陳 龍 石 震 王小陣 席金濤 王小娟 鄧 莉 魯齊林

(武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院[武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院]脊柱外科,湖北 武漢 430070)

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,典型表現(xiàn)為局灶性傷椎部位疼痛,疼痛程度隨體位改變而加重[1-3]。其中骨質(zhì)疏松胸椎壓縮性骨折(osteoporotic thoracic compression fractures,OTCF)患者常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肋骨區(qū)域疼痛,經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療OTCF的常用微創(chuàng)術(shù)式,具有快速止痛及縮短臥床時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。PKP 對(duì)于改善單純的腰背痛等軸性疼痛效果尤為明顯,但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)前術(shù)后存在不同程度放射痛或牽涉痛等非軸性疼痛,這類患者PKP術(shù)后仍有部分殘余痛,影響患者臨床療效及術(shù)后滿意度[6]。目前,非軸性疼痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確,如何有效緩解PKP 術(shù)后患者的非軸性疼痛是亟待解決的臨床問題。

胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種鎮(zhèn)痛效果明確的麻醉技術(shù),可以將局麻藥直接注射到神經(jīng)根部位,阻斷感覺纖維,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7]。鑒于其良好的治療效果,本研究回顧性分析PKP 聯(lián)合術(shù)中胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)OTCF患者的臨床療效,以期為該疾病的臨床診治方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2022年6月武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的50例OTCF 合并非軸性痛患者,隨機(jī)分為兩組,觀察組患者行PKP 聯(lián)合術(shù)中胸椎旁神經(jīng)阻滯(n=25),對(duì)照組行單純PKP 治療(n=25)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No:672HREC2022 0601A)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥55歲;②骨密度檢查(雙髖及腰椎):T 值≤-2.5[8];③患者術(shù)前X 片、CT 及MRI檢查,OTCF 診斷明確,且無胸肋部損傷;④單椎體骨折;⑤術(shù)前不存在脊髓受壓或下肢神經(jīng)根性癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn):①無法耐受或配合手術(shù);②脊柱腫瘤;③脊柱感染;④凝血功能障礙;⑤合并肋骨骨折者;合并有帶狀皰疹、結(jié)核性胸膜炎、縱膈疾病及惡性腫瘤者;⑥椎體骨折合并椎管、側(cè)隱窩占位狹窄和(或)具有神經(jīng)卡壓癥狀患者;⑦陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,且MRI無明顯或少量水腫信號(hào)。

1.2 PKP操作過程

1.2.1 術(shù)前規(guī)劃

仔細(xì)閱片,通過CT+三維重建明確傷椎形態(tài)、骨折裂縫、理想的穿刺角度及深度,并做好測(cè)量。

1.2.2 術(shù)前定位

俯臥位,定位前叩壓棘突明確大致范圍。調(diào)整G臂透視機(jī)角度,確保該傷椎正位顯影上椎弓根影左右對(duì)稱且與棘突兩側(cè)間距對(duì)等、上或下終板緣無“雙邊征”;側(cè)位傷椎上、下終板邊緣齊平且兩椎弓根上下緣重疊,根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的進(jìn)針點(diǎn)于體表標(biāo)注出a點(diǎn)(見圖1A)。

圖1 典型病例

1.2.3 注射局麻藥

選取脅肋部痛側(cè)作為穿刺點(diǎn),行皮膚、皮下、橫突尖端注射局麻藥。

1.2.4 穿刺針打入椎體

于a點(diǎn)切開皮膚及深筋膜約0.5 cm,穿刺針到達(dá)橫突尖端外側(cè)b點(diǎn),G 臂機(jī)透視與術(shù)前規(guī)劃一致,建立穿刺通道,穿刺針下全程骨感,沿術(shù)前規(guī)劃頭傾及外展角度逐步錘擊將穿刺針打入椎體。

1.2.5 球囊擴(kuò)張復(fù)位傷椎

置入球囊后,擴(kuò)張撐開復(fù)位傷椎,透視下見復(fù)位良好。

1.2.6 注入骨水泥

骨水泥拉絲早期時(shí)在透視下緩慢向椎體內(nèi)注入,透視骨水泥彌散滿意。

1.3 術(shù)中胸椎旁神經(jīng)阻滯

待骨水泥凝固后,抽出推桿,因進(jìn)針點(diǎn)位于傷椎橫突尖部,靠近肋橫突關(guān)節(jié),選取進(jìn)針點(diǎn)作為神經(jīng)阻滯的操作區(qū)域。緩慢拔除穿刺針外鞘,至抽離橫突尖骨面時(shí),向外鞘內(nèi)注入胸椎旁神經(jīng)阻滯藥物(1 mL復(fù)方倍他米松+4 mL 1%羅哌卡因+5 mL生理鹽水混合液),緊貼骨面操作,且邊注藥水邊小范圍晃動(dòng)穿刺針外鞘,待藥水輸注完畢后拔除外鞘,壓迫傷口5 min后進(jìn)行包扎。以上手術(shù)均由同一名醫(yī)師主刀。

典型病例(圖1A～1F):女,76歲,因“無明顯誘因致腰背痛伴左肋區(qū)牽拉痛1周”入院,術(shù)前腰背痛及肋區(qū)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)9 分,術(shù)前Oswetry 功能障礙指數(shù)(Oswetry disability index,ODI)40分,完善相關(guān)檢查。行PKP聯(lián)合術(shù)中胸椎旁神經(jīng)阻滯,術(shù)后1 日可下床活動(dòng),VAS評(píng)分2分,ODI評(píng)分16分。術(shù)后1月、3 月復(fù)查,患者否認(rèn)腰背痛伴左肋區(qū)疼痛,勞累后偶有疼痛,經(jīng)休息后緩解,自訴療效非常滿意。

1.4 觀察指標(biāo)

VAS評(píng)分:0 分為無疼痛,10 分為劇烈疼痛。ODI評(píng)分:0分為生活完全自理,50分為日常生活完全無法自理。ODI評(píng)分越低提示功能活動(dòng)障礙程度越輕?；颊咝g(shù)后滿意度分為滿意、較滿意和不滿意,患者根據(jù)自身情況,對(duì)術(shù)后滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng),患者術(shù)后滿意度(%)=(滿意+較滿意患者總?cè)藬?shù))/患者總數(shù),百分比越高代表滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組患者平均年齡為66.48±7.45歲,男性占40.00%;對(duì)照組患者平均年齡為67.84±7.10歲,男性占52.00%。兩組患者年齡、性別、骨密度T 值、術(shù)前VAS評(píng)分和術(shù)前ODI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。50例患者均順利完成手術(shù),未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較[(),n(%)]

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較[(),n(%)]

注:VAS:視覺模擬量表;ODI:Oswestry功能障礙指數(shù)

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1天、1周、1月、3月胸背肋間痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)。觀察組術(shù)后1天(2.72±1.04 vs 3.36±1.13)及術(shù)后1周(2.44±0.94 vs 2.96±1.11)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較()

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較()

注:與術(shù)前相比,aP<0.05;與術(shù)后1天相比,bP<0.05;與術(shù)后1周相比,cP<0.05;與術(shù)后1月相比,dP<0.05

2.3 兩組患者ODI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1天、1周、1月、3月ODI評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05),但兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

表3 兩組患者ODI評(píng)分比較()

表3 兩組患者ODI評(píng)分比較()

注:與術(shù)前相比,aP<0.05;與術(shù)后1天相比,bP<0.05;與術(shù)后1周相比,cP<0.05;與術(shù)后1月相比,dP<0.05

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后滿意度比較

觀察組患者術(shù)后1天(92% vs 68%)及術(shù)后1周(100% vs 84%)滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05),但術(shù)后1月及術(shù)后3月組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較[n(%)]

3 討論

OTCF占椎體壓縮性骨折的18.7%,患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的胸背部及相應(yīng)骨折區(qū)域疼痛[9]。目前,經(jīng)皮椎體成形術(shù)逐漸發(fā)展成熟,臨床醫(yī)師開始關(guān)注患者術(shù)后可能存在的非術(shù)區(qū)疼痛,從而提高治療效果滿意度。其中,此類OTCF 患者常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肋骨區(qū)域疼痛,主要疼痛區(qū)域遠(yuǎn)離骨折部位,且骨折部位疼痛不明顯,患者主訴翻身或改變體位時(shí)脅肋部疼痛劇烈,難以自理,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。研究表明[10],某些椎體骨折沒有局部疼痛癥狀,但在胸部、下背部、髂嵴附近、腹股溝和轉(zhuǎn)子區(qū)域伴有非軸性疼痛,這種疼痛發(fā)生率約占OTCF 患者的54%,并且MRI顯示這些區(qū)域無明顯水腫信號(hào)。非軸性疼痛可分為神經(jīng)根性疼痛(一種區(qū)分明確的神經(jīng)源性放射痛)和牽涉痛(彌漫性非特異性疼痛),前者多表現(xiàn)為臀部及下肢放射性脹痛,后者則定位不清[11]。

2002年,O'Connor等[12]提出“胸椎骨折非軸性痛”,胸椎神經(jīng)根在前胸、胸部或腹部呈帶狀分布,疼痛可能由胸椎神經(jīng)的胸部腹側(cè)支引起。隨后,大量學(xué)者開始關(guān)注此類問題,并提出非軸性痛以肋間痛最為常見[13-15]。關(guān)于OTCF伴非軸性痛的發(fā)生機(jī)制及原因尚不明確。目前主流解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為胸椎骨折后,椎體高度丟失,椎間孔變窄,椎間孔外韌帶變形、水腫,牽拉神經(jīng)根,引起肋間神經(jīng)放射痛[16-17]。同時(shí)傷椎周圍出血水腫,局部壓力增加,激惹傷椎的椎旁神經(jīng)纖維,從而產(chǎn)生痛感。但少數(shù)患者CT 上未發(fā)現(xiàn)椎間孔變窄,這說明非軸性痛可能存在其他發(fā)病機(jī)制。

研究表明[18-19],一方面,PKP可因骨水泥聚合過程中的熱效應(yīng)灼燒末梢神經(jīng),切斷神經(jīng)傳導(dǎo);另一方面可更大程度恢復(fù)椎體前中柱部分高度,減輕椎間隙和椎間孔的狹窄,從而減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫。鞏陳等[20]研究表明,若患者術(shù)前坐位或站立位時(shí)肋間神經(jīng)痛加重,仰臥位緩解,則術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解概率較大。本研究中兩組患者術(shù)前平臥疼痛緩解,改變體位加重,且均接受PKP治療,術(shù)后疼痛較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn),證明PKP是OTCF患者的有效治療方法。但單純PKP治療后患者脅肋部殘余疼痛發(fā)生率較高,說明單純PKP在緩解OTCF伴脅肋部疼痛方面短期療效欠佳,這也與黎一兵等[21]學(xué)者研究一致。

既往局部神經(jīng)阻滯、小針刀等技術(shù)常定位不準(zhǔn),有合并阻滯不全、甚至氣胸等風(fēng)險(xiǎn)。本操作在透視下完成,且術(shù)前通過CT 三維重建規(guī)劃穿刺路徑,沿著設(shè)計(jì)軌道進(jìn)入,可有效減少術(shù)中透視次數(shù),降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究穿刺進(jìn)針點(diǎn)選在肋橫突關(guān)節(jié)處,此穿刺路徑相較于經(jīng)椎弓根路徑有以下優(yōu)點(diǎn):①可獲得更大外展角,使骨水泥彌散至椎體中線附近,傷椎得到有效支撐,降低術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn);②神經(jīng)在胸段脊髓緊貼椎弓根內(nèi)側(cè)緣,如行椎弓根入路穿刺時(shí)可能損傷脊髓及神經(jīng)根[22];③由于中上胸椎特殊解剖結(jié)構(gòu),經(jīng)椎弓根入路可能發(fā)生椎弓根骨折和神經(jīng)功能損傷[23];④肋橫突穿刺點(diǎn)較椎弓根入路穿刺點(diǎn)低,更接近椎間孔位置,局部神經(jīng)阻滯浸潤效果更好;⑤肋橫突關(guān)節(jié)處作為穿刺點(diǎn)可同時(shí)完成神經(jīng)阻滯+PKP操作,肋橫突關(guān)節(jié)處行神經(jīng)根阻滯與豎脊肌平面阻滯的注射點(diǎn)(位于橫突尖端靠中間)基本一致[24],該平面注射可向首尾廣泛擴(kuò)散,并覆蓋多個(gè)皮節(jié)。⑥該進(jìn)針點(diǎn)附近無重要組織器官、神經(jīng)、血管,操作安全,并發(fā)癥較少[25]。本研究中,兩組患者經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)穿刺均未發(fā)生氣胸、椎弓根或肋骨骨折等并發(fā)癥,該路徑也被臨床證實(shí)安全有效[26]。有學(xué)者[27]在B 超引導(dǎo)下經(jīng)胸椎旁橫突區(qū)域注射5～10 mL 藥物,可見藥液在局部聚集,擴(kuò)散至相鄰上下區(qū)域、外側(cè)肋間隙及內(nèi)側(cè)硬膜外腔。

本研究中觀察組在拔除穿刺針外鞘前行胸椎旁神經(jīng)阻滯,患者術(shù)后1天及術(shù)后1周VAS評(píng)分明顯降低,這提示術(shù)中行胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅可有效緩解患者非軸性疼痛,還能降低穿刺針引起的術(shù)區(qū)軟組織疼痛,這說明胸椎旁神經(jīng)阻滯中注射的局麻藥及類固醇藥物可有效抑制神經(jīng)傳導(dǎo)及周圍組織炎性滲出[28]。觀察組術(shù)后1天及術(shù)后1周患者滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組,這與VAS評(píng)分一致,這說明減輕疼痛是保證手術(shù)滿意度的關(guān)鍵因素。本研究觀察組中有1例患者術(shù)后1天不滿意系因術(shù)中操作疼痛,但術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯緩解,后期隨訪滿意,與手術(shù)效果無關(guān),而對(duì)照組仍有部分患者訴殘余痛。術(shù)后1 月、3月兩組患者VAS評(píng)分及滿意度無明顯差異,分析其原因,椎體骨折誘發(fā)的炎癥刺激及軟組織疼痛可能與后期綜合治療有關(guān),同時(shí)可能得益于規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[22],具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。兩組患者術(shù)后ODI評(píng)分相較于術(shù)前均存在明顯差異,這說明骨水泥強(qiáng)化能有效重建脊柱結(jié)構(gòu),從而促進(jìn)功能恢復(fù)。

現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:①對(duì)于OTCF患者,疼痛部位可能無法準(zhǔn)確反映骨折部位。正確診斷需要結(jié)合體格檢查和影像學(xué)圖像分析。因此,對(duì)于疼痛沿肋間隙或胸部放射至兩側(cè)或一側(cè)的老年患者,無論其該區(qū)域的創(chuàng)傷史如何,都應(yīng)檢查其胸椎,避免漏診。②除了神經(jīng)阻滯浸潤外,骨水泥的彌散也影響手術(shù)效果。術(shù)前觀察CT 圖像以識(shí)別椎體病變,穿刺路徑盡量遠(yuǎn)離椎體四壁破損口,降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn);骨水泥呈拉絲期再灌注,注入骨水泥盡量偏前,填充椎體前2/3為佳,若骨水泥有向椎體邊緣或向后彌散區(qū)域,應(yīng)及時(shí)停止注入。③球囊位置盡量靠近椎體中柱,避免撐破終板,造成骨水泥滲漏。④旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針外鞘,而非搖晃,便于控制拔出深度,待剛脫離骨面時(shí)停止操作,再向外鞘內(nèi)注入神經(jīng)阻滯藥物,可邊注邊退。⑤術(shù)后囑患者嚴(yán)格仰臥至少2小時(shí),壓迫止血,避免術(shù)區(qū)軟組織形成血腫,造成疼痛。本研究存在一定局限性,樣本量不足,隨訪時(shí)間短且評(píng)價(jià)指標(biāo)較少,研究結(jié)論仍有待多中心、大樣本量的臨床研究加以證實(shí)。

綜上所述,對(duì)于伴有非軸性疼痛的OTCF 患者,PKP聯(lián)合術(shù)中胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效緩解術(shù)后早期非軸性疼痛,提高患者滿意度,值得臨床應(yīng)用。