荊徐波

ITP 是一種獲得性自身免疫性疾病, 至今其病因未明。該病的發(fā)生是由于患者對自身血小板抗原免疫失耐受, 產生體液免疫和細胞免疫介導的血小板過度破壞與血小板生成受抑制, 導致血小板減少, 伴或不伴皮膚黏膜出血［1］。目前西醫(yī)治療以糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑等為主, 短期療效較好, 但遠期療效、毒副作用等方面仍令人擔憂。本病屬中醫(yī)“血證”、“紫癜”、“紫斑”等范疇。本課題通過觀察兩組臨床療效、中醫(yī)癥候療效、起效時間、血小板變化及不良反應等的比較, 評價中西醫(yī)結合治療氣不攝血型ITP 臨床療效的優(yōu)越性及安全性, 并探討其可能的治療機制, 為后續(xù)的研究積累經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1～12 月合陽縣人民醫(yī)院血液科門診或住院符合下述納入標準氣不攝血型ITP患者60 例為研究對象, 按照隨機原則將其分為對照組和治療組, 每組30 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 平均病程(個月)男女治療組 30 9 21 34.57±10.09 14.27±2.24對照組 30 10 20 34.30±9.66 13.87±2.52 χ2/t 0.077 0.106 0.650 P 0.781 0.916 0.518

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)參考張之南等［2］編著的第2 版《血液病學》ITP 的診斷標準進行確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準根據蔡光先等［3］編著的《中西醫(yī)結合內科學》、周仲瑛［4］主編的《中醫(yī)內科學》及朱文峰［5］的《中醫(yī)診斷學》制定。氣不攝血型ITP 主癥：斑色暗淡, 多散在出現, 時起時消, 反復發(fā)作, 過勞則加重；次癥：神疲乏力, 頭暈目眩,食欲不振, 食少便溏, 面色蒼白或萎黃。

1.3 納入、排除及脫落標準 納入標準：①符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標準；②20～60 周歲；③患者對研究內容知情同意；④血小板計數＞10×109/L。排除標準：①高血壓、血栓癥、精神病、心肌梗死、內臟手術者；②急性型患者及有嚴重出血難以控制者；③過敏體質或對腎上腺皮質激素類藥物有過敏史者；④具有精神疾病及其他原因不能按規(guī)定服藥, 依從性差者；⑤妊娠及哺乳期女性。脫落標準：①未按規(guī)定服藥或自行停藥導致無法準確判斷療效, 或者不配合、不按時復診者；②試驗過程中發(fā)生嚴重并發(fā)癥者；③出現嚴重不良反應或病情突然惡化, 不能繼續(xù)治療者；④因為各種原因退出本次試驗者；⑤治療期間不聽醫(yī)囑擅自服用其他藥物, 有可能影響研究結果者。

1.4 方法 對照組給予醋酸潑尼松片口服治療,10 mg/次, 3 次/d；治療組在對照組基礎上聯合歸脾湯加味治療, 方藥組成：黨參15 g、茯苓10 g、白術10 g、炙甘草6 g、黃芪30 g、當歸15 g、遠志15 g、酸棗仁10 g、龍眼肉15 g、木香9 g、川芎15 g、桃仁6 g、生姜6 g、大棗3 枚。兩組治療14 d 為1 個療程,均連用2 個療程。注意：①當血小板＜20×109/L 或疑有或已發(fā)生顱內出血者, 立即輸注血小板；②兩組服藥期間忌生冷油膩、辛辣刺激、茶及咖啡等影響藥效的食物飲品；③囑患者治療期間避免撓抓、磕碰等容易形成外傷的行為。

1.5 觀察指標及判定標準

1.5.1 血常規(guī) 采用手工法分別于治療前及治療后第7、14、21、28 天檢測1 次血常規(guī), 并記錄血小板計數,評價西醫(yī)臨床療效及血小板變化。

1.5.2 中醫(yī)證候積分 采用主要證候積分法評定(按癥狀輕、中、重3 級, 分別記1、2、3 分, 無癥狀計0 分)中醫(yī)證候積分, 記錄治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分評定標準表

1.5.3 起效時間 觀察包括西醫(yī)臨床療效起效時間及中醫(yī)證候療效起效時間。

1.5.4 安全性指標 包括血壓、血糖、電解質、心電圖、肝腎功能、尿糞常規(guī)。

1.5.5 不良反應發(fā)生率 觀察治療過程中出現的各種不良反應發(fā)生率。

1.5.6 西醫(yī)療效標準 參照第五屆血栓與止血學術會議修訂的療效標準制定, 療效評定標準如下：顯效：血小板恢復正常, 無出血癥狀, 維持＞3 個月；良效：血小板計數升至＞50×109/L, 或較原水平上升＞30×109/L, 無或少出血癥狀, 持續(xù)＞3 個月；進步：血小板有所上升, 出血癥狀有所改善, 持續(xù)＞2 周；無效：血小板計數及出血癥狀無改善。西醫(yī)臨床療效起效標準：患者外周血小板計數較原水平上升≥5×109/L, 臨床癥狀有所改善?？傆行?(顯效+良效+進步)/總例數×100%。

1.5.7 中醫(yī)證候療效判定標準 參照陳宏梅碩士學位論文《血思飲膠囊治療慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察》［6］中中醫(yī)證候療效判定標準制定。標準如下：痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善, 證候積分減少70%～89%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉, 證候積分減少30%～69%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善, 甚或加重, 證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候起效標準：患者臨床癥狀、體征好轉,證候積分減少≥20%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 組間比較采用獨立樣本t 檢驗, 組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組西醫(yī)臨床療效比較 治療組西醫(yī)治療總有效率93.33%高于對照組的83.33%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組西醫(yī)臨床療效比較(n, %)

2.2 兩組西醫(yī)臨床療效起效時間比較 治療組治療第7 天起效4 例, 治療第14 天起效15 例, 治療第21 天起效10 例, 治療第28 天起效1 例；對照組治療第7 天起效2 例, 治療第14 天起效9 例, 治療第21 天起效8 例, 治療第28 天起效11 例。治療組西醫(yī)臨床療效起效時間(15.967±5.262)d 顯著短于對照組的(20.533±6.862)d, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組西醫(yī)臨床療效起效時間比較(n, ±s)

表4 兩組西醫(yī)臨床療效起效時間比較(n, ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 第7 天 第14 天 第21 天 第28 天 西醫(yī)臨床療效起效時間(d)治療組 30 4 15 10 1 15.967±5.262a對照組 30 2 9 8 11 20.533±6.862 t 2.892 P 0.005

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率96.67%明顯高于對照組的70.00%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較(n, %)

2.4 兩組中醫(yī)證候療效起效時間比較 治療組治療第7 天起效6 例, 治療第14 天起效16 例, 治療第21 天起效7 例, 治療第28 天起效1 例；對照組治療第7 天起效2 例, 治療第14 天起效10 例, 治療第21 天起效11 例, 治療第28 天起效7 例。治療組中醫(yī)證候療效起效時間(14.700±5.312)d 顯著短于對照組的(19.367±6.283)d, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候療效起效時間比較(n, ±s)

表6 兩組中醫(yī)證候療效起效時間比較(n, ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 第7 天 第14 天 第21 天 第28 天 中醫(yī)證候療效起效時間(d)治療組 30 6 16 7 1 14.700±5.312a對照組 30 2 10 11 7 19.367±6.283 t 3.107 P 0.003

2.5 兩組治療前后血小板計數比較 治療前后, 兩組組間血小板計數比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后, 兩組血小板計數均明顯高于本組治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組治療前后血小板計數比較( ±s, ×109/L)

表7 兩組治療前后血小板計數比較( ±s, ×109/L)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05

組別 例數 治療前 治療第28 天后 t P治療組 30 31.733±9.472 79.500±30.081a 8.638 0.000對照組 30 31.867±7.902 66.367±31.250a 5.764 0.000 t 0.059 1.658 P 0.953 0.103

2.6 兩組治療過程中安全性指標分析 兩組血糖、血壓、肝腎功能、心電圖、下腹部超聲、凝血四項及尿糞常規(guī)未發(fā)現明顯不良影響。

2.7 兩組不良反應發(fā)生率比較 治療組不良反應主要是心悸(13.33%)、惡心(20.00%)、頭暈(10.00%), 不良反應較少；對照組不良反應主要是食欲亢進(33.33%)、心悸(30.00%)、惡心(30.00%)、頭暈(23.33%)、體重增加(20.00%)、多毛癥(16.67%), 不良反應較多。見表8。

表8 兩組不良反應發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

目前西醫(yī)治療ITP 首選腎上腺皮質激素, 以抑制阻礙血小板抗體的產生, 從而減輕自身抗體介導的單核巨噬細胞系統對血小板的破壞, 總有效率可達70%～80%［7-9］。然而長期應用就會出現嚴重不良反應,如腎上腺皮質萎縮或功能不全、停藥綜合征、水鹽代謝紊亂、消化道出血的潛在風險等［10］。靜脈滴注丙種球蛋白也屬ITP 的一線治療方法, 它通過封閉單核巨噬細胞表面的Fc 受體, 減少血小板破壞, 見效快, 不良反應輕微, 耐受性好, 一般5～16 d 血小板升高至峰值, 由于其價格昂貴, 緊急治療時才應用［11,12］。對難治性的ITP 西醫(yī)通常采用硫唑嘌呤、達那唑、環(huán)磷酰胺、長春新堿等免疫抑制劑, 副作用較多, 如骨髓抑制、牙齦增生、多毛、肝功能損害等, 患者耐受程度低［13-15］。脾切除是治療ITP 的有效手段, 其開放手術及腹腔鏡手術相關死亡率分別為1%、0.2%, 至今沒有可以預測脾切除效果的指標, 且脾切術有創(chuàng)傷, 患者不容易接受。而中醫(yī)治療ITP 不僅能充分發(fā)揮中醫(yī)“整體觀念”及“辨證論治”的優(yōu)勢, 且與西醫(yī)以上治法相比具有副作用小、無創(chuàng)傷性、復發(fā)率低、價格相對低廉等優(yōu)點, 越來越受廣大基層群眾的青睞。故現在多主張中西醫(yī)結合治療。而導師田正良教授在多年的臨床工作中總結出本病的主要病機以虛為本, 與肝脾等臟腑密切相關。因脾主生血又主統血；肝主疏泄,又能藏血, 乙癸同源。而生血化血、攝血藏血功能失調,是本病之本；熱傷血絡、絡破血瘀為病之標。導師經過多年臨床經驗發(fā)現本病氣不攝血型往往伴有血瘀癥狀, “祛瘀才能生新”, 導師總結出歸脾湯加味, 該方是歸脾湯合生化湯化裁, 旨在補養(yǎng)氣血的同時, 再取“祛瘀血、生新血”之妙。該經驗方結合潑尼松治療氣不攝血型ITP, 每每取得了良好療效。

歸脾湯加味是以歸脾湯為基礎加用生化湯化裁而成, 全方集攝血、補血、化瘀為一體, 旨在治療由于脾氣虧虛而不能攝血引起的紫癜病。歸脾湯始載于宋代嚴用和《濟生方》, 明代薛立齋在原方基礎上中增加了當歸、遠志兩味藥物, 收錄于其《正體類要》。至今,此方仍廣泛應用于臨床。生化湯源于清代傅山的《傅青主女科》, 原方以逐瘀生新為法, 主要用于治療婦人產后惡露不行, 瘀阻胞宮之證?，F在古方新用, 針對患者氣不攝血型紫癜病的血瘀癥狀, 生化湯可以化瘀生新。因為瘀血常身兼兩職, 既是病理產物, 又可瘀阻脈絡誘發(fā)或加重出血。方中黨參味甘性平, 補脾肺氣, 補血, 生津；茯苓味甘, 性平, 健脾、滲濕、利水功效均佳,補益心脾兩臟而寧心安神；白術味苦性溫, 益氣健脾,燥濕利水, 被前人譽為“補氣健脾第一要藥”；炙甘草味甘, 性平, 補脾益氣, 調和諸藥。以上四藥為四君子湯組成, 是治療脾胃氣虛證的基礎方。方中黃芪味甘,性微溫, 補氣健脾, 為補中益氣要藥；當歸味甘辛, 性溫, 補血活血, 長于補血, 為補血之圣藥。兩藥是當歸補血湯組成, 重用黃芪, 實為補氣生血, 使氣旺血生；遠志味苦辛, 性溫, 安神益智；酸棗仁, 味甘酸, 性平,補養(yǎng)心肝, 安神；龍眼肉味甘, 性溫, 補益心脾, 溫血安神；木香, 味辛苦, 性溫, 配合補益藥, 起到行氣止痛之效, 又可健脾消食, 其氣芳香, 還能醒脾開胃, 對以上大量補益滋膩藥來說, 可以防止其滋膩礙胃, 使補而不滯, 滋而不膩。唐宗海所云：“血淤可化之, 則所以生”, 故合用生化湯, 川芎味辛, 性溫, 活血行氣, 祛風止痛, 為“血中之氣藥”；桃仁味苦甘, 性平, 活血祛瘀, 祛瘀力強；姜棗調和脾胃, 以資化源。全方共奏益氣攝血, 健脾養(yǎng)血, 祛瘀生新之功［16-20］。

本研究結果顯示, 治療組西醫(yī)治療總有效率93.33%高于對照組的83.33%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組西醫(yī)臨床療效起效時間、中醫(yī)證候療效起效時間短于對照組, 中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前后, 兩組組間血小板計數比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后, 兩組血小板計數高于本組治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組血糖、血壓、肝腎功能、心電圖、下腹部超聲、凝血四項及尿糞常規(guī)未發(fā)現明顯不良影響。

綜上所述, 中西醫(yī)結合治療氣不攝血型ITP 綜合療效明顯優(yōu)于單純激素治療。