13.56 316.32±17.54研究組 1.13±0.39 1.97±0.55 1.93±0.35 2.51±0.48 51.64±4.85 86.45±8.45 62.47±5.87 31.08±3.82 269.71±13.62 366.85±21.54 t 值 0.120 5.449 0.134 3.256 0.038 9.795 0.016 15.061 0.051 11.927 P 值 0.904 0.000 0.893 0.002 0.970 0.000 0.987 0.000 0.959 0.000

2.3 兩組急性加重入院次數(shù)對(duì)比

經(jīng)治療后，對(duì)照組急性加重入院次數(shù)為12 次，急性加重入院率為27.91% ；研究組急性加重入院次數(shù)為3 次，急性加重入院率為6.98% ；研究組急性加重入院率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.541，P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)對(duì)比

對(duì)照組、 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.26%、4.65%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)對(duì)比[例(%)]

3 討論

阻塞性肺氣腫是一種高發(fā)的肺部疾病，常見(jiàn)于老年群體，這主要是因?yàn)檫@部分人群的機(jī)體功能出現(xiàn)衰退，而肺部組織也會(huì)隨之出現(xiàn)彈性退化，其免疫力也大不如年輕人，侵入身體的病原微生物無(wú)法被徹底清除，導(dǎo)致其肺部易發(fā)生感染[6-7]。高危型慢性阻塞性肺氣腫由阻塞性肺氣腫逐漸進(jìn)展而來(lái)，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期嚴(yán)重的咳嗽，呼吸時(shí)常困難，特別是在進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)，還可伴有喘鳴、咳痰、胸悶等，患者多存在長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期暴露在空氣污染環(huán)境中、疾病家族史、氣道感染等多種因素。同時(shí)，很多老年患者合并有各種各樣的基礎(chǔ)疾病，各臟器功能也不斷衰退，這也是導(dǎo)致患者病情高危的關(guān)鍵因素。阻塞性肺氣腫會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且因?yàn)榛颊叽嬖跉獾姥装Y反應(yīng)，不但痰量多且質(zhì)地黏稠，極易引起氣道堵塞，患者極易出現(xiàn)窒息癥狀，甚至因而危及生命。阻塞性肺氣腫發(fā)生常有炎癥細(xì)胞以及炎性介質(zhì)參與，而其主要誘發(fā)機(jī)制是患者體內(nèi)膽堿能神經(jīng)張力突然異常增高,所以相關(guān)治療一般采用抗膽堿能藥物。

目前呼吸內(nèi)科建議，在治療時(shí)要積極為患者采取抗感染以及祛痰措施，從而使呼吸困難癥狀得到緩解，同時(shí)推薦采用膽堿能受體拮抗劑治療時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，這兩種藥物具有協(xié)同作用，能更好地使患者的肺功能以及療效得到改善[8]。以往一般采用異丙托溴銨氣霧劑來(lái)治療阻塞性肺氣腫。這是一種可作用于不同膽堿能受體的非選擇性膽堿能受體拮抗劑, 可以起到擴(kuò)張患者支氣管的作用，還能使乙酰膽堿釋放增加，對(duì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)起到抑制作用，對(duì)患者的臨床癥狀和肺功能具有改善作用，但作用于人體內(nèi)的血藥濃度維持時(shí)間遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，導(dǎo)致需要多次用藥來(lái)保證療效，這也是其不良反應(yīng)過(guò)多以及患者依從性差的主要原因。現(xiàn)如今，噻托溴銨應(yīng)用越來(lái)越多，一方面其能選擇性結(jié)合患者體內(nèi)的M1以及M3受體，對(duì)患者體內(nèi)的乙酰膽堿起到競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，使患者體內(nèi)的腺體分泌有效減少，支氣管得到擴(kuò)張；另一方面，其含有季氨基結(jié)構(gòu)，會(huì)影響呼吸黏膜的吸收，降低了藥物生物利用度以及膽堿能作用，且這種藥物不易通過(guò)患者的血腦屏障，所以患者不易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)[9]。糖皮質(zhì)激素能夠?qū)颊叩闹夤墀d攣和炎癥反應(yīng)起到針對(duì)性抑制作用，一方面，其和噻托溴銨能起到非常顯著的協(xié)同作用，可使M1以及M2受體基因轉(zhuǎn)錄從根本上得到增強(qiáng)，使這些受體的含量和敏感性有效增加；另一方面，可促進(jìn)激素轉(zhuǎn)移到患者的細(xì)胞核，對(duì)基因轉(zhuǎn)錄翻譯起到促進(jìn)作用，還能使抗炎活性得到有效增強(qiáng)[10]。此外，呼吸內(nèi)科采用抗膽堿藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能松弛患者的氣道，協(xié)同改善患者的肺功能，使療效提高。本研究中，表1 顯示：研究組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），充分證實(shí)了聯(lián)合用藥可提高療效的觀點(diǎn)。

6MWD 能夠有效評(píng)價(jià)中重度阻塞性肺氣腫患者的全身功能狀態(tài), 也能反映其心肺功能, 同時(shí)再對(duì)患者的肺功能指標(biāo)以及血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測(cè), 有助于評(píng)判患者的治療效果。本研究中，表2 顯示：治療后，研究組的FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、6MWD 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥的療效優(yōu)于單藥，能改善肺功能以及血?dú)庵笜?biāo)，還能提高步行距離。這主要是因?yàn)猷缤袖邃@能夠使阻塞性肺氣腫患者的深吸氣量顯著增加，肺通氣功能得到明顯改善，還能使患者的呼氣末肺容積得到有效降低，患者的運(yùn)動(dòng)耐力也隨之得到改善，其與受體結(jié)合后，可對(duì)交感神經(jīng)傳遞起到抑制的作用，使患者氣道收縮功能得到改善，還能緩解患者的平滑肌痙攣。研究組聯(lián)用糖皮質(zhì)激素控制好機(jī)體的炎性反應(yīng)后，可使肺部過(guò)度充氣顯著減輕，呼吸困難癥狀得到改善，同時(shí)可提高噻托溴銨的治療效果。

雖然噻托溴銨在對(duì)阻塞性肺氣腫的治療中可起到良好的作用，但長(zhǎng)時(shí)間使用極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，影響患者的預(yù)后和治療依從性。而糖皮質(zhì)激素是非常常用的抗炎藥物，也是一種免疫抑制劑，病情危急情況下，臨床多用其來(lái)輔助治療，其能顯著調(diào)節(jié)患者的機(jī)體免疫和代謝功能，是重要的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)激素。本研究中，表3 顯示：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示研究組的治療方式更有助于避免不良反應(yīng)的發(fā)生，這是因?yàn)槁?lián)合用藥可以提高療效，也有助于縮短患者治療的周期，避免患者長(zhǎng)時(shí)間用藥?？傊芯拷M治療方法更有助于保障患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，對(duì)于中度至極重度的高危型慢性阻塞性肺氣腫患者，進(jìn)行布地奈德與噻托溴銨聯(lián)合治療可改善肺功能、血?dú)庵笜?biāo)和步行距離，減少急性發(fā)作次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。