武夢(mèng)依,李菲菲,韓鵬宇,李杰,姚耿圳

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東廣州 510120)

暈厥是一種發(fā)生迅速、時(shí)間短暫且具有自限性的臨床癥狀,在急診科、心血管科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科的臨床工作中,暈厥查因的患者占有一定比例。絕大多數(shù)暈厥患者由于初次發(fā)病、暈厥前后不適感以及對(duì)于疾病的未知使其產(chǎn)生緊張焦慮情緒。目前根據(jù)《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018)解讀》,將暈厥分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立低血壓性暈厥、心源性暈厥。其中最常見的類型為血管迷走型暈厥(vasovagal syncope,VVS),可根據(jù)直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test,HUTT)進(jìn)行輔助診斷。本中心開展HUTT已近十年,在多學(xué)科合作下對(duì)于暈厥患者的識(shí)別、診斷、治療經(jīng)驗(yàn)頗豐,在大量HUTT操作、護(hù)理、急救中,對(duì)VVS有了更全面的認(rèn)識(shí)。本研究旨在對(duì)333例HUTT數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以此加強(qiáng)VVS的臨床認(rèn)知以及探討VVS的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院2013年1月至2021年12月以暈厥查因進(jìn)行HUTT的所有患者共計(jì)333例進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)受試者能完成HUTT;(2)所有受試者均簽署HUTT的知情同意書;(3)發(fā)生過至少一次暈厥;(4)受試者在試驗(yàn)前均完善多導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、立臥位血壓、腦血管篩查排除器質(zhì)性病變。排除有精神疾患者。

試驗(yàn)開始前,操作醫(yī)師對(duì)患者暈厥前的環(huán)境、行為、前驅(qū)癥狀以及暈厥后的遺留癥狀進(jìn)行詳細(xì)問診,將受試者按年齡分為4組:13～35歲、36～50歲、51～65歲、>65歲。HUTT為無創(chuàng)性檢查,已獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[ZE2023-324-01]。

1.2 HUTT方法 本中心嚴(yán)格遵循《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見2016版》操作規(guī)范,試驗(yàn)前簽署知情同意書,交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士建立靜脈通道并配合試驗(yàn)流程,提前準(zhǔn)備搶救藥物以及器械?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)部分為保持75°傾斜狀態(tài)21～30 min,每2.5 min記錄心率、血壓1次。若陰性則繼續(xù)舌下含服0.3 mg硝酸甘油片劑進(jìn)行藥物誘發(fā)試驗(yàn)部分,時(shí)間持續(xù)12～15 min,每1 min記錄心率、血壓1次。如出現(xiàn)明顯陽性癥狀(多見胸悶心悸汗出至難以耐受試驗(yàn)進(jìn)行、黑懵、暈厥)或明顯陽性體征,及時(shí)終止試驗(yàn),密切觀察試驗(yàn)結(jié)束后的生命體征以及臨床癥狀至完全恢復(fù),方可離開。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見》,分為血管抑制型、混合型、以及心臟抑制型。試驗(yàn)中,在患者出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀時(shí),操作醫(yī)生以及護(hù)士當(dāng)密切關(guān)注生命體征以及患者精神狀態(tài),準(zhǔn)確判斷其結(jié)束時(shí)機(jī)、HUTT分型并記錄,確保試驗(yàn)安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同年齡組間,陽性率、陽性時(shí)間、血壓差值與性別的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);陽性率、陽性分型與年齡的關(guān)系的比較使用2檢驗(yàn);陽性時(shí)間、血壓差值與年齡的關(guān)系的比較使用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 HUTT患者基本信息 本研究收錄我院所有完成HUTT的患者,共計(jì)333例,發(fā)病特點(diǎn):女性患者多于男性;納入人群中少部分患者合并基礎(chǔ)疾病以及用藥,基礎(chǔ)疾病主要以高血壓、冠心病、癲癇為主,主要藥物多見ACEI/ARB、β受體阻滯劑、抗聚藥物等,納入人群一般情況統(tǒng)計(jì)見表1;若患者呈陽性結(jié)果終止試驗(yàn)后仍難以恢復(fù)意識(shí)或正常生命體征,則給予藥物搶救治療,陽性患者中使用藥物僅有10例(5.8%),其中男3例,女7例;13～35歲1例,36～50歲3例,51～65歲5例,>65歲1例。

表1 納入患者基本信息 例(%)

2.2 HUTT陽性分型結(jié)果與年齡、性別之間的關(guān)系

2.2.1 HUTT陽性患者性別與年齡的關(guān)系 不同年齡組別間(從小到大),男性陽性例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)意義,而女性陽性例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體表現(xiàn)為年齡越小,女性陽性人數(shù)越多。見表2。

表2 不同年齡組陽性患者的性別差異 例(%)

2.2.2 HUTT陽性分型結(jié)果與年齡的關(guān)系 HUTT中呈現(xiàn)陽性結(jié)果患者中,血管抑制型86例(49.7%),混合型78例(45.1%),心臟抑制型9例(5.2%);陽性中混合型患者在不同年齡組間,表現(xiàn)為年齡越大,混合型患者越少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);血管抑制型患者在不同年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);由于心臟抑制型人數(shù)過少,差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡組的HUTT分型差異 例(%)

2.2.3 HUTT陽性分型結(jié)果與性別的關(guān)系 心臟抑制型患者在性別組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);血管抑制型患者在性別組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);混合型患者在性別組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表現(xiàn)為女性患者明顯多于男性。見表4。

表4 不同性別組的HUTT分型差異 例(%)

2.3 基礎(chǔ)試驗(yàn)與藥物誘發(fā)試驗(yàn)陽性結(jié)果分析

2.3.1 基于性別分組的結(jié)果 基礎(chǔ)試驗(yàn)中,試驗(yàn)開始時(shí)與陽性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)的血壓差值與性別有相關(guān)性(P=0.014),即陽性患者中男性血壓下降較女性更為顯著;隨著年齡增加,血壓差值越大且相關(guān)性越高(P<0.001);藥物試驗(yàn)中此陽性血壓差值與性別無相關(guān)性,但隨著年齡增加,血壓差值越大且相關(guān)性越高(P<0.001),此結(jié)果同基礎(chǔ)試驗(yàn)組一致。

2.3.2 基于年齡分組的結(jié)果 基礎(chǔ)試驗(yàn)中,陽性患者按照年齡分組及對(duì)應(yīng)的陽性時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);藥物誘發(fā)試驗(yàn)中,陽性患者按照年齡分組及對(duì)應(yīng)的陽性時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 年齡、性別與陽性分型、陽性時(shí)間、陽性血壓差的關(guān)系

3 討論

HUTT是通過儀器以及藥物來模擬人體在體位改變、久站或其他因素下導(dǎo)致的血管擴(kuò)張狀態(tài)。血管迷走型暈厥患者,試驗(yàn)開始前階段由于下肢靜脈持續(xù)淤積血液以及硝酸甘油擴(kuò)張血管的藥物作用,刺激壓力感受器,使得交感神經(jīng)張力增高,心率反射性升高;后階段由于回心血量持續(xù)降低,心室過度收縮,反射性引起迷走神經(jīng)活性增強(qiáng),出現(xiàn)血壓下降和(或)心率減慢,大腦缺血缺氧導(dǎo)致短暫暈厥發(fā)生,故出現(xiàn)陽性反應(yīng),若立即予平臥,大腦供血得以改善,則可以迅速恢復(fù)心率、血壓以及意識(shí)狀態(tài)。本中心HUTT的對(duì)象均具有暈厥病史,大部分患者的暈厥發(fā)生于驟然體位改變、排尿后、久站、久步行、飲酒、洗浴桑拿溫泉后、炎熱天氣、未足量飲水后。暈厥病因較為復(fù)雜,血管迷走型暈厥占有很大比重且在臨床中重視程度不足,本研究目的在于通過回顧性分析,在數(shù)據(jù)中挖掘年齡、性別等與陽性相關(guān)數(shù)值之間的關(guān)系,幫助臨床識(shí)別VVS以及HUTT中保證試驗(yàn)安全,并進(jìn)一步對(duì)VVS的病理因素進(jìn)行深入研究。

本中心得出結(jié)論,HUTT陽性分型中以血管抑制型以及混合型為主,單純心臟抑制型較為少見。這基本與既往研究[1]相符。本中心結(jié)果顯示,HUTT相關(guān)陽性結(jié)果與年齡、性別具有相關(guān)性。VVS發(fā)病特點(diǎn)呈現(xiàn)女性患者多于男性,且女性年齡越小,陽性率越高。性別與VVS的相關(guān)性,機(jī)制尚不明確,既往研究顯示女性具有更弱的直立耐受性[2-3],不同性別之間,自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)具有顯著差異,女性的迷走神經(jīng)張力普遍高于男性[4-5],導(dǎo)致女性在動(dòng)脈跨壁壓增加時(shí)血管收縮反應(yīng)較男性減弱[6],同時(shí),女性下肢靜脈順應(yīng)性弱于男性,對(duì)于全身血容量的調(diào)節(jié)功能更差;女性豐富的雌激素可起到更強(qiáng)的交感神經(jīng)抑制作用[7];以上機(jī)制可能導(dǎo)致女性患者在VVS中發(fā)病率更高。

針對(duì)本研究中不同年齡組別間,隨著年齡變化,陽性分型差異出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體表現(xiàn)為年齡越大,混合型占比越少。血管抑制型以及混合型的差異在于試驗(yàn)出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí),混合型患者心率出現(xiàn)顯著下降,而血管抑制型單純表現(xiàn)為血壓的顯著下降,表明全身迷走神經(jīng)張力增高時(shí),作用靶點(diǎn)存在差異,左心房心內(nèi)膜神經(jīng)節(jié)叢可感受到病理性增高的迷走神經(jīng)張力后出現(xiàn)抑制狀態(tài),從而出現(xiàn)高度傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。此類心臟受體靶點(diǎn)與年齡的相關(guān)性暫無明確機(jī)制研究明確。國(guó)內(nèi)其他中心前期研究[8-9]顯示,由于激活的復(fù)雜神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng),VVS的類型可以改變,在不同的時(shí)間和環(huán)境下,交感神經(jīng)以及迷走神經(jīng)張力的失衡是變化且很難預(yù)測(cè)的。本中心樣本量尚有不足且未做重復(fù)性試驗(yàn),故血管抑制型以及混合型與年齡的相關(guān)性并不具備代表性。

在基礎(chǔ)試驗(yàn)以及藥物試驗(yàn)中,試驗(yàn)開始時(shí)與陽性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)的血壓差值與年齡存在極其顯著的相關(guān)性,表現(xiàn)為年齡越大,陽性反應(yīng)時(shí)血壓下降越顯著。此類應(yīng)激狀態(tài)下血壓變化類似于血壓變異性。近年血壓變異性被認(rèn)為是心血管事件、心血管疾病病死率的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[10],血壓變異性對(duì)心腦血管疾病的結(jié)局以及并發(fā)癥具有確切影響,若血壓變異性(BPV)過大,則可能與自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)異常激活、壓力調(diào)節(jié)功能受損相關(guān)。本試驗(yàn)得出結(jié)論年齡與血壓差值的相關(guān)性與既往研究相符合[11],隨著年齡增長(zhǎng),血壓變異越大,究其原因可能與大動(dòng)脈彈性下降以及動(dòng)脈僵硬程度增加、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、壓力感受器受損相關(guān)[12],這也正符合了VVS的病理特點(diǎn)。

本中心進(jìn)行HUTT的333例患者中,僅有10例陽性患者在終止試驗(yàn)(放平臥位)后使用搶救類藥物。藥物為阿托品以及多巴胺,阿托品一般起始劑量為1～2 mg,多巴胺一般使用劑量為2 mg靜脈注射,藥物搶救有效率100%。一般平臥狀態(tài)下20 min內(nèi)患者血壓、心率即可恢復(fù),不適感(心悸汗出、乏力虛弱、視物模糊、胸悶氣促、胃部不適等)可消失。若心臟抑制型患者竇性停搏時(shí)間時(shí)間較長(zhǎng),可立即予心肺復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán),不必等待藥物,本中心共執(zhí)行心肺復(fù)蘇2例,均成功,且無并發(fā)癥。本中心經(jīng)驗(yàn),試驗(yàn)前常規(guī)交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及留置靜脈留置針,搶救車設(shè)備齊全且提前開放,由高年資護(hù)士執(zhí)行HUTT,醫(yī)師與護(hù)理分別關(guān)注患者生命體征以及患者神志,部分陽性患者出現(xiàn)暈厥非常快速,無前驅(qū)癥狀,甚至出現(xiàn)睜眼狀態(tài)意識(shí)喪失,若未及時(shí)發(fā)現(xiàn),可能后果嚴(yán)重。

治療方面,VVS無特效藥物。鹽酸米多君、氫化可的松、β受體阻滯劑有相應(yīng)治療、預(yù)防VVS的作用,但同時(shí)有相應(yīng)弊端,目前尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明具有明確獲益[13]。對(duì)于暈厥低危人群,多項(xiàng)研究顯示,呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、直立訓(xùn)練、肢體加壓訓(xùn)練、健康教育(避免誘發(fā)因素、識(shí)別前驅(qū)癥狀、減輕心理負(fù)擔(dān)、增加水鹽攝入)以及醫(yī)護(hù)隨訪可以有效減少VVS的發(fā)作[14-16]。建議對(duì)嚴(yán)重心臟抑制型VVS患者行起搏器植入。心臟神經(jīng)節(jié)叢消融治療VVS的研究日益增多,消融后迷走神經(jīng)功能顯著改善,可有效減少暈厥頻次[17]。

本研究存在一些不足,如為單中心試驗(yàn),尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,增加多中心研究的數(shù)據(jù);患者基礎(chǔ)資料略為簡(jiǎn)單,在日后的研究中可補(bǔ)充患者暈厥的誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、發(fā)作頻次、基礎(chǔ)疾病以及服用藥物情況等;建議HUTT陽性患者可在1～3 d后行重復(fù)性試驗(yàn)以確認(rèn)VVS分型,進(jìn)一步探討VVS患者迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)后對(duì)于心臟、外周血管不同靶點(diǎn)的影響時(shí)效;目前關(guān)于血管迷走型暈厥的發(fā)生機(jī)制尚未得出確切結(jié)論,若患者出現(xiàn)陽性體征時(shí)采集血液檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)如:離子、去甲腎上腺素、兒茶酚胺等,可對(duì)VVS陽性時(shí)的體液分泌機(jī)制進(jìn)行有效指導(dǎo)。

利益相關(guān)聲明:所有作者認(rèn)可論文無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:武夢(mèng)依是本研究的設(shè)計(jì)者和執(zhí)行人,進(jìn)行了文獻(xiàn)查閱、論文起草、數(shù)據(jù)分析;李菲菲、韓鵬宇進(jìn)行了數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)分析;李杰進(jìn)行了直立傾斜試驗(yàn)以及數(shù)據(jù)錄入;姚耿圳進(jìn)行了文獻(xiàn)查閱以及論文修改指導(dǎo)。全體作者都閱讀并同意最終的論文。