溫兆孟，黃銘，馬少波，劉文虎，劉建雄

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州 730099

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于長期高血壓損傷腦內(nèi)小動脈引起的急性腦血管病變，其起病急驟且進展迅速，近年來發(fā)病有年輕化趨勢[1-3]。目前對HICH患者的外科治療方式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究在既往鉆孔引流手術(shù)的基礎(chǔ)上增加低后位去大骨瓣手術(shù)，即低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術(shù)，并探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科132例HICH患者進行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方式分為小骨窗組（n=52）及抽吸組（n=80）。小骨窗組患者采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)；抽吸組患者采用低后位去骨瓣聯(lián)合血腫抽吸引流術(shù)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：2023-240）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史；②經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，其中幕上出血量30～60ml；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②出現(xiàn)腦疝者；③其他疾病引起的腦出血如動脈瘤破裂。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采取全身麻醉，根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位顱內(nèi)血腫及選擇合適的手術(shù)體位。

小骨窗組患者術(shù)前CT定位血腫，經(jīng)碘酊消毒后于最大血腫層面相應(yīng)的頭皮處依次垂直切開至骨膜后，使用金屬銑刀做一大小為3cm×3cm的骨窗，于骨窗中央十字形打開硬腦膜，在顯微鏡下分離腦組織并清除血腫，使用溫生理鹽水沖洗血腫腔，血腫腔壁覆蓋醫(yī)用即時止血紗布，充分止血，留置并固定引流管及顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，保持通暢并持續(xù)引流，應(yīng)用人工生物補片減張縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，縫合頭皮切口并無菌包扎。

抽吸組患者以血腫抽吸裝置行低后位去骨瓣抽吸引流術(shù)，見圖1。患者全身麻醉后，采取仰臥位，根據(jù)CT下血腫的術(shù)前定位，測定血腫中央與最大血腫層面標(biāo)記點的間距，于最大血腫層面相應(yīng)的頭皮處依次垂直切開至骨膜后，使用金屬銑刀做一大小約為10cm×15cm的骨窗，骨瓣距中線約3cm，且向枕后方向擴展，下方骨瓣使用咬骨鉗盡量去除至接近顴弓部位，于骨窗中央使用尖刀片與腦膜剪十字形打開硬腦膜，以血腫抽吸裝置，常規(guī)消毒后在穿刺針的引導(dǎo)下進入血腫中心予以抽吸20%～40%總血腫量，留置并固定引流管及顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，保持通暢并持續(xù)引流，術(shù)后第2天向血腫腔內(nèi)注射3萬U尿激酶并夾閉引流管1.5h后再次開放，12h/次，待無血性液體引出后拔管，局部縫合并無菌包扎。

圖1 抽吸組引流套件示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者血清中的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平、手術(shù)情況（手術(shù)時長及術(shù)中失血量）、顱內(nèi)壓、顱內(nèi)血腫完全清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率，應(yīng)用日常生活能力量表評估患者的預(yù)后狀況（以獨立、輕度依賴、中度依賴為預(yù)后良好）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況及治療效果比較

兩組患者術(shù)前血清NSE、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后血清NSE與IL-6均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；抽吸組患者術(shù)后血清NSE及IL-6水平、手術(shù)時長與術(shù)后顱內(nèi)壓均低于小骨窗組患者（P<0.05），術(shù)中失血量與小骨窗組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的顱內(nèi)血腫完全清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.363，P=0.547），見表2～4。

表2 兩組患者的血清NSE、IL-6水平比較（±s）

表2 兩組患者的血清NSE、IL-6水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P < 0.05

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表3 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（ml）小骨窗組（n=52） 225.32±23.21 123.51±37.34抽吸組（n=80） 201.15±18.25 120.17±30.26 t 3.718 0.542 P <0.001 0.589

表4 兩組患者的顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

表4 兩組患者的顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

組別 術(shù)畢 術(shù)后12h t P小骨窗組（n=52） 18.46±2.16 16.31±2.57 4.618 <0.001抽吸組（n=80） 18.57±2.41 14.68±2.62 9.740 <0.001 t 0.267 3.519 p 0.790 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

抽吸組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于小骨窗組患者（χ2=4.064，P=0.044）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.121，P=0.145）；術(shù)后6個月隨訪中，抽吸組患者的預(yù)后良好率高于小骨窗組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.875，P=0.049），見表5。

表5 兩組患者的術(shù)后情況比較（n）

3 討論

腦出血患者的手術(shù)治療以降顱壓為主[4]。當(dāng)腦組織損傷引起血-腦脊液屏障功能障礙時，血清NSE、IL-6含量升高。因此，血清NSE、IL-6可用于評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損情況和預(yù)后[5-6]。近年來，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已廣泛應(yīng)用，尤其在減輕血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓和預(yù)防繼發(fā)性血腫擴大方面[7-8]。顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)是目前臨床上治療HICH的常用外科術(shù)式之一，該術(shù)式可在直視下清除血腫，提升血腫清除率，缺點是手術(shù)時間長，有潛在增加出血的風(fēng)險，且可能對血腫周圍正常的腦組織和血管造成一定的損傷[9]。為更好地降低顱內(nèi)壓與保護正常腦功能，減少術(shù)中損傷，本研究對既往血腫抽吸的手術(shù)方式進行改良，即低后位去骨瓣聯(lián)合血腫抽吸引流術(shù)。術(shù)前設(shè)計皮瓣切口時靠近中線，為擴大骨瓣或再次手術(shù)預(yù)留選擇，骨瓣距中線約3cm，向枕后方向擴展，下方骨瓣使用咬骨鉗盡量去除至接近顴弓部位，通過以上方式補償中線部位減少的去骨瓣面積，同時使用側(cè)腦室引流裝置，術(shù)中引流腦脊液，盡可能減輕因顱內(nèi)高壓或局部腦血管受壓導(dǎo)致的腦腫脹，達(dá)到早期充分控制顱內(nèi)壓的目的。

本研究中，低顱壓患者給予補液及平臥位支持治療后好轉(zhuǎn)；抽吸組1例腦積水患者后期行腦室-腹腔分流術(shù)，另4例患者診斷為單純腦室擴大，無明顯臨床癥狀；小骨窗組2例患者出現(xiàn)硬膜下少量積液，無明顯臨床癥狀，隨訪后自行吸收，3例為硬膜下穿刺抽液；抽吸組4例無癥狀型硬膜下積液患者，另4例患者行硬膜下穿刺抽液。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物，癲癇的延遲發(fā)作可能與皮質(zhì)損傷和瘢痕形成有關(guān)。頭皮愈合不良的患者定期換藥或再次清創(chuàng)縫合后均愈合良好。兩種術(shù)式血腫清除效果無明顯差異，但從術(shù)后降顱壓、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后狀況等方面比較，低后位去骨瓣聯(lián)合抽吸引流術(shù)在治療HICH中具有一定優(yōu)勢，可有效減少術(shù)中腦組織及局部血管損傷，特別是作為一種進入皮層下空間的手段，最大限度地減少對腦組織的損傷和去除血腫[10]。通常去大骨瓣手術(shù)失血多于小切口小骨窗，主要因頭皮、顱骨、腦膜動脈失血等，本研究中低后位大骨瓣減壓術(shù)雖較小骨窗開顱手術(shù)擴大去骨瓣面積，但避開矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒較多的中線部位，使術(shù)中出血量及術(shù)中止血時間并未顯著增加，兼顧傳統(tǒng)大骨瓣與改良大骨瓣術(shù)式減壓效果的優(yōu)點，利于再次擴大去骨瓣手術(shù)。在引流過程中聯(lián)合使用尿激酶促進剩余血腫的引流，通過控制血腫的排出速度，借助殘余血腫對潛在出血點的壓迫，減少因血腫過快排空而引起再出血。早期拔除引流管有利于降低感染概率；使用個體化的血壓控制方案改善患者預(yù)后且可降低HICH復(fù)發(fā)的風(fēng)險[10-11]。需要注意的是，低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術(shù)一定程度上存在首次手術(shù)后血腫清除欠佳及因引流時間延長而導(dǎo)致顱內(nèi)感染等并發(fā)癥增多的隱患，術(shù)前需與患者及家屬充分溝通。

綜上所述，低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術(shù)可有效治療HICH，解救被壓迫的腦組織，減少正常腦組織的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，進而達(dá)到早期充分控制顱內(nèi)壓、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。本研究不足之處在于樣本量較小，后續(xù)需擴大樣本量進行多中心研究。