李姍姍

廣州市第一人民醫(yī)院//華南理工大學附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510180

近幾年,國家層面對公立醫(yī)院內(nèi)部控制重視度越來越高,要求醫(yī)院在堅持公益性的前提下,通過在單位管理中實施內(nèi)部控制發(fā)揮“防火墻”和“治未病”的作用。我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范化建設起源于2012年財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》,要求從預算、收支、采購、資產(chǎn)、基建和合同六個方面推進內(nèi)部控制建設,這也是本文研究的起點。2020年國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)針對醫(yī)療行業(yè)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》,該辦法擴大了公立醫(yī)院內(nèi)部控制適用范圍,將醫(yī)療、科研、教學、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體以及信息系統(tǒng)也納入管理范疇,共涉及12個業(yè)務層面。政府部門在醫(yī)療領域其他政策上對內(nèi)部控制也多有涉及,包括建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、經(jīng)濟管理年活動、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等等,特別是2021年國務院辦公廳《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)明確指出健全的內(nèi)部控制體系是促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關鍵途徑和系統(tǒng)保障。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設從2012年開始至今已有10年之久,學者們也分別從不同層面和角度做過研究,那么相關研究整體情況如何,關注的焦點在哪些方面,呈現(xiàn)出怎樣的趨勢,筆者通過中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)搜索發(fā)現(xiàn)尚未有相關梳理和總結(jié)。有鑒于此,本文嘗試利用統(tǒng)計學方法探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制文獻被引頻次的影響因素,分析研究熱點與趨勢,以期對該領域的理論研究和制度規(guī)范提供參考。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

本文所有數(shù)據(jù)均來自中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI),檢索項為“內(nèi)部控制”和“公立醫(yī)院”,時間選擇2012年1月—2022年10月,共獲得有效文獻1 682篇(已剔除年鑒、報刊、會議綜述、訪談、書評以及重復文獻)。

1.2 研究方法

文獻被引頻次是指該文獻自發(fā)表日至統(tǒng)計日被其他文章作為參考文獻的次數(shù),能夠反映文獻的價值和關注度[1]。本文借助Excel 2016對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析,對被引頻次總體特征以及發(fā)文情況進行描述,同時借助IBM SPSS Statistics 25.0軟件進行回歸分析,旨在結(jié)合定量與定性分析找出公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究文獻被引頻次的影響因素。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 描述性統(tǒng)計

2.1.1 文獻被引頻次總體情況 經(jīng)統(tǒng)計,本次納入研究的1 682篇文獻總被引頻次為7 136次,篇均被引頻次為4.24次。根據(jù)普萊斯定律M=0.749×(Nmax)1/2,可用來確定高被引文獻[2],其中Nmax為被引頻次最高文獻的被引頻次,M為高被引文獻的最小臨界值。根據(jù)表2數(shù)據(jù)Nmax取值81,可得出M為6.7,根據(jù)公式本文將被引頻次≥7的文獻確定為高被引文獻。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看,高被引文獻共282篇,占文獻總數(shù)的16.77%,篇均被引頻次12.86次是全樣本篇均被引頻次的3倍。

2.1.2 文獻被引頻次前10名發(fā)文機構(gòu)及文獻統(tǒng)計 從1 682篇統(tǒng)計文獻看,共有1 346家機構(gòu)開展了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究,主要集中在醫(yī)療機構(gòu)及高等院校,其中醫(yī)療機構(gòu)1 107家占比82.24%,是該領域研究的主力軍。從表1可知,北京中醫(yī)藥大學發(fā)表的文獻被引頻次最高,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院排名第二,兩家機構(gòu)的發(fā)文量也領先于其他機構(gòu),筆者在該領域的其他研究中兩個機構(gòu)也有非常好的表現(xiàn),可見北京中醫(yī)藥大學和同濟醫(yī)院對公立醫(yī)院內(nèi)控控制領域的研究非常深入。從發(fā)文量看,廣西醫(yī)科大學附屬柳鐵中心醫(yī)院和黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院雖然被引頻次排名較高,但僅有1～2篇發(fā)文量,可能單位存在個別高質(zhì)量的研究者,但不能很好地說明這這兩家機構(gòu)的平均研究水平。

從表2統(tǒng)計結(jié)果來看,文獻最高被引頻次為81次,出自中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐鈴茜《基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院全面預算管理模式改進策略》[3],該文獻發(fā)表于《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》。被引頻次排名前10文獻中9篇發(fā)表于核心期刊,這與核心期刊文獻質(zhì)量更高的共識相契合。同時應當注意,期刊的行業(yè)影響力越大,會吸引更多的高水平研究者投稿也是影響統(tǒng)計結(jié)果的一個重要因素。被引頻次前10名文獻中3篇文獻均出自作者鄭大喜,可見該作者研究質(zhì)量較高,筆者通過對全樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)該作者針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制領域共發(fā)表文獻8篇,其中6篇發(fā)表于核心期刊,6篇為高被引文獻,文獻總被引頻次155次是該領域的優(yōu)秀代表;此外作者洪學智研究成果也較為突出,針對該領域共發(fā)表文獻13篇,其中發(fā)表于核心期刊文獻11篇,高被引文獻7篇,文獻總被引頻次192次。由此推斷,公立醫(yī)院內(nèi)部控制領域已有一批穩(wěn)定的高水平研究者,他們是推動學科發(fā)展的重要力量。此外作者鄭大喜來自華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,作者洪學智來自北京中醫(yī)藥大學,與上文機構(gòu)排名結(jié)果互相佐證,可見機構(gòu)的科研水平極大地依賴于高水平的研究者。

2.2 回歸分析

2.2.1 研究設計 高被引頻次文獻可反映其所屬學科的前沿熱點問題,被引頻次越高,學術影響力越大。本文將被引頻次作為被解釋變量,以研究主題、基金資助與期刊類型為考察變量[2],同時控制了可能對引用率產(chǎn)生影響的因素-發(fā)表年限,建立了如下回歸模型:

Citation=β0+β1Topic+β2Fund+β3Core Journal+β4+Years+ε(1)

模型中各指標具體含義見表3。本研究通過控制單位層面研究主題,分析其他主題、基金資助、期刊類型以及發(fā)表年份是否對文獻被引頻次存在影響。需要說明的是,不同類型研究主題的虛擬變量將被逐次代入模型。

2.2.2 數(shù)據(jù)回歸 表4報告了回歸結(jié)果,回歸結(jié)果顯示基金資助、期刊類型、發(fā)表年份的系數(shù)估值均在1%水平上顯著為正,說明有基金資助或發(fā)表于核心期刊的文獻被引用頻次更高;研究主題中體系建設、業(yè)務層面-財務控制、業(yè)務層面-合同控制以及業(yè)務層面-資產(chǎn)控制的系數(shù)估值在1%水平上顯著為正,說明相較于其他主題,這四類主題的文獻被引頻次相對較高。

表4 引用率與各因變量的回歸結(jié)果

分析回歸結(jié)果,筆者認為“體系建設”屬于內(nèi)部控制體系架構(gòu)設計,是內(nèi)部控制建設的基礎,因此該類主題文獻引用率較高;“財務控制”是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的起點,也是單位經(jīng)濟活動中最重要的一環(huán),始終處于內(nèi)控體系的核心位置,因而財務控制主題的文獻研究引用率相對較高;“合同控制”是近些年醫(yī)療領域各類檢查的重點和也是公立醫(yī)院管理的薄弱點,合同管理相關文獻容易被研究者關注,文獻引用率偏高[4-5];“資產(chǎn)控制”受近幾年醫(yī)療領域政策和改革的影響,包括國有資產(chǎn)管理、藥品集中采購、藥品耗材零差價等,是醫(yī)療領域研究的熱點,因此資產(chǎn)控制主題文獻引用率也比較高[6-8]。

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》將內(nèi)部控制內(nèi)涵拓展到十二大業(yè)務層面,從文獻統(tǒng)計情況看,主要研究仍集中在預算、收支、資產(chǎn)、采購、基建和合同管理六大業(yè)務領域,部分學者已經(jīng)嘗試探索科研管理、醫(yī)療質(zhì)量控制等內(nèi)容,但文獻數(shù)量和質(zhì)量都不高,影響了回歸結(jié)果。筆者建議應當不斷拓展內(nèi)部控制邊界,特別應當深入醫(yī)療管理才能保障內(nèi)部控制真正融于單位業(yè)務活動中。

“內(nèi)部控制評價”“內(nèi)部控制審計與監(jiān)督”和“信息化建設”三個主題的研究文獻數(shù)量較多,但被引用率不高。筆者分析是由于政府部門尚未出臺內(nèi)部控制評價指標、內(nèi)部控制審計制度以及內(nèi)部控制信息化標準,文獻多為作者依據(jù)個人經(jīng)驗構(gòu)建的指標或方案[9-10],缺乏后續(xù)數(shù)據(jù)作為支撐,該類文獻對相關研究參考意義不大。筆者認為政府部門應當探索建立符合公立醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部控制評價指標、審計制度或信息化實施標準,并能夠結(jié)合醫(yī)療領域政策變化動態(tài)調(diào)整,做到有章可循、有標準可依、有方案可執(zhí)行。此外還應當加大交叉學科領域的探索,立足信息化,建立內(nèi)控、審計和紀檢三個部門聯(lián)動溝通機制[11],共享專業(yè)決策分析信息,專業(yè)優(yōu)勢互補,資源信息互通。

3 討論

3.1 高水平研究者、高水平研究機構(gòu)、高質(zhì)量文獻與高質(zhì)量期刊是相互成就的

從描述性統(tǒng)計結(jié)果看,高水平研究者多來自高水平研究機構(gòu),高水平研究機構(gòu)能夠提供良好的研究環(huán)境和資源,有助于吸引和培養(yǎng)高質(zhì)量研究者。高水平研究者的觀點更具前瞻性,其研究能力和專業(yè)知識有助于產(chǎn)生具有創(chuàng)新性研究成果,這些研究成果以高質(zhì)量文獻為載體進行傳播和交流,易被其他研究者引用。同時高水平研究者更容易獲得基金資助,部分期刊也傾向于發(fā)表有基金資助的文獻,回歸結(jié)果顯示有基金資助的文獻引用率更高。高質(zhì)量期刊是學術傳播的重要平臺,通過組織專題研討、發(fā)布綜述文獻等方式推動學科交叉和融合。高質(zhì)量期刊具有嚴謹?shù)膶徃搴途庉嬛贫?能夠保障文章品質(zhì),吸引高水平研究者投稿,因此核心期刊文獻被引用頻次更高?？傊?高水平研究者、高水平研究機構(gòu)、高質(zhì)量文獻與高質(zhì)量期刊,四者相互促進、相互成就,共同推動學術研究進步和發(fā)展。

3.2 充分理解《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制建設的基礎

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(以下簡稱“管理辦法”)是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部控制建設的規(guī)范性文件,區(qū)別于財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》,管理辦法更具有針對性和實操性。首先,管理辦法明確定義了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念,是指在堅持公益性的前提下,通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序,對經(jīng)濟活動和業(yè)務活動運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段,與其他行業(yè)內(nèi)部控制概念做出了區(qū)分;其次,管理辦法強調(diào)了內(nèi)部控制的全面性和重要性,管理辦法明確了公立醫(yī)院內(nèi)部控制涵蓋的范圍,包括財務管理、人力資源管理、物資管理、醫(yī)療管理、科研管理、教學管理等醫(yī)院業(yè)務的各個方面,同時也強調(diào)了對重要領域、重要事項和關鍵崗位的管控,如醫(yī)療設備采購、藥品管理、醫(yī)療服務定價等,這些重要領域和事項對醫(yī)院風險管控具有重要影響;第三,管理辦法強調(diào)了內(nèi)部控制的持續(xù)改進和完善,內(nèi)部控制是一項長期、持之以恒的工作,需要隨醫(yī)院運營環(huán)境變化和業(yè)務發(fā)展不斷調(diào)整和完善,因此醫(yī)院內(nèi)部控制需要動態(tài)、持續(xù)地建設,同時定期對內(nèi)部控制有效性和可靠性進行評估和檢查,完善自我評估機制。

3.3 加強信息化建設是公立醫(yī)院內(nèi)部控制未來工作重點

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》特別將“信息化系統(tǒng)管理情況”作為業(yè)務層面的一項內(nèi)容單列,說明信息化建設對于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的實現(xiàn)至關重要。從統(tǒng)計文獻看,較多學者提及建設內(nèi)部控制信息系統(tǒng),但市場上尚未有標準化的軟件,信息化進程緩慢,國家尚未發(fā)布內(nèi)部控制系統(tǒng)建設標準是信息化進程緩慢的原因之一。筆者認為未來醫(yī)療行業(yè)必定要通過數(shù)字化轉(zhuǎn)型驅(qū)動管理方式變革,那么內(nèi)部控制系統(tǒng)就應當站在數(shù)字化的高度統(tǒng)籌設計。內(nèi)部控制系統(tǒng)首先應該處理好內(nèi)部控制制度與軟件實施的協(xié)同問題,制度和系統(tǒng)是有機的整體,制度需要軟件配合實施,軟件搭建需要嵌入制度要求。同時內(nèi)部控制系統(tǒng)不是一個獨立的系統(tǒng),必須融入業(yè)務系統(tǒng)中,它需要對全院各業(yè)務系統(tǒng)的風險情況有清晰全面的掌握,能夠?qū)I(yè)務辦理的關鍵環(huán)節(jié)及關鍵信息進行控制,及時發(fā)現(xiàn)未按照制度執(zhí)行或未及時履職可能造成的風險情況。最后還應當滿足數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,解決傳統(tǒng)管理信息分割、信息孤島的問題,實現(xiàn)信息共享和協(xié)同工作。各家醫(yī)院應當結(jié)合國家要求及單位實際,打造滿足醫(yī)、教、研、防業(yè)務活動與人、財、物、技經(jīng)濟活動緊密協(xié)同的內(nèi)部控制系統(tǒng)。

3.4 內(nèi)部控制應當聯(lián)合醫(yī)療行業(yè)其他政策共同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

從統(tǒng)計文獻看,學者們基于不同政策背景對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設進行過研究,包括醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、經(jīng)濟管理年活動、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等等,以上政策并非相互獨立,而是有機統(tǒng)一的體系,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、經(jīng)濟管理年活動是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措,內(nèi)部控制是政策落實的重要抓手,各項政策和制度、內(nèi)部控制建設最終是為了實現(xiàn)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標,內(nèi)部控制是一種過程管理,是一系列控制措施、方法、目標的綜合體系,能夠幫助國家各項政策在醫(yī)院扎實落地。順應國家政策發(fā)展要求,根據(jù)政策不斷調(diào)整內(nèi)部控制的管理方向和重點是在目前的大環(huán)境下,特別是在疫情過后,運營環(huán)境面臨著嚴峻形勢的背景下,保障醫(yī)院健康、高質(zhì)量和可持續(xù)性發(fā)展的道路。