劉 穎，李春敏，林翠瑩，陸 云，劉 松

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528244）

不孕癥是臨床常見(jiàn)病。輸卵管堵塞或因輸卵管各種疾病引起管腔扭曲、梗阻、僵硬、蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)是導(dǎo)致女性不孕的首要因素，若未及時(shí)診治不僅會(huì)影響女性生育，還可能產(chǎn)生一系列不適癥狀，不利于預(yù)后[1]。目前在不孕癥的診斷與評(píng)估上方法較多，其中腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)、X 線(xiàn)子宮輸卵管碘油造影術(shù)有較高的應(yīng)用價(jià)值，但部分患者不適用，且X 線(xiàn)存在放射性危害[2]。經(jīng)陰道輸卵管造影可有效評(píng)估輸卵管通暢性，四維子宮輸卵管超聲造影可將輸卵管形態(tài)、走行等情況充分反映出來(lái)，四維子宮輸卵管超聲造影術(shù)中推注的造影劑會(huì)在輸卵管內(nèi)運(yùn)動(dòng)和盆腔內(nèi)彌散，能通過(guò)觀(guān)察造影劑運(yùn)動(dòng)、彌散情況對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)子宮輸卵管的四維超聲造影檢查過(guò)程中進(jìn)行輸卵管沖洗對(duì)于輸卵管輕度病變或盆腔輕度粘連有一定的治療作用，造影劑推注產(chǎn)生的物理壓力有助于減輕輸卵管粘連，促進(jìn)輸卵管再通[3]。本次研究探討四維子宮輸卵管超聲造影檢查中重復(fù)推注造影劑在不孕癥治療中的應(yīng)用價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2021 年1 月—2022 年6 月在南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院行四維超聲造影檢查的不孕癥患者中抽取60 例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組（各30 例）。對(duì)照組：年齡24 ～41 歲，平均（29.67±4.38）歲；病程1 ～7 年，平均（2.31±0.68）年；原發(fā)性不孕10 例，繼發(fā)性不孕20 例；相關(guān)史：流產(chǎn)史16例，盆腔手術(shù)史7 例，盆腔炎史6 例，輸卵管妊娠史5 例。觀(guān)察組：年齡25 ～43 歲，平均（29.81±4.57）歲；病程1 ～8 年，平均（2.34±0.63）年；原發(fā)性不孕12 例，繼發(fā)性不孕18 例；相關(guān)史：流產(chǎn)史17例，盆腔手術(shù)史6 例，盆腔炎史6 例，輸卵管妊娠史4 例。兩組資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《不孕癥診斷指南》[4]中的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為不孕癥；（2）處于月經(jīng)結(jié)束后3 ～7 d ；（3）具備四維子宮輸卵管超聲造影適應(yīng)證；（4）陰道清潔；（5）檢查前3 d 無(wú)性生活；（6）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并生殖系統(tǒng)炎癥；（2）合并生殖系統(tǒng)腫瘤；（3）合并可導(dǎo)致不孕的全身性疾?。唬?）對(duì)造影劑過(guò)敏；（5）其他原因所致排卵障礙；（6）伴侶精液異常；（7）合并臟器功能不全；（8）中途退出研究。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)四維子宮輸卵管超聲造影檢查，方法是：用超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司，Voluson E10 型）對(duì)患者進(jìn)行檢查，設(shè)置探頭頻率為4 ～9 MHz，容積角度、容積框角度、幀頻、低閾值分別為100°～120°、170°、0.6、20。造影劑選擇聲諾維，使用劑量2 mL，將其與5 mL 生理鹽水混合，配置為微泡混懸液，推注前再次以生理鹽水稀釋至20 mL 后使用。術(shù)前30 min予間苯三酚80 mg，肌內(nèi)注射，以消除輸卵管痙攣?；颊哌m度充盈膀胱，取截石位，將超聲探頭經(jīng)陰道插管置入，觀(guān)察子宮、卵巢等情況。橫切面下對(duì)宮腔臟器的位置進(jìn)行判斷，并適當(dāng)增壓，以推動(dòng)卵巢，進(jìn)而對(duì)卵巢活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)會(huì)陰局部皮膚進(jìn)行消毒，通過(guò)腹部超聲引導(dǎo)將一次性使用無(wú)菌子宮通水管置入宮腔，充盈氣囊（注入生理鹽水1.5 ～2.0 mL）后進(jìn)行調(diào)整，保證氣囊的位置準(zhǔn)確、大小適宜，能夠有效堵塞宮頸內(nèi)口，之后再次注入生理鹽水并將其回抽，以此初步評(píng)估輸卵管通暢度（主要根據(jù)推注時(shí)的阻力、回抽時(shí)的液體量及盆腔內(nèi)尚存的液體量變化進(jìn)行判斷）。完成上述操作后，再次調(diào)整探頭，采用三維超聲模式，調(diào)整容積框位置，使宮角與卵巢顯影。啟動(dòng)四維超聲模式，視情況對(duì)超聲參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，再次將造影劑注入，注意緩慢推注，之后優(yōu)化取樣框，對(duì)容積數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。檢查過(guò)程中注意對(duì)推注速度、壓力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以患者無(wú)明顯疼痛、能夠耐受為宜。最后進(jìn)行容積成像處理，以圖像分析軟件分析所得聲像圖。

觀(guān)察組在給予常規(guī)四維子宮輸卵管超聲造影檢查的基礎(chǔ)上二次推注造影劑（二次推注主要針對(duì)通而不暢或阻塞的輸卵管）。方法是：若初檢發(fā)現(xiàn)輸卵管存在通而不暢或阻塞的情況，在5 min 后取造影劑進(jìn)行重復(fù)推注，推注后再次檢查輸卵管通暢情況；推注時(shí)若感覺(jué)有阻力，則適當(dāng)增加注射壓力，以患者耐受為宜；若檢查顯示通而不暢或阻塞狀態(tài)的輸卵管仍未發(fā)生明顯變化，則結(jié)束推注。初檢顯示雙側(cè)輸卵管通暢，則直接結(jié)束。行三維成像處理，采集三維容積數(shù)據(jù)補(bǔ)充后期數(shù)據(jù)分析。最后對(duì)造影劑彌散情況（輸卵管傘部及卵巢周?chē)鷱浬⑶闆r）進(jìn)行觀(guān)察。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）輸卵管不通：雙側(cè)輸卵管近端阻塞時(shí)，會(huì)在推注造影劑過(guò)程中表現(xiàn)出極大的阻力，推注2 ～3 mL即無(wú)法繼續(xù)注入，幾乎完全反流，宮腔形態(tài)飽滿(mǎn)，輸卵管近段顯影或不顯影；雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)段阻塞時(shí)，在推注造影劑過(guò)程中表現(xiàn)為開(kāi)始阻力小或無(wú)阻力，阻力隨著推注劑量增加而增加，最終導(dǎo)致無(wú)法注入，部分反流，宮腔形態(tài)呈飽滿(mǎn)狀態(tài)，阻塞部位前節(jié)段輸卵管顯影，壺腹部扭曲膨大，傘端無(wú)造影劑溢出彌散至卵巢周?chē)?，盆腔無(wú)造影劑彌散；單側(cè)輸卵管阻塞時(shí)，在推注造影劑過(guò)程中表現(xiàn)出阻力小或無(wú)阻力現(xiàn)象，阻塞側(cè)輸卵管與雙側(cè)輸卵管阻塞的造影表現(xiàn)相同，造影劑靜脈逆流明顯（肌間或?qū)m旁靜脈）。輸卵管通而不暢：推注造影劑有明顯阻力，但能逐漸注入，僅少量造影劑出現(xiàn)反流現(xiàn)象，輸卵管走行僵直、迂曲、盤(pán)旋或成角，管壁欠光滑，伴局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，輸卵管緩慢顯影，傘端可見(jiàn)造影劑少量溢出，并于卵巢周?chē)h(huán)繞，盆腔間少量造影劑彌散。輸卵管通暢：推注造影劑時(shí)無(wú)阻力、無(wú)反流，輸卵管走行全程自然、柔順，管壁光滑，輸卵管快速顯影，傘端大量造影劑溢出（呈片狀）并環(huán)繞卵巢，盆腔可見(jiàn)彌散。（2）觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組惡心、嘔吐、陰道出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）對(duì)兩組患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪(fǎng)，調(diào)查兩組受孕情況及受孕時(shí)間，統(tǒng)計(jì)6 個(gè)月內(nèi)的受孕率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管通暢程度比較

觀(guān)察組輸卵管通暢程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組輸卵管通暢程度對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

2.3 兩組受孕率比較

觀(guān)察組受孕情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間受孕率對(duì)比[例(%)]

3 討論

不孕癥在臨床上十分常見(jiàn)，其病因較多，輸卵管異常是一個(gè)重要的致病因素。輸卵管主要參與卵細(xì)胞的輸送，其通暢性是決定卵細(xì)胞是否正常進(jìn)入子宮受孕的關(guān)鍵，因輸卵管異常導(dǎo)致的不孕癥在各種不孕類(lèi)型中最為常見(jiàn)。輸卵管阻塞或粘連可導(dǎo)致受精卵無(wú)法順利到達(dá)子宮著床，無(wú)法正常妊娠，甚至還會(huì)增加異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)[5]。不孕癥的發(fā)生對(duì)患者身心健康、生活質(zhì)量均會(huì)造成嚴(yán)重影響，及時(shí)診治意義重大。近年來(lái)，四維超聲造影檢查在輸卵管性不孕的診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該檢查方法已成為評(píng)估輸卵管形態(tài)、通暢度的重要手段，其檢查所得圖像能顯示阻塞部位的位置與形態(tài)，與X 線(xiàn)碘油造影相比，其對(duì)輸卵管阻塞情況的評(píng)估作用更優(yōu)，不僅安全、無(wú)創(chuàng)，還能為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)[6]。超聲波于組織中傳播時(shí)，不同散射體會(huì)出現(xiàn)不同程度的散射，超聲造影技術(shù)便是利用這種原理進(jìn)行成像，將造影劑推注到局部血管中時(shí)，相較于微泡直徑，超聲波波長(zhǎng)更長(zhǎng)，其到達(dá)微泡時(shí)會(huì)散射，且在低聲壓條件下，造影劑微泡震動(dòng)的散射程度會(huì)顯著增強(qiáng)。四維超聲造影作為一種新型超聲造影技術(shù)，在二、三維超聲造影基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其具有更好的顯像效果，可非常直觀(guān)地顯示輸卵管走行變化及阻塞位置，便于臨床針對(duì)性制定治療方案。

隨著研究不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)四維子宮輸卵管超聲造影檢查中球囊的擴(kuò)張可帶動(dòng)宮腔壁的移動(dòng)，宮頸也會(huì)擴(kuò)大，而在超聲波的作用下，微氣泡造影劑可產(chǎn)生共振運(yùn)動(dòng)，在其破裂時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生一定的機(jī)械運(yùn)動(dòng)力，有助于松解粘連的輸卵管組織；在造影劑推動(dòng)時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一定的壓力；因此，造影劑檢查不僅能對(duì)輸卵管阻塞位置與阻塞情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，還具有一定的疏通作用[7]?？紤]到推注造影劑對(duì)輸卵管的疏通作用，本次研究分析四維超聲造影檢查中重復(fù)推注造影劑是否能提高輸卵管暢通度。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組輸卵管通暢程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀(guān)察組與對(duì)照組在不良反應(yīng)發(fā)生率上相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀(guān)察組受孕情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明四維子宮輸卵管超聲造影檢查能提高患者輸卵管通暢度和受孕率，且不良反應(yīng)較少。本研究在對(duì)患者子宮輸卵管行四維超聲造影檢查中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)雙側(cè)通暢患者均可見(jiàn)卵巢周?chē)协h(huán)狀包繞、盆腔彌散均勻，而輸卵管阻塞患者絕大多數(shù)可見(jiàn)卵巢周?chē)鸁o(wú)包繞、無(wú)盆腔彌散，通而不暢患者卵巢周?chē)鷦t主要表現(xiàn)為半環(huán)狀包繞、盆腔不均勻彌散，表明輸卵管暢通的主要特征為卵巢周?chē)h(huán)狀包繞、盆腔均勻彌散，而卵巢周?chē)鸁o(wú)包繞、盆腔無(wú)彌散是輸卵管阻塞的主要特征，這與相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。炎癥、膜狀粘連、黏液栓等因素是導(dǎo)致輸卵管阻塞的主要原因，重復(fù)推注造影劑能夠更持久地分離輸卵管，有利于崩解、排出管內(nèi)黏液栓，分離、擴(kuò)張輸卵管黏膜，最終提高輸卵管通暢程度。重復(fù)推注造影劑雖然會(huì)使造影劑的使用劑量增加，但不會(huì)對(duì)患者造成明顯的不良影響。在影響患者受孕的各類(lèi)因素中，輸卵管通暢度比較重要，重復(fù)推注造影劑能更持久地分離輸卵管粘連、阻塞部位，進(jìn)而改善輸卵管通暢度，提高受孕率。本次研究中患者受孕主要集中在造影術(shù)后前期，主要是因?yàn)樽訉m輸卵管四維超聲造影術(shù)雖能通過(guò)球囊擴(kuò)張、造影劑推注等方式短時(shí)間內(nèi)提高輸卵管通暢度，但并不能徹底解決阻塞，因此前期受孕率明顯高于后期，有迫切需求的患者可在子宮輸卵管四維超聲造影術(shù)后盡早開(kāi)始備孕。

綜上所述，四維子宮輸卵管超聲造影檢查中重復(fù)推注造影劑可提高不孕癥患者輸卵管的通暢程度，提高受孕率，且安全性較高，值得推廣。