溫兆孟,黃銘,馬少波,劉文虎,劉建雄
1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅蘭州 730000;2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,甘肅蘭州 730099
高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是由于長期高血壓損傷腦內(nèi)小動脈引起的急性腦血管病變,其起病急驟且進展迅速,近年來發(fā)病有年輕化趨勢[1-3]。目前對HICH患者的外科治療方式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究在既往鉆孔引流手術(shù)的基礎(chǔ)上增加低后位去大骨瓣手術(shù),即低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術(shù),并探討其療效。
選取甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科132例HICH患者進行回顧性研究,根據(jù)手術(shù)方式分為小骨窗組(n=52)及抽吸組(n=80)。小骨窗組患者采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù);抽吸組患者采用低后位去骨瓣聯(lián)合血腫抽吸引流術(shù)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理審批號:2023-240)。
表1 兩組患者的一般資料比較
納入標(biāo)準(zhǔn):①有高血壓病史;②經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血,其中幕上出血量30~60ml;③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌證;②出現(xiàn)腦疝者;③其他疾病引起的腦出血如動脈瘤破裂。
兩組患者均采取全身麻醉,根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位顱內(nèi)血腫及選擇合適的手術(shù)體位。
小骨窗組患者術(shù)前CT定位血腫,經(jīng)碘酊消毒后于最大血腫層面相應(yīng)的頭皮處依次垂直切開至骨膜后,使用金屬銑刀做一大小為3cm×3cm的骨窗,于骨窗中央十字形打開硬腦膜,在顯微鏡下分離腦組織并清除血腫,使用溫生理鹽水沖洗血腫腔,血腫腔壁覆蓋醫(yī)用即時止血紗布,充分止血,留置并固定引流管及顱內(nèi)壓監(jiān)測儀,保持通暢并持續(xù)引流,應(yīng)用人工生物補片減張縫合硬腦膜,骨瓣復(fù)位固定,縫合頭皮切口并無菌包扎。
抽吸組患者以血腫抽吸裝置行低后位去骨瓣抽吸引流術(shù),見圖1。患者全身麻醉后,采取仰臥位,根據(jù)CT下血腫的術(shù)前定位,測定血腫中央與最大血腫層面標(biāo)記點的間距,于最大血腫層面相應(yīng)的頭皮處依次垂直切開至骨膜后,使用金屬銑刀做一大小約為10cm×15cm的骨窗,骨瓣距中線約3cm,且向枕后方向擴展,下方骨瓣使用咬骨鉗盡量去除至接近顴弓部位,于骨窗中央使用尖刀片與腦膜剪十字形打開硬腦膜,以血腫抽吸裝置,常規(guī)消毒后在穿刺針的引導(dǎo)下進入血腫中心予以抽吸20%~40%總血腫量,留置并固定引流管及顱內(nèi)壓監(jiān)測儀,保持通暢并持續(xù)引流,術(shù)后第2天向血腫腔內(nèi)注射3萬U尿激酶并夾閉引流管1.5h后再次開放,12h/次,待無血性液體引出后拔管,局部縫合并無菌包扎。
圖1 抽吸組引流套件示意圖
對比兩組患者血清中的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平、手術(shù)情況(手術(shù)時長及術(shù)中失血量)、顱內(nèi)壓、顱內(nèi)血腫完全清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率,應(yīng)用日常生活能力量表評估患者的預(yù)后狀況(以獨立、輕度依賴、中度依賴為預(yù)后良好)。
采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者術(shù)前血清NSE、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后血清NSE與IL-6均較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);抽吸組患者術(shù)后血清NSE及IL-6水平、手術(shù)時長與術(shù)后顱內(nèi)壓均低于小骨窗組患者(P<0.05),術(shù)中失血量與小骨窗組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者的顱內(nèi)血腫完全清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.363,P=0.547),見表2~4。
表2 兩組患者的血清NSE、IL-6水平比較(±s)
表2 兩組患者的血清NSE、IL-6水平比較(±s)
注:與術(shù)前比較,*P < 0.05
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表3 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)
表3 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)
組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(ml)小骨窗組(n=52) 225.32±23.21 123.51±37.34抽吸組(n=80) 201.15±18.25 120.17±30.26 t 3.718 0.542 P <0.001 0.589
表4 兩組患者的顱內(nèi)壓比較(±s,mmHg)
表4 兩組患者的顱內(nèi)壓比較(±s,mmHg)
組別 術(shù)畢 術(shù)后12h t P小骨窗組(n=52) 18.46±2.16 16.31±2.57 4.618 <0.001抽吸組(n=80) 18.57±2.41 14.68±2.62 9.740 <0.001 t 0.267 3.519 p 0.790 0.001
抽吸組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于小骨窗組患者(χ2=4.064,P=0.044);遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.121,P=0.145);術(shù)后6個月隨訪中,抽吸組患者的預(yù)后良好率高于小骨窗組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.875,P=0.049),見表5。
表5 兩組患者的術(shù)后情況比較(n)
腦出血患者的手術(shù)治療以降顱壓為主[4]。當(dāng)腦組織損傷引起血-腦脊液屏障功能障礙時,血清NSE、IL-6含量升高。因此,血清NSE、IL-6可用于評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損情況和預(yù)后[5-6]。近年來,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已廣泛應(yīng)用,尤其在減輕血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓和預(yù)防繼發(fā)性血腫擴大方面[7-8]。顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)是目前臨床上治療HICH的常用外科術(shù)式之一,該術(shù)式可在直視下清除血腫,提升血腫清除率,缺點是手術(shù)時間長,有潛在增加出血的風(fēng)險,且可能對血腫周圍正常的腦組織和血管造成一定的損傷[9]。為更好地降低顱內(nèi)壓與保護正常腦功能,減少術(shù)中損傷,本研究對既往血腫抽吸的手術(shù)方式進行改良,即低后位去骨瓣聯(lián)合血腫抽吸引流術(shù)。術(shù)前設(shè)計皮瓣切口時靠近中線,為擴大骨瓣或再次手術(shù)預(yù)留選擇,骨瓣距中線約3cm,向枕后方向擴展,下方骨瓣使用咬骨鉗盡量去除至接近顴弓部位,通過以上方式補償中線部位減少的去骨瓣面積,同時使用側(cè)腦室引流裝置,術(shù)中引流腦脊液,盡可能減輕因顱內(nèi)高壓或局部腦血管受壓導(dǎo)致的腦腫脹,達(dá)到早期充分控制顱內(nèi)壓的目的。
本研究中,低顱壓患者給予補液及平臥位支持治療后好轉(zhuǎn);抽吸組1例腦積水患者后期行腦室-腹腔分流術(shù),另4例患者診斷為單純腦室擴大,無明顯臨床癥狀;小骨窗組2例患者出現(xiàn)硬膜下少量積液,無明顯臨床癥狀,隨訪后自行吸收,3例為硬膜下穿刺抽液;抽吸組4例無癥狀型硬膜下積液患者,另4例患者行硬膜下穿刺抽液。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物,癲癇的延遲發(fā)作可能與皮質(zhì)損傷和瘢痕形成有關(guān)。頭皮愈合不良的患者定期換藥或再次清創(chuàng)縫合后均愈合良好。兩種術(shù)式血腫清除效果無明顯差異,但從術(shù)后降顱壓、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后狀況等方面比較,低后位去骨瓣聯(lián)合抽吸引流術(shù)在治療HICH中具有一定優(yōu)勢,可有效減少術(shù)中腦組織及局部血管損傷,特別是作為一種進入皮層下空間的手段,最大限度地減少對腦組織的損傷和去除血腫[10]。通常去大骨瓣手術(shù)失血多于小切口小骨窗,主要因頭皮、顱骨、腦膜動脈失血等,本研究中低后位大骨瓣減壓術(shù)雖較小骨窗開顱手術(shù)擴大去骨瓣面積,但避開矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒較多的中線部位,使術(shù)中出血量及術(shù)中止血時間并未顯著增加,兼顧傳統(tǒng)大骨瓣與改良大骨瓣術(shù)式減壓效果的優(yōu)點,利于再次擴大去骨瓣手術(shù)。在引流過程中聯(lián)合使用尿激酶促進剩余血腫的引流,通過控制血腫的排出速度,借助殘余血腫對潛在出血點的壓迫,減少因血腫過快排空而引起再出血。早期拔除引流管有利于降低感染概率;使用個體化的血壓控制方案改善患者預(yù)后且可降低HICH復(fù)發(fā)的風(fēng)險[10-11]。需要注意的是,低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術(shù)一定程度上存在首次手術(shù)后血腫清除欠佳及因引流時間延長而導(dǎo)致顱內(nèi)感染等并發(fā)癥增多的隱患,術(shù)前需與患者及家屬充分溝通。
綜上所述,低后位去除大骨瓣與血腫抽吸引流術(shù)可有效治療HICH,解救被壓迫的腦組織,減少正常腦組織的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生,進而達(dá)到早期充分控制顱內(nèi)壓、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。本研究不足之處在于樣本量較小,后續(xù)需擴大樣本量進行多中心研究。