黃華英 葉小金 劉麗秀 鐘洪蘭 招子聰

廣州市胸科醫(yī)院//廣州市結(jié)核病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東廣州 510095

利福平(RFP)屬于一種由利福霉素類(lèi)半合成的抗菌藥物,目前是我國(guó)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物,其抗菌性能的發(fā)揮主要是通過(guò)抑制結(jié)核分枝桿菌以及部分非結(jié)核分枝桿菌宿主細(xì)胞內(nèi)RNA多聚酶活性來(lái)阻止DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄等過(guò)程,進(jìn)而阻斷結(jié)核分枝桿菌相關(guān)遺傳物質(zhì)及蛋白的合成,從而達(dá)到滅菌、殺菌的效果[1-3]。另外,利福平對(duì)靜止期及繁殖期的細(xì)菌有較強(qiáng)的殺死及抑制作用,同時(shí)也可促進(jìn)鏈霉素及異煙肼的抗菌活動(dòng)[4]。我院是以結(jié)核為重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的專(zhuān)科醫(yī)院,注射用利福平在我院抗結(jié)核中占有重要地位,在治療結(jié)核過(guò)程中使用頻率高、療程長(zhǎng),主要用于患者不能耐受口服治療時(shí)的替代品,其主要成分為利福平,因其化學(xué)結(jié)構(gòu)存在不穩(wěn)定特性,對(duì)光不穩(wěn)定,見(jiàn)光易分解,因此輔料中需添加抗氧化劑硫代硫酸鈉,其性狀是疏松塊狀物和粉末,在配置和使用過(guò)程中,不同體積、種類(lèi)、形態(tài)的組分均可能產(chǎn)生不同的物理化學(xué)變化[5],操作不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生較多的輸液微粒。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)注射劑中不溶性微粒的研究均顯示,注射劑成品的檢測(cè)結(jié)果基本符合藥典規(guī)定,但是,在復(fù)配后大多出現(xiàn)了微粒增多甚至超出藥典標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象[6]。2017年,原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA) 發(fā)布的《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2017年)》顯示,靜脈注射給藥途徑引起的藥品不良事件占藥品不良事件總數(shù)的61.0%,遠(yuǎn)高于其他給藥途徑引起的藥品不良事件[7-8],輸液中的顆粒異物之一就是不溶性微粒,其廣泛存存在于輸液產(chǎn)品中,是導(dǎo)致靜脈注射給藥不良反應(yīng)的重要因素[9]。研究顯示,微粒隨著血液循環(huán)到達(dá)人體的各個(gè)組織和器官,會(huì)對(duì)人體造成潛在或者長(zhǎng)期的危害,甚至危及生命,產(chǎn)生靜脈炎、血管栓塞、動(dòng)脈硬化、肉芽腫、熱原反應(yīng)、肺栓塞等不良反應(yīng),還可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒病綜合征、器官衰竭和其他血管物理方面的改變、血漿生化水平的改變、不可逆的病理性改變等[10-14],因此,考察注射用利福平在不同配置條件和使用條件下微粒的變化,可優(yōu)化配置條件,減少微粒的產(chǎn)生及清除影響因素,為提高注射用利福平的配置和使用質(zhì)量,減少輸液反應(yīng),給臨床合理用藥提供最佳使用場(chǎng)景。本試驗(yàn)擬對(duì)注射用利福平在不同溶媒配置和使用過(guò)程中穩(wěn)定性及微粒變化進(jìn)行研究,以期獲得注射用利福平最佳輸液質(zhì)量控制策略,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 儀器、設(shè)備和試藥

1.1 儀器、設(shè)備

生物安全柜(蘇凈集團(tuán)蘇州安泰空氣技術(shù)有限公司,型號(hào)規(guī)格BSC-1300IIA2),智能微粒儀(天津匯洪美科技股份有限公司,型號(hào)JWG-4AS),PH檢測(cè)儀[臺(tái)式pH計(jì),梅特勒-托利多儀器(上海)有限公司,型號(hào)PE28],一次性使用精密過(guò)濾輸液器(江西科倫醫(yī)療器械制造有限公司)。

1.2 試藥

5%葡萄糖注射液500 mL(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)L221052703),5%葡萄糖注射液250 mL(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)A21031609);0.9%氯化鈉注射液500 mL(華仁藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)Q2106087),0.9%氯化鈉注射液250 mL(華仁藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)Q2105036);注射用利福平0.45 g(重慶華邦藥業(yè),批號(hào)21052816);注射用水10 mL(石家莊四藥有限公司,批號(hào)21013011)。

2 方法

2.1 成品輸液的配制

500 mL組的配制:5%GS+H2O+RFP組:取RFP(0.45 g/瓶)1瓶+10 mL注射用水,完全溶解后加入500 mL 5%葡萄糖注射液中,配4份放置備用,其中兩份用黑色遮光袋罩上;0.9%NS+H2O+RFP組:取RFP(0.45 g/瓶)1瓶+10 mL注射用水,完全溶解后加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中,配4份放置備用;5%GS+RFP組:取RFP(0.45 g/瓶)1瓶+10 mL 5%葡萄糖注射液,完全溶解后加入490 mL 5%葡萄糖注射液中,配4份放置備用;0.9%NS+RFP組:取RFP(0.45 g/瓶)1瓶+10 mL 0.9%氯化鈉注射液,完全溶解后加入490 mL 0.9%氯化鈉注射液中,配4份放置備用;250 mL組的配制:把溶媒量為500 mL的5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液替換成溶媒量為250 mL的5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液,其余同上。

2.2 成品輸液過(guò)濾液的操作

參照病房患者用藥程序,使用精密過(guò)濾輸液器,這種輸液器比普通輸液器多了一層生物膜,過(guò)濾后的濾液為測(cè)試樣品。

2.3 不溶性微粒檢測(cè)

采用微粒儀對(duì)在不同光照條件下(遮光和不遮光)貯存的每份樣品原液和過(guò)濾液分別測(cè)定1、2、4、6 h時(shí)間點(diǎn)的微粒,采用2015年版《中國(guó)藥典》規(guī)定的不溶性微粒檢查法——光阻法測(cè)定,記錄≥10 μm、≥25 μm的微粒數(shù),同一份樣品每個(gè)檢測(cè)點(diǎn)連測(cè)15次,取其平均值。

2.4 pH值測(cè)定

取溶媒量為500 mL利福平注射液的原液和濾液在遮光和不遮光下分別在1、2、4、6 h測(cè)定對(duì)應(yīng)的pH值,同一樣品連測(cè)5次,取其平均值。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

3 結(jié)果

3.1 不溶性微粒試驗(yàn)

對(duì)500 mL原液(不過(guò)濾)的輸液組在遮光和不遮光情況下進(jìn)行不溶性微粒檢測(cè),取15次數(shù)值平均值,結(jié)果顯示,在≥10 μm(個(gè)/mL)和≥25 μm(個(gè)/mL)中都是5%GS+H2O+RFP溶液比5%GS+RFP溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05);0.9%NS+H2O+RFP溶液比0.9%NS+RFP溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05);5%GS+RFP組比0.9%NS+RFP組的配伍溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05),5%GS+H2O+RFP溶液中微粒數(shù)量比0.9% NS+H2O+RFP溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05)?？梢?jiàn),遮光組比不遮光產(chǎn)生的組微粒數(shù)少,5%GS組比0.9% NS組微粒數(shù)少,用注射用水初溶后再?gòu)?fù)溶的微粒數(shù)少,結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 RFP在溶媒量為500 mL中不溶性微粒檢測(cè)結(jié)果取平均值(原液) (n=15)

對(duì)500 mL濾液的輸液組在遮光和不遮光情況下進(jìn)行不溶性微粒檢測(cè),取15次數(shù)值平均值,結(jié)果顯示,在≥10 μm(個(gè)/mL)和≥25μm(個(gè)/mL)中都是5%GS+H2O+RFP溶液比5%GS+RFP溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05);0.9% NS+H2O+RFP溶液比0.9%NS+RFP溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05);5%GS+RFP組比0.9%NS+RFP組的配伍溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05),5%GS+H2O+RFP溶液中微粒數(shù)量比0.9%NS+H2O+RFP溶液中微粒數(shù)量少(P<0.05)?？梢?jiàn),遮光組比不遮光組產(chǎn)生的微粒數(shù)少,用注射用水初溶后再?gòu)?fù)溶的微粒數(shù)少,結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 RFP在溶媒量為500 ml中不溶性微粒檢測(cè)結(jié)果取平均值(濾液) (n=15)

對(duì)溶媒量為250 mL的輸液在各種情況下進(jìn)行不溶性微粒檢測(cè),結(jié)果顯示,不遮光條件下,無(wú)論是不過(guò)濾組還是過(guò)濾組均發(fā)生儀器堵塞,無(wú)法獲得數(shù)據(jù)。遮光不過(guò)濾檢測(cè)只有第1小時(shí)的一組數(shù)據(jù),因?yàn)榈谝淮螜z測(cè)做完后微粒儀器堵塞,無(wú)法進(jìn)行下一輪檢測(cè)。

遮光過(guò)濾的檢測(cè)中只有1 h和2 h的數(shù)據(jù),每1 mL中含10 μm及10 μm以上的微粒都大于25粒,含25 μm及25 μm以上的微粒都大于3粒,超出了藥典規(guī)定的范圍,因此溶媒量為250 mL的配伍不合理,不建議選擇250 mL的溶媒量,結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 250 mL組RFP不溶性微粒檢測(cè)結(jié)果

3.2 pH值

將測(cè)得的pH值取平均值(n=5),結(jié)果見(jiàn)表4～表5。由本實(shí)驗(yàn)pH結(jié)果顯示,注射用利福平在5%GS中的pH值為8.0左右,在0.9%NS中為7.9左右,pH值在7.2～8.1之間比較穩(wěn)定。

表4 溶媒量為500 mL利福平注射液的pH值(原液)

表5 溶媒量為500 ml利福平注射液的pH值(濾液)

4 討論

利福平注射液的抗菌作用更強(qiáng),靜脈注射方式可有效規(guī)避口服藥物對(duì)胃腸道功能造成的負(fù)擔(dān)[15-16],但是利福平注射液在肺結(jié)核的治療中應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng),因不良反應(yīng)中斷治療易致耐藥性的發(fā)生,因此,篩選出注射用利福平的最佳配置條件和最佳輸液質(zhì)量控制策略,為提高注射用利福平的生物利用度、減少輸液反應(yīng),可給臨床合理用藥提供最佳使用場(chǎng)景。

在不溶性微粒檢測(cè)中,以≥10 μm的微粒數(shù)為主,≥25 μm的微粒數(shù)較少,用注射用水初溶后再?gòu)?fù)溶的溶液微粒數(shù)量較不用注射用水初溶的少,在5%GS 500 mL中稀釋的溶液微粒數(shù)較0.9%NS 500 mL的少,當(dāng)溶媒量為250 mL時(shí),輸液微粒的數(shù)量已超過(guò)藥典規(guī)定,表明250 mL的溶媒量是不合理的。在對(duì)比的遮光過(guò)濾試驗(yàn)中,遮光過(guò)濾組明顯比相應(yīng)的不遮光不過(guò)濾組微粒數(shù)量少,說(shuō)明遮光過(guò)濾比較好。在H2O+5%GS 500 mL,遮光過(guò)濾的溶液中的溶解性最好,微粒數(shù)最少。

過(guò)濾前后兩組微粒數(shù)對(duì)比明顯,絕大部分不溶性微粒停留在濾網(wǎng)層,一方面,減少了輸液微粒對(duì)人體的危害。另一方面,若配制時(shí)產(chǎn)生的微粒較多,過(guò)濾時(shí)可能致部分不溶性的利福平被過(guò)濾掉,我院注射用利福平的血藥濃度檢測(cè)結(jié)果顯示,只有30%左右的患者可以達(dá)到有效的血藥濃度,過(guò)濾可能是導(dǎo)致患者的血藥濃度偏低的原因之一。利福平作為抗結(jié)核治療方案中的核心藥物,是濃度依賴(lài)型殺菌劑[17],濃度過(guò)低影響療效,致耐藥性增加,故應(yīng)嚴(yán)格控制原液的微粒的產(chǎn)生,以達(dá)到有效抗結(jié)核作用,因?yàn)樗幬锉仨氃诓≡畈课贿_(dá)到足夠濃度,才能殺滅或抑制組織深部潛伏的致病菌,而藥物進(jìn)入組織中的濃度與局部血流量、藥物理化特性、血漿蛋白結(jié)合率等因素相關(guān)[18]。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn),在各組不溶性微粒實(shí)驗(yàn)中第1 h左右和第6 h之后的微粒數(shù)偏大,1～4 h之間的微粒數(shù)偏小。可能是注射用利福平(粉針)復(fù)溶后,1 h內(nèi)藥物完全溶解,在1 h往后,微粒數(shù)由多變少,但由于RFP的不穩(wěn)定性,隨著時(shí)間的推移,6 h之后RFP中的雜質(zhì)會(huì)有所增加,表現(xiàn)為不溶性微粒數(shù)升高,有研究顯示,部分靜脈配置藥物在溶解稀釋后,其穩(wěn)定性也隨著時(shí)間的增加而降低,藥物濃度會(huì)隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)而下降[19],因此,注射用利福配置好后1～4 h內(nèi)使用最佳。

通過(guò)pH值檢測(cè)發(fā)現(xiàn),注射用利福平在不遮光和遮光的原液和濾液中,在各種溶媒的pH值變化不大,在5%GS中的pH值為8.0左右,在0.9% NS中為7.9左右,pH值在7.2～8.1之間比較穩(wěn)定。

綜上討論分析,由于利福平化學(xué)結(jié)構(gòu)存在不穩(wěn)定特性,對(duì)光不穩(wěn)定,見(jiàn)光易分解,所以,注射用利福平在配置和使用期間的穩(wěn)定性受還原劑(硫代硫酸鈉)的抗氧化作用及光照和時(shí)長(zhǎng)的影響,臨床使用時(shí),建議先用注射用水10 mL初溶后,復(fù)溶首選5% GS 500 mL做溶媒,其次是0.9% NS 500 mL,在滴注使用過(guò)程中選用具有遮光功能的一次性精密過(guò)濾輸液器,并且盡可能在1～4 h內(nèi)使用完,以保證最佳的輸液質(zhì)量。