萬(wàn)會(huì)蓮,韓冰△,韓隕,趙娜,唐月超,張曉紅

1保定市第二中心醫(yī)院(河北涿州 072750); 2保定市人民醫(yī)院(河北保定 071030)

靜脈血栓栓塞癥(VTE),包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE),是同一種疾病在不同階段和不同部位的兩種表現(xiàn)形式,是住院患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究[1]表明,住院患者VTE發(fā)生率內(nèi)科患者為10%～20%,普通外科、婦科、泌尿外科重大手術(shù)等患者發(fā)生率為15%～40%,骨科大手術(shù)患者發(fā)生率高達(dá)80%。PTE是DVT發(fā)展的嚴(yán)重表現(xiàn),表現(xiàn)也最為兇險(xiǎn),發(fā)生率高達(dá)10%[2],其中致死性PTE發(fā)生率高達(dá)1.7%,是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。醫(yī)院內(nèi)VTE事件的發(fā)生,已成為醫(yī)院管理面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。多項(xiàng)研究表明通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理體系,可以將院內(nèi)VTE發(fā)生率降低30%～65%[4-5]。近年國(guó)內(nèi)外關(guān)于VTE預(yù)防研究多聚焦在醫(yī)療管理,對(duì)護(hù)理預(yù)防措施的系統(tǒng)性研究較少,關(guān)于護(hù)理的研究大多單獨(dú)聚焦于證據(jù)總結(jié)或證據(jù)轉(zhuǎn)化,基于證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化的一體化研究較少。本研究收集2020年1月至2021年12月病例進(jìn)行研究,旨在通過(guò)證據(jù)檢索,專家會(huì)議討論,構(gòu)建基于循證的VTE預(yù)防集束化護(hù)理策略并進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,以降低住院患者VTE的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市第二中心醫(yī)院的住院患者和護(hù)士為研究對(duì)象。(1)護(hù)士:選取2020 年1—12月固定醫(yī)院成人病區(qū)工作的護(hù)士479名為對(duì)照組,2021年1—12月固定在醫(yī)院成人病區(qū)工作的護(hù)士447名為觀察組。(2)患者:選取2020 年1—12月住院患者29 988例為對(duì)照組,2021年1—12月住院患者33 579例為觀察組。患者納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲,入院不足24 h,入院時(shí)已確診有VTE的患者。對(duì)照組中男15 883例,女14 105例;年齡(59.9±14.8)歲;觀察組中男17 945例,女15 634例;年齡(55.33±13.68)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

兩組患者的住院科室、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 包括策略總結(jié)和策略應(yīng)用兩個(gè)部分。

1.2.1 VTE集束化護(hù)理策略總結(jié)

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索及篩選 檢索證據(jù)根據(jù)“6S”證據(jù)模型[6]進(jìn)行中外文獻(xiàn)檢索,檢索時(shí)限從建庫(kù)到2022年12月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):語(yǔ)言為中文或英文,內(nèi)容為VTE相關(guān)內(nèi)容;適用人群為住院患者;證據(jù)類型包括臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn):直接翻譯或重復(fù)收錄的指南、最佳證據(jù)等;文章內(nèi)容不全、指南解讀等。初檢獲得文獻(xiàn)417篇,包括臨床實(shí)踐指南294篇,專家共識(shí)20篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)102篇,最佳證據(jù)總結(jié)1篇。經(jīng)過(guò)篩選,最終納入指南6篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇,最佳證據(jù)總結(jié)1篇。

1.2.1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的6篇指南類文獻(xiàn)依據(jù) AGREEⅡ評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),見(jiàn)表1。對(duì)納入的5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1篇最佳證據(jù)總結(jié)應(yīng)用AMSTAR[7]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),見(jiàn)表2。

表1 基于AGREEⅡ的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 基于AMSTAR工具的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

1.2.1.3 證據(jù)的納入及集束化預(yù)防策略的構(gòu)建 通過(guò)閱讀文獻(xiàn),從VTE評(píng)估、健康宣教、基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防5個(gè)方面總結(jié)了12條證據(jù)。將證據(jù)結(jié)合臨床背景以及患者意愿擬定護(hù)理管理策略初稿。組織小組討論,完善策略初稿,最終形成20條VTE預(yù)防集束化護(hù)理管理策略,見(jiàn)表3。

表3 住院患者VTE 預(yù)防納入證據(jù)及集束化護(hù)理管理策略

1.2.2 集束化護(hù)理策略應(yīng)用 本階段基于“i-PARIHS”循證理念框架[20]為核心框架,充分評(píng)估證據(jù)應(yīng)用的組織環(huán)境或背景,采用證據(jù)成功應(yīng)用公式[21],客觀準(zhǔn)確評(píng)估促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用的要素,并將阻礙因素轉(zhuǎn)化為促進(jìn)因素,通過(guò)培訓(xùn)、病例討論、質(zhì)控等方式保證最佳證據(jù)的高效執(zhí)行,從系統(tǒng)建設(shè)、護(hù)士、患者 3個(gè)層面評(píng)價(jià)其前后變化。

1.2.2.1 成立證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用小組 組長(zhǎng)由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任,成員包括醫(yī)療、護(hù)理、器械、藥劑相關(guān)人員,制定小組工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)。

1.2.2.2 建立評(píng)價(jià)指標(biāo) 系統(tǒng)層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防護(hù)理管理現(xiàn)狀、VTE預(yù)防相關(guān)的管理臺(tái)賬、健康宣教資料的建立及使用現(xiàn)狀。護(hù)士層面評(píng)價(jià)指標(biāo):自行設(shè)計(jì)護(hù)士VTE預(yù)防的知信行調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查護(hù)理人員VTE預(yù)防的知信行水平。設(shè)計(jì)VTE預(yù)防專項(xiàng)查檢表,統(tǒng)計(jì)護(hù)理管理策略的執(zhí)行率。患者層面評(píng)價(jià)指標(biāo)為:住院患者 VTE 發(fā)生率,通過(guò)VTE信息管理系統(tǒng)提取。

1.2.2.3 證據(jù)應(yīng)用前基線調(diào)查 于2020年12月對(duì)醫(yī)院的組織環(huán)境、479名護(hù)士對(duì)VTE預(yù)防的知信行情況,VTE預(yù)防措施執(zhí)行率,VTE發(fā)生率進(jìn)行基線調(diào)查。

1.2.2.4 證據(jù)應(yīng)用 證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用小組在前期充分調(diào)研后,經(jīng)多次頭腦風(fēng)暴討論,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的轉(zhuǎn)化障礙,并商討解決問(wèn)題的對(duì)策,見(jiàn)表4。將最終收集、研究整理獲得的集束化護(hù)理策略引入臨床。

表4 住院患者VTE預(yù)防護(hù)理管理現(xiàn)存障礙及對(duì)策措施

1.2.2.5 證據(jù)應(yīng)用后調(diào)查 在證據(jù)應(yīng)用后進(jìn)行再審查。調(diào)查工具及方法同證據(jù)應(yīng)用前基線調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)層面 證據(jù)應(yīng)用前,醫(yī)院無(wú)VTE 預(yù)防管理的制度、規(guī)范、流程、宣教等系統(tǒng)文件資料,對(duì)VTE的管理認(rèn)知不足,未設(shè)置VTE預(yù)防質(zhì)量指標(biāo),未將VTE納入院、科兩級(jí)質(zhì)控,沒(méi)有應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,機(jī)械預(yù)防硬件設(shè)備不足。通過(guò)本證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用,制定了住院患者VTE預(yù)防護(hù)理手冊(cè)和VTE預(yù)防質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),購(gòu)買21臺(tái)IPC設(shè)備。借助VTE信息管理系統(tǒng),優(yōu)化VTE評(píng)估流程,制定VTE預(yù)防健康宣教手冊(cè),各病區(qū)懸掛宣傳板,制作VTE健康指導(dǎo)系列視頻。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作,營(yíng)造良好的證據(jù)應(yīng)用組織環(huán)境。

2.2 護(hù)士層面

2.2.1 護(hù)理人員VTE預(yù)防護(hù)理策略執(zhí)行率 證據(jù)應(yīng)用前后,按照系統(tǒng)抽樣分別抽查100名VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中高危的患者護(hù)理策略執(zhí)行情況。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。證據(jù)應(yīng)用后各項(xiàng)目執(zhí)行率和總執(zhí)行率均高于證據(jù)應(yīng)用前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 住院患者 VTE 預(yù)防證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)理策略各項(xiàng)目執(zhí)行情況對(duì)比 例(%)

2.2.2 護(hù)理人員對(duì)VTE預(yù)防的知信行水平 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士VTE預(yù)防的知信行問(wèn)卷得分較證據(jù)應(yīng)用前有所提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 護(hù)士證據(jù)應(yīng)用前后知信行得分比較 分

2.3 患者層面 證據(jù)應(yīng)用后患者在住院期間內(nèi)VTE發(fā)生率較證據(jù)應(yīng)用前有所降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 證據(jù)應(yīng)用前后住院患者院內(nèi)VTE發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 住院患者VTE預(yù)防集束化護(hù)理策略構(gòu)建的必要性 靜脈血栓栓塞癥是僅次于冠心病和高血壓的一類常見(jiàn)心血管疾病,病死率近30%,僅次于腫瘤和心肌梗死[22]。近些年,隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展,醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知和預(yù)防意識(shí)也在不斷提高。隨著2018年全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目的啟動(dòng),各醫(yī)院也在逐步制定針對(duì)本院區(qū)的VTE預(yù)防管理策略,但是由于地域、人文、經(jīng)濟(jì)等不同,無(wú)法制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致各醫(yī)院VTE管理水平參差不齊。且近些年研究大多圍繞醫(yī)療診治方面開(kāi)展,對(duì)護(hù)士VTE管理規(guī)范研究相對(duì)較少,建立科學(xué)、規(guī)范的VTE預(yù)防護(hù)理管理策略供醫(yī)院護(hù)理人員參考執(zhí)行,是規(guī)范醫(yī)院VTE管理,提升醫(yī)院內(nèi)VTE防治水平,提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全的重要手段,構(gòu)建住院患者VTE預(yù)防集束化護(hù)理策略勢(shì)在必行。

3.2 應(yīng)用“i-PARIHS”循證理論框架能夠有效將循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐成果 循證實(shí)踐是將基于臨床經(jīng)驗(yàn)的行為轉(zhuǎn)化為基于證據(jù)、更具公信力的實(shí)踐行為。該研究通過(guò)循證的理念尋找最佳證據(jù),應(yīng)用“i-PARIHS”循證框架[23]為理論框架,充分考慮實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題或積極的因素,將VTE預(yù)防的最佳證據(jù)高效應(yīng)用于臨床,規(guī)范了護(hù)理行為。證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中得到了院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持以及各部門(mén)通力配合。包括間歇壓力充氣裝置的購(gòu)置、宣傳彩頁(yè)和宣傳板的制作,健康指導(dǎo)微視頻的制作,營(yíng)造了一個(gè)優(yōu)良的組織環(huán)境,讓患者更加能夠理解和接受,提升了VTE預(yù)防的依從性。通過(guò)多種方式進(jìn)行培訓(xùn),提高了護(hù)理人員關(guān)于VTE預(yù)防的知-信-行水平。VTE管理系統(tǒng)的引進(jìn),優(yōu)化了評(píng)估流程,讓醫(yī)護(hù)溝通更加順暢,管理人員利用信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE管理過(guò)程中的問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中,培養(yǎng)了護(hù)理人員的循證思維,能夠在實(shí)際的操作環(huán)節(jié)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),將障礙因素轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極促進(jìn)因素,促進(jìn)證據(jù)向臨床的順利轉(zhuǎn)變。

3.3 VTE循證證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中存在的不足或展望 在障礙因素分析過(guò)程中方法不夠靈活,導(dǎo)致分析的覆蓋面不夠全面,分析內(nèi)容不夠深入。促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中的障礙因素分析可以采取多種方法,如基于渥太華研究應(yīng)用模型的障礙因素分析、基于知識(shí)行動(dòng)框架的障礙因素分析、應(yīng)用品質(zhì)管理工具等開(kāi)展障礙因素分析[24],在不同的階段不同的環(huán)節(jié),可以應(yīng)用不同的方法,或者結(jié)合多種方法,以彌補(bǔ)單一方法的不足。在多學(xué)科合作的過(guò)程中還有所欠缺。盡管研究調(diào)動(dòng)了醫(yī)療、藥劑、器械、宣傳、信息等部門(mén)的大力配合,但是在整個(gè)系統(tǒng)推進(jìn)過(guò)程中,由于對(duì)循證知識(shí)的掌握不足,各部門(mén)的主動(dòng)性和積極性有待于進(jìn)一步提高,僅僅停留在被動(dòng)配合層面,應(yīng)在醫(yī)院層面增加循證知識(shí)的傳播,引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用循證知識(shí)著眼于“以病人為中心”的醫(yī)院文化建設(shè)中,讓更多的醫(yī)務(wù)工作著立足本職崗位,提升為患者主動(dòng)服務(wù)的意識(shí),激發(fā)各崗位人員的工作潛能,更好的為患者服務(wù)。

本研究應(yīng)用循證的理念,從VTE的評(píng)估、健康教育、基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防等方面進(jìn)行指南證據(jù)和文獻(xiàn)檢索,通過(guò)組織專家討論,匯總最佳證據(jù),并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定出一套適合本院的VTE集束化預(yù)防護(hù)理策略,以 i-PARIHS 循證框架為理論框架,開(kāi)展循證變革,提高了護(hù)理人員VTE預(yù)防的知信行水平。加強(qiáng)了對(duì)患者VTE預(yù)防的健康宣教,提高了患者和家屬的認(rèn)知程度和VTE預(yù)防的依從性,有效降低了住院患者VTE的發(fā)生率。循證護(hù)理實(shí)踐能夠以科學(xué)實(shí)踐為依據(jù),并能夠從醫(yī)院和患者的實(shí)際情況出發(fā),制定出科學(xué)、合理的護(hù)理措施,提高臨床護(hù)理質(zhì)量,值得臨床推廣。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:萬(wàn)會(huì)蓮負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě);韓冰參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并指導(dǎo)修改論文;韓隕和張曉紅負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)研究執(zhí)行;唐月超負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取和信息系統(tǒng)改進(jìn)設(shè)計(jì)。全體作者都閱讀并同意最終的文本。