余曉剛 田 飛 盧宇豪 白清華 馮 強 張 蓉

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院]急診與危重癥醫(yī)學科,湖北 宜昌 443003)

有毒動物導致人類中毒占首要地位的是蛇類[1]。毒蛇咬傷(Snake bite)是指人體被毒蛇咬傷后,毒素經(jīng)傷口注入體內(nèi),從而引起的一種急性全身中毒性疾病[2]。數(shù)據(jù)顯示,全球每年有180萬～270萬例蛇咬傷中毒事件發(fā)生,其導致81 000～138 000例患者死亡,約40萬例患者面臨永久性殘疾[3-4]。毒蛇咬傷患者病情變化快、癥狀兇險復雜,若不及時正確處理,患者則面臨截肢甚至是死亡風險[5]。近年來,蛇傷救治水平有了很大的提高,本研究擬回顧性分析宜昌市中心人民醫(yī)院在建立蛇咬傷救治體系前后的毒蛇咬傷救治效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 —般資料

收集2019年4月—2020年10月于宜昌市中心人民醫(yī)院就診的334例中重度蛇咬傷患者的臨床資料,建立蛇咬傷救治體系之前的患者(2019年4月—2019年10月)作為對照組,建立救治體系之后的患者(2020年4月—2020年10月)作為觀察組。本研究已通過我院倫理委員會審查(No: 2023-140-01)。

納入標準:①年齡≥18歲;②參照《2018年中國蛇傷救治專家共識》[6],納入患者的蛇傷嚴重程度評分大于4分;③既往未使用過特異性抗蛇毒血清治療;④醫(yī)療記錄完整;⑤毒蛇咬傷時間在24 h內(nèi)。

排除標準:①患者有精神障礙或不配合治療;②患者合并嚴重心、肺、肝、腎等基礎疾病;③患者合并有可能影響創(chuàng)面愈合的疾病,如糖尿病、脈管炎等。

1.2 處理方法

1.2.1 對照組對照組采用我院常規(guī)的蛇咬傷救治流程,包括3個階段:急診接診、診斷與救治和并發(fā)癥的治療。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上,構建蛇咬傷救治體系,具體措施包括以下幾個方面。

①優(yōu)化救治流程。優(yōu)化蛇咬傷救治流程,整合資源將我院構建為宜昌地區(qū)(9縣1市)蛇咬傷區(qū)域救治中心,優(yōu)化基層醫(yī)療機構轉診制度,實施立體化(地、空)轉運模式,優(yōu)化院內(nèi)救治流程,早期開放綠色通道,提高整體救治效率。開展蛇咬傷基層醫(yī)院專題巡講,規(guī)范化治療培訓巡講下基層,提高基層醫(yī)務人員對蛇咬傷的正確認識。

②建立并完善蛇類標本庫。我國抗蛇毒血清為單價血清,必須針對性使用,依據(jù)蛇咬傷患者癥狀和體征難以快速明確蛇毒的類型[6]。因此,通過建立蛇類標本庫,醫(yī)護人員可根據(jù)患者的癥狀與體征、臨床輔助檢查,結合患者進行實物辨認以確認蛇的種類,快速明確蛇毒類型,以便針對性使用抗蛇毒血清。

③配備各類抗蛇毒血清。積極配備各類抗蛇毒血清,設立抗蛇毒血清集中補給點,及時補備各類抗蛇毒血清,包括抗蝮蛇血清、抗五步蛇血清、抗銀環(huán)蛇血清、抗眼鏡蛇血清。

④制定蛇咬傷救治臨床路徑。制定蛇咬傷救治臨床路徑,對存在肢體水腫的患者進行規(guī)范化脫水及減壓治療,對于肢體腫脹明顯、張力較大的患者,可以采取的措施有:靜脈滴注20%甘露醇注射液、患肢抬高、合理追加抗蛇毒血清。對于已發(fā)生骨筋膜室綜合癥的患者要及時進行切開減壓處理。

⑤建立多元化的宣傳教育途徑。依托宜昌市中心人民醫(yī)院急救團隊,開展蛇咬傷健康教育宣傳活動,方法包括:制作毒蛇咬傷急救宣傳冊,通過地方電視臺和報社、我院微信公眾號和抖音等平臺宣傳蛇咬傷急救知識,內(nèi)容包括蛇的分類與識別、常見的毒蛇種類與毒性強弱、毒蛇咬傷的預防、毒蛇咬傷自我急救及傷口的正確處置、院內(nèi)就醫(yī)導航等多項內(nèi)容。

1.3 評價指標

登錄我院HIS電子病歷系統(tǒng)和麥迪斯頓電子護理系統(tǒng),收集本研究的數(shù)據(jù)資料,內(nèi)容包括:①患者就診時間:患者被蛇咬傷至首次來院就診時間;②診斷時間:患者首次就診至明確蛇毒類型時間;③抗蛇毒血清使用時間:明確患者咬傷蛇毒類型至抗蛇毒血清開始使用時間;④患者住院時間;⑤是否合并骨筋膜室綜合癥;⑥血清追加劑量;⑦治療效果:根據(jù)患者預后分為傷殘、好轉、治愈;⑧醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共納入334名中重度蛇咬傷患者,對照組共138 人,男性占62.32%,平均年齡為45.38±14.88歲;觀察組共196人,男性占64.80%,平均年齡為47.90±16.91歲。兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類型、毒蛇種類、蛇咬傷嚴重程度及入院時實驗室檢查等方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),兩組患者毒蛇種類最常見的三種均為蝮蛇、烙鐵頭、尖吻蝮,詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[,n(%)]

注:SSS評分:蛇咬傷嚴重度評分量表;WBC:白細胞計數(shù);CRP:C 反應蛋白;CK:肌酸激酶;CK-MB:肌酸激酶同工酶;MYO:肌紅蛋白;Cr:肌酐;APTT:活化部分凝血活酶時間;PT:凝血酶原時間;FIB:纖維蛋白原;TT:凝血酶時間;PL:血小板

2.2 兩組患者救治時間比較

蛇咬傷救治體系建立后,觀察組患者的就診時間(3.12±1.21 h vs 5.32±1.70 h)、診斷時間(29.45±7.37 min vs 44.47±10.19 min)、抗蛇毒血清使用時間(6.65±2.69 min vs 12.94±5.64 min)、住院時間(2.25±1.17天 vs 4.72±2.00天)與對照組相比均明顯縮短(均P<0.01)。且未出現(xiàn)因抗蛇毒血清缺乏而導致患者轉院治療,見表2。

表2 兩組患者救治時間比較()

表2 兩組患者救治時間比較()

2.3 兩組患者治療效果比較

蛇咬傷救治體系建立后,觀察組患者的皮膚腫脹切排減壓人次及住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用與對照組相比均明顯減少,患者預后效果明顯好轉(均P<0.05),見表3 。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%),()]

表3 兩組患者治療效果比較[n(%),()]

3 討論

本研究結果顯示,蛇咬傷救治體系的成功建立具有重要意義,在有效縮短就診時間、診斷時間及抗蛇毒血清使用時間的情況下,減少患者的住院時間及醫(yī)療費用,并能明顯改善患者預后。宜昌地區(qū)為山地丘陵地帶,屬于森林覆蓋率高的亞熱帶季風氣候,是蛇傷和蜂蟄傷的高發(fā)地區(qū),毒蛇咬傷患者大多來自山區(qū)農(nóng)村,能接受的醫(yī)療條件有限,一旦發(fā)生毒蛇咬傷,患者的死亡率較高[7-10]。因此,本研究對于提高基層醫(yī)務人員蛇咬傷救治能力具有重要參考價值。

本研究中蛇咬傷救治體系通過優(yōu)化救治流程、建立并完善蛇類標本庫、配備各類抗蛇毒血清、制定蛇咬傷救治臨床路徑并建立多元化的宣傳教育途徑,提高了大眾對蛇咬傷的認知和自我急救能力,加快基層醫(yī)療機構的轉診速度,明顯縮短患者就診時間。保障抗蛇毒血清的儲備種類與數(shù)量,在本研究觀察組中因缺少抗蛇毒血清而導致轉院的患者人數(shù)為零。

蛇咬傷患者致殘的重要原因是被咬傷肢體嚴重腫脹甚至壞死而行截肢手術,因此預防和處理肢體腫脹及局部壞死組織十分重要。本研究蛇咬傷救治體系中的臨床路徑明確說明,在使用抗蛇毒血清后應盡早處理傷口,清除可能殘留的斷牙、局部壞死組織、污染或感染灶[11]。2013年全球的蛇咬傷救治指南不再建議對腫脹部位進行切開減壓,因為局部切開有增加出血、誘發(fā)感染和延長住院時間的風險[12]。然而,國內(nèi)很多學者和專家認為,對于蛇咬傷后肢體腫脹顯著且有發(fā)展為筋膜室綜合征的患者,需及時切開減壓,降低局部壓力,恢復局部血液循環(huán),使抗蛇毒血清能有效到達局部組織[13-14]。蛇毒誘導性室筋膜綜合征(snake venom-induced compartment syndrome,SVCS)的診斷不能單憑肢體腫脹、劇烈疼痛或觸診筋膜間區(qū)張力大等“軟指征”確定,而應組織測量室筋膜間壓力,若筋膜室壓力>30～40 mmHg,則可協(xié)助診斷SVCS,同時應結合患者血流受影響情況來綜合診斷,以免減少或避免不必要的組織切開[15]。蛇咬傷救治體系的建立要求嚴格把控切開指征,并結合床旁超聲精準控制擬切開的方向和深度,同時抬高患肢并用20%甘露醇脫水治療,從而降低蛇咬傷患者的傷殘率。

目前,抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷唯一切實有效的藥物,越早使用療效越好,患者預后越佳,目前抗蛇毒血清已被推薦為臨床一線用藥[16-17]?？股叨狙迨抢每乖贵w免疫反應的原理,將蛇毒注射到馬體內(nèi),完成免疫后抽取馬血清,分離提取出IgG 抗體[18]。歐美等國家采用的是多價抗蛇毒血清,而我國是單價抗蛇毒血清,因此需要根據(jù)蛇咬傷的毒素類型,選擇高特異性抗蛇毒血清。同時,每種毒蛇所含有的毒素種類和成分均有差異,如果僅使用某類血清,可能只對部分毒素有效,因此,抗蛇毒血清治療要遵守“早期用藥、同種專一、異種聯(lián)合”的原則[6,19]。蛇咬傷救治體系的建立實現(xiàn)了抗蛇毒血清的快速精準使用,從根本上保證了治療效果。

綜上所述,蛇咬傷救治體系的成功建立有效改善了毒蛇咬傷患者的救治效果。本研究仍存在一定局限性,如樣本量較小且未就某種具體救治措施進行研究。未來我們將開展前瞻性研究,繼續(xù)探討蛇咬傷患者救治的改進措施,使更多患者獲益。