陳圣旋，劉 寶，柯 華

（廣東省陽春市人民醫(yī)院，廣東 陽春 529600）

作為甲狀腺癌中最為多見的病理類型，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率近年來逐年提高，并有朝著年輕化進(jìn)展的趨勢[1]。甲狀腺乳頭狀癌不單單只是局限于腺體原發(fā)灶部位，其也會朝著腺體周圍位置不斷擴(kuò)散，造成多灶性甲狀腺癌，并且癌細(xì)胞會通過甲狀腺淋巴朝頸部淋巴結(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移[2]。當(dāng)前臨床針對該病最常用的治療方式為外科手術(shù)治療，手術(shù)包括甲狀腺腺葉和峽部甲狀腺切除，通過對患者行常規(guī)患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，能在一定程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高術(shù)后生活質(zhì)量，避免行二次手術(shù)或并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。但開展預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有損傷甲狀旁腺血供的風(fēng)險，也會增加損傷喉返神經(jīng)的可能性[4]。在開展甲狀腺癌根治術(shù)時需要確保實現(xiàn)有效的淋巴結(jié)清掃，并減少甲狀旁腺損傷。亞甲藍(lán)屬于可自發(fā)熒光物質(zhì)，術(shù)中利用亞甲藍(lán)示蹤劑藍(lán)染甲狀腺附近淋巴引流區(qū)域，甲狀旁腺因其淋巴管與甲狀腺不相通而不能被染色，在淋巴管顯影中會呈現(xiàn)“負(fù)顯影”，可方便醫(yī)師在術(shù)中辨別淋巴結(jié)組織和甲狀旁腺組織，同時在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中增加了淋巴結(jié)的辨識度，所以使得淋巴結(jié)的檢出量增加，能準(zhǔn)確反映頸部淋巴結(jié)的狀況，有助于手術(shù)順利開展，可保護(hù)甲狀旁腺和血供組織，提高手術(shù)安全性，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)[5]。本研究選取陽春市人民醫(yī)院2021 年11 月—2023 年2 月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者共60 例為研究對象，探討亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽春市人民醫(yī)院2021 年11 月—2023 年2月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者共60 例，運用隨機(jī)法將其分為治療組和對照組，每組各30 例。對照組：男女患者的例數(shù)分別為12 例、18 例；年齡范圍在21 ～78 歲，其均值為（42.98±3.53）歲；病程為1 ～8年，其均值為（3.28±0.74）年；病理分期為Ⅰ期16例，Ⅱ期14 例。治療組：男女患者的例數(shù)分別為14 例、16 例；年齡范圍在19 ～74 歲，其均值為（42.16±3.29）歲；病程為1 ～7 年，其均值為（3.06±0.76）年；病理分期為Ⅰ期17 例，Ⅱ期13 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入：①影像學(xué)檢查提示為甲狀腺癌，且無頸部淋巴轉(zhuǎn)移；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實腫瘤未侵犯包膜；③手術(shù)方式為甲狀腺腺體全切（近全切）+ 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；④體格檢查未觸及頸部腫大淋巴結(jié)；⑤無放化療病史及頸部手術(shù)史；⑥無重大基礎(chǔ)疾病。（2）排除：①術(shù)前懷疑為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)中病理示甲狀腺良性腫瘤或其他類型甲狀腺癌者；②有頸部、甲狀腺手術(shù)史或放射治療史者；③體格檢查、細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺檢查、影像學(xué)檢查或術(shù)中快速冰凍病理顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；④存在重大基礎(chǔ)疾病或體質(zhì)較差無法接受手術(shù)治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)，方法是：行全麻，患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，將患側(cè)頸外側(cè)充分暴露。順頸部皮紋做切口，將皮膚、皮下組織和頸闊肌均切開，分離皮瓣。對胸鎖乳突肌周圍筋膜予以鈍性分離，朝后牽拉，將深部組織顯露。切除患側(cè)甲狀腺，保留健側(cè)外后部分甲狀腺來保障生理功能。自下極起對甲狀腺予以處理，朝上翻轉(zhuǎn)，需要避免損傷喉上神經(jīng)。在氣管前應(yīng)用止血鉗貫穿峽部，并有效切除。于頸動脈鞘、淋巴結(jié)分離中評估是否應(yīng)當(dāng)保留頸內(nèi)靜脈，確定頸動脈鞘受到侵襲則不必保留。如術(shù)野暴露不夠，可切斷胸鎖乳突肌，將乳突肌、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)和頸后三角切除。將鎖骨上淋巴結(jié)組織、脂肪均清除，止血后，留置引流管。

1.3.2 治療組 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)，方法是：全部患者均予以氣管內(nèi)全麻，取平臥位，將其肩部墊高，使頸過伸，在頸前順皮紋做低領(lǐng)式手術(shù)切口，將頸前皮瓣和頸正中線分離，顯露甲狀腺。避免將甲狀腺腺體外側(cè)過度分離，查找原發(fā)腫瘤。在病灶附近1 ～2 mm 的腺體內(nèi)，于3、6、9和12 點位置注入濃度為1%的亞甲藍(lán)示蹤劑，劑量在0.2 ～0.8 mL，但避免注入腫瘤病灶內(nèi)部。每次注射完成后都需要對針口進(jìn)行按壓30 s，預(yù)防亞甲藍(lán)滲出。最大程度上讓甲狀腺維持原先解剖位置，5 ～10 min后對患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行探尋、清掃，找到藍(lán)染淋巴結(jié)（前哨淋巴結(jié)）。如其周圍存在邊界模糊、質(zhì)地硬的淋巴結(jié)也需切除送檢。確定前哨淋巴結(jié)數(shù)量及具體位置后，需要將其有效切除送檢。確定為甲狀腺乳頭狀癌后，予以甲狀腺癌根治術(shù)，手術(shù)內(nèi)容和對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況，記錄對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量及淋巴結(jié)檢出數(shù)量。（2）并發(fā)癥發(fā)生率，記錄對比兩組聲音嘶啞、喉上神經(jīng)損傷及面部發(fā)麻發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以±s>表示，使用t檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2 檢驗進(jìn)行比較。等級資料采用秩和檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況對比

治療組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對照組少，淋巴結(jié)檢出數(shù)量較對照組多，手術(shù)時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對比（± s>）

表1 兩組圍術(shù)期情況對比（± s>）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 淋巴結(jié)檢出數(shù)量（個） 術(shù)后引流量（mL）治療組 30 17.12±3.27 96.43±4.32 11.32±1.29 25.21±3.32對照組 30 23.74±3.28 101.32±6.09 10.15±1.41 28.28±3.17 t 值 8.926 4.090 3.353 4.177 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

治療組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）與對照組（10.00%）對比無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌屬于臨床多見的惡性腫瘤疾病，該病在全身惡性腫瘤中占比較大，常發(fā)生在女性群體中[6]。近年來，伴隨著居民社會壓力的增大、飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高的狀況。該病在臨床上可劃分為分化型和未分化型（多為分化型）[7]。早期患者并無明顯的臨床癥狀，但伴隨著疾病進(jìn)展，很多患者可發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)或腫塊，進(jìn)而到醫(yī)院就診，患者的腫塊會伴隨著吞咽動作而上下移動，疾病進(jìn)展至晚期可出現(xiàn)程度不一的吞咽障礙、聲音嘶啞或者呼吸困難等狀況，甚者可累及耳朵、肩部，致殘率和致死率均較高。臨床針對該病需開展及時有效的治療，促進(jìn)患者預(yù)后的改善[8-9]。甲狀腺根治術(shù)是臨床治療該病的常用術(shù)式，能有效改善患者的病情，治療效果理想。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對照組少，淋巴結(jié)檢出數(shù)量較對照組多，手術(shù)時間較對照組短（P＜0.05），提示采用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)有利于改善患者的圍術(shù)期情況。分析原因在于，前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中的特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，使用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)能定位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，指導(dǎo)術(shù)中操作[10]。染料法是實施前哨淋巴結(jié)活檢最常用的方法之一，在腫瘤周圍注入活性染料1 ～2 min 后，活性染料能經(jīng)淋巴管抵達(dá)前哨淋巴結(jié)內(nèi)，顯影淋巴結(jié)。最為常用的染料為亞甲藍(lán)，其相關(guān)檢出率比其他藍(lán)染料高，且不易引起過敏反應(yīng)[11]。本研究中亞甲藍(lán)注射位置鄰近腫瘤組織，但未注入腫瘤內(nèi)，能預(yù)防腫瘤擴(kuò)散，避免腫瘤堵塞淋巴管，干擾顯色[12]。注射完亞甲藍(lán)后會對針口進(jìn)行按壓30 s，能預(yù)防亞甲藍(lán)滲出，避免污染周圍組織，減少對觀察的影響[13]。在分離甲狀腺腺體之后，最大程度上維持原先解剖結(jié)構(gòu)，不可過度牽拉，預(yù)防亞甲藍(lán)經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到前哨淋巴結(jié)中。在行淋巴結(jié)活檢中，對于邊界模糊或質(zhì)地硬的淋巴結(jié)（盡管未染色），也會一同切除送檢，以提高檢出率。在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中，使用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)，可方便手術(shù)者在術(shù)中辨別淋巴結(jié)組織和甲狀旁腺組織，同時在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中增加了淋巴結(jié)的辨識度，所以使得淋巴結(jié)的檢出量增加，能準(zhǔn)確反映頸部淋巴結(jié)的狀況，增加了前哨淋巴結(jié)檢出率，對于手術(shù)方式的選擇和手術(shù)中清掃頸部淋巴結(jié)具有指導(dǎo)意義，同時有助于術(shù)者在術(shù)中辨別并保護(hù)甲狀旁腺及其血供，縮短手術(shù)時間[14]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，治療組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）與對照組（10.00%）對比無顯著差異（P＞0.05），提示采用亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，開展甲狀腺癌根治術(shù)最容易引起的并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞，因此臨床上對如何在術(shù)中有效保護(hù)喉返神經(jīng)的關(guān)注較多。甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在甲狀腺側(cè)葉后方由真假被膜包圍，有上下兩對，外觀為棕黃色，形狀是扁圓形，手術(shù)開展過程中如缺乏明確辨認(rèn)容易造成損傷，術(shù)后患者可出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床在開展淋巴結(jié)清掃過程中，在鑒別淋巴結(jié)和甲狀旁腺上難度較大，可引起甲狀旁腺受損，手術(shù)過程中需要避免使其損傷，而經(jīng)過淋巴結(jié)染色能預(yù)防甲狀腺腺體損傷[15]。此外，在開展亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)時還需注意避免分離過多的甲狀腺腺葉，動作需輕柔，確保淋巴管完整度，避免切斷過多的淋巴管，導(dǎo)致淋巴結(jié)染色失敗。

綜上所述，亞甲藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)應(yīng)用在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中可改善圍術(shù)期情況，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。