佘廣南 伊永菊

1 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東廣州 510655; 2 廣州市黃埔區(qū)中六生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院 廣東廣州 510006

按照國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)的通知》[1]和《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》[2]的要求,醫(yī)院需進(jìn)一步加強輸血管理,實現(xiàn)對有限的血液資源進(jìn)行科學(xué)合理的分配,以及保障臨床用血的安全性與規(guī)范性。同時,參照國家電子病歷評級和互聯(lián)互通測評的要求[3-4],利用信息化手段實現(xiàn)臨床輸血閉環(huán)管理、輸血文書全院共享、血液庫存實時監(jiān)控預(yù)警及合理配置等系統(tǒng)功能[5-7],提高臨床輸血的質(zhì)量和工作效率[8-11],降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

1 輸血管理現(xiàn)狀

我院目前輸血相關(guān)的業(yè)務(wù)分散在多個不同的信息系統(tǒng),血庫管理系統(tǒng)只有血液入出庫、庫存管理、配血、發(fā)血等幾個簡單的功能模塊,輸血醫(yī)囑、輸血申請、知情同意書、輸血反應(yīng)上報等分散在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)或電子病歷系統(tǒng)(EMR)的不同功能模塊,輸血的標(biāo)本管理在檢驗系統(tǒng),中量、大量用血審批仍舊采用紙質(zhì)審批流程,用血審批的辦理效率低,輸血執(zhí)行過程只是簡單記錄在護(hù)理記錄單,缺乏統(tǒng)一規(guī)范的輸血過程管理,各系統(tǒng)間沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享,輸血相關(guān)記錄勢必存在人為抄錄錯誤的現(xiàn)象,并且輸血相關(guān)的工作效率不高[13]。

2 輸血管理系統(tǒng)的設(shè)計與建設(shè)

2.1 閉環(huán)設(shè)計

針對以上我院輸血管理目前存在的問題,聯(lián)合輸血科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科和信息科等各部門,重新梳理并優(yōu)化了輸血相關(guān)業(yè)務(wù)流程[14],設(shè)計了圍繞醫(yī)生、護(hù)士、輸血科的3大角色的業(yè)務(wù)閉環(huán),以及血液標(biāo)本[15]、血袋和輸血執(zhí)行的3大血液閉環(huán),閉環(huán)設(shè)計圖見圖1。醫(yī)生站閉環(huán)包括用血前評估、簽署同意書、用血申請、用血審核、療效評價和輸血反應(yīng)登記共6個節(jié)點;護(hù)士站閉環(huán)包括條碼打印、標(biāo)本采集移交、輸血前評估、取血、輸血執(zhí)行、輸血反應(yīng)上報、血袋回收共7個節(jié)點;輸血科閉環(huán)包括入庫、標(biāo)本接收/用血審核、血型復(fù)核、交叉配血、發(fā)血、輸血合理性評價、輸血反應(yīng)審核、血袋回收共8個節(jié)點;標(biāo)本閉環(huán)包括標(biāo)本采集、標(biāo)本移交、標(biāo)本送出、標(biāo)本送達(dá)、標(biāo)本接收共5個節(jié)點;輸血執(zhí)行包括血液簽收、床旁雙人核對、輸血開始、輸血15 min巡回、輸血結(jié)束、輸血結(jié)束后護(hù)理共6個節(jié)點;血袋閉環(huán)包括血袋入庫、血袋出庫、血袋簽收、血袋回收4個節(jié)點。

2.2 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計

在閉環(huán)的基礎(chǔ)上,構(gòu)建覆蓋輸血科、臨床科室、護(hù)理、醫(yī)務(wù)科、物流等各級用戶的輸血全流程閉環(huán)管理系統(tǒng),通過集成平臺與HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)(HRR)以及云密鑰系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)系統(tǒng)對接、業(yè)務(wù)協(xié)同管理以及數(shù)據(jù)共享[16-17]。該系統(tǒng)主要包含4大功能模塊:基礎(chǔ)設(shè)置、業(yè)務(wù)控制、業(yè)務(wù)模塊以及數(shù)據(jù)利用?；A(chǔ)設(shè)置模塊主要包括血液產(chǎn)品及收費等基本字典管理、條碼及輸血文書模板維護(hù)、用戶管理和角色管理;業(yè)務(wù)控制主要針對輸血申請審核的流程以及合理性需求,進(jìn)行業(yè)務(wù)的規(guī)范控制,以及血液庫存和有效期的預(yù)警值設(shè)置等;業(yè)務(wù)模塊根據(jù)輸血管理過程中涉及到的不同用戶,設(shè)置了輸血科、醫(yī)生站、護(hù)士站、護(hù)工站(物流)、醫(yī)務(wù)科5大角色模塊;數(shù)據(jù)利用主要為用戶提供查詢功能,以便進(jìn)行業(yè)務(wù)統(tǒng)計分析及決策。系統(tǒng)整體架構(gòu),見圖2。

圖2 輸血管理系統(tǒng)的整體架構(gòu)

2.3 輸血業(yè)務(wù)全流程

該系統(tǒng)最終實現(xiàn)的輸血業(yè)務(wù)全流程見圖3,具體流程如下:①當(dāng)患者需要輸血時,由臨床醫(yī)生進(jìn)行輸血申請/術(shù)中用血申請,系統(tǒng)根據(jù)24 h內(nèi)輸血總量自動進(jìn)入中、大量用血分級審核流程;②輸血申請審批完成后,護(hù)士打印條碼,并使用PDA掃描患者腕帶確認(rèn)患者信息,采集標(biāo)本并移交至物流,由物流人員將標(biāo)本送到輸血科;③輸血科接收標(biāo)本并審核,系統(tǒng)根據(jù)已事先維護(hù)的規(guī)則自動判斷是否需要復(fù)核血型及交叉配血,配血后可一鍵通知護(hù)士取血;④護(hù)士接收到取血通知后,先進(jìn)行輸血前評估以確?；颊呱眢w狀態(tài)滿足輸血條件,打印取血憑證至輸血科取血,而后進(jìn)入輸血執(zhí)行閉環(huán)流程,輸注過程如有輸血反應(yīng)上報給醫(yī)生處理,并做輸血反應(yīng)登記,輸血科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行輸血反應(yīng)登記審核;⑤輸注完成24 h內(nèi),護(hù)士、物流、輸血科分別進(jìn)行血袋回收操作;⑥輸血結(jié)束后48 h內(nèi),醫(yī)生進(jìn)行輸血后療效評價;⑦輸血科定期對已完成輸血的發(fā)血單進(jìn)行隨機抽查,進(jìn)行輸血合理性評價。

圖3 基于閉環(huán)設(shè)計的輸血業(yè)務(wù)全流程圖

3 應(yīng)用效果

3.1 輸血病歷文書更規(guī)范

基于電子病歷評級的要求,在本次輸血系統(tǒng)建設(shè)過程中,設(shè)計了規(guī)范全面的輸血病歷文書,使得輸血管理更規(guī)范,表1是輸血系統(tǒng)建設(shè)前后的文書模板對比,上線前文書模板只有6個,上線后有14個。

3.2 輸血業(yè)務(wù)更集中

對比此前輸血業(yè)務(wù)分散在各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的情況,輸血系統(tǒng)上線后業(yè)務(wù)更集中,只有輸血記錄仍在EMR系統(tǒng)的病程記錄中填寫,其他業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)均已在輸血系統(tǒng)實現(xiàn),并且通過與EMR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接,醫(yī)生創(chuàng)建輸血記錄時可一鍵插入實際的輸血執(zhí)行數(shù)據(jù),無需同時打開輸血系統(tǒng)手動抄錄;上線后的輸血業(yè)務(wù)流程更順暢高效,醫(yī)生提交輸血申請,經(jīng)上級醫(yī)生審核后,系統(tǒng)自動調(diào)用HIS系統(tǒng)醫(yī)囑接口即可插入輸血相關(guān)的醫(yī)囑,無需醫(yī)生再回到HIS系統(tǒng)手動開立輸血申請醫(yī)囑;輸血不良反應(yīng)上報,此前需要在HIS系統(tǒng)手動填寫上報單,上線后醫(yī)生上報不良反應(yīng)時,只需選擇對應(yīng)的發(fā)血單中的血液編號,即可帶出此袋血的詳細(xì)記錄,包括申請單、發(fā)血和輸血執(zhí)行情況,醫(yī)生再補充輸血反應(yīng)時間、類型、癥狀、處理措施和效果及原因分析等,提交輸血科進(jìn)一步追蹤。

3.3 實現(xiàn)6個閉環(huán)管理

本系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)士、輸血科的3大角色的業(yè)務(wù)閉環(huán),以及血液標(biāo)本、血袋和輸血執(zhí)行的3大血液閉環(huán),用戶可分別查詢每次用血的業(yè)務(wù)閉環(huán)、血液閉環(huán)以及全流程的閉環(huán)展示,管理科室可通過輸血執(zhí)行率監(jiān)測,對臨床各項輸血執(zhí)行完成情況進(jìn)行追蹤,使得輸血業(yè)務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化,提高了臨床輸血的合理性、規(guī)范性、安全性,降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率,表2是輸血系統(tǒng)建設(shè)前后的輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況對比,2022年元旦輸血系統(tǒng)上線后,每千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)明顯降低,并且,通過對比2022年與2023年前8個月的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)新輸血系統(tǒng)的應(yīng)用,對輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率有一定的持續(xù)降低效應(yīng)。

表2 輸血系統(tǒng)建設(shè)前后的輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

3.4 實現(xiàn)全院范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)共享

通過對接云密鑰管理系統(tǒng),已實現(xiàn)輸血文書的電子簽名,并通過集成平臺實時推送文書PDF至臨床數(shù)據(jù)中心,最終實現(xiàn)輸血文書在全景病歷的集中展現(xiàn),滿足輸血文書在全院范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)共享。

3.5 提高庫存管理效率

本系統(tǒng)從入庫自動編號、庫存監(jiān)控、血液有效期提醒等多個維度提高了輸血科的血液庫存管理效率:①實現(xiàn)了血液入庫自編號,先在基礎(chǔ)資料設(shè)置界面定義好自編號規(guī)則,如紅細(xì)胞自動編號規(guī)則是ABO血型+年月+000-999,入庫時根據(jù)血液品種、血型、容量等信息,按照已定義的特定規(guī)則對血袋進(jìn)行自動編號,發(fā)血時,輸血科工作人員可根據(jù)自編號快速定位到該袋血液的存放位置,提高輸血科的發(fā)血效率;②實現(xiàn)了血液庫存預(yù)警機制,首先維護(hù)好血液庫存預(yù)警的規(guī)則,根據(jù)血液品種設(shè)置不同的預(yù)警值,然后輸血科可在首頁、庫存查詢界面以及監(jiān)控大屏多個地方及時發(fā)現(xiàn)達(dá)到庫存預(yù)警狀態(tài)的血液品種,避免出現(xiàn)血液無法保障的情況,提高用血安全性;③實現(xiàn)了血液有效期提醒,首先設(shè)置好各血液品種的不同等級的效期預(yù)警天數(shù),共3個等級,分別以紅色、綠色、黃色的背景色加強顯示,比如紅細(xì)胞懸液,紅色表示已超出血液有效期,綠色表示只剩3天有效期,黃色表示還剩5天有效期,然后輸血科可在首頁、庫存查詢界面以及監(jiān)控大屏多個地方及時發(fā)現(xiàn)接近有效期狀態(tài)的血液,避免出現(xiàn)血液超出有效期的浪費情況,提高血液利用率。

3.6 保障優(yōu)先用血

獻(xiàn)血管理規(guī)定在保證急救用血的前提下,優(yōu)先安排無償獻(xiàn)血者的臨床用血和等量優(yōu)先安排無償獻(xiàn)血者配偶或者其直系親屬的臨床用血[18]。輸血科根據(jù)患者提交的資料,判斷該患者的可優(yōu)先用血量,并在系統(tǒng)進(jìn)行登記,輸血申請審核時系統(tǒng)自動判斷該患者是否具備優(yōu)先用血資格,并提示該患者的優(yōu)先用血總量和剩余量,以保障無償獻(xiàn)血者或其家屬的優(yōu)先用血,以鼓勵更多人參與無償獻(xiàn)血。

4 總結(jié)與展望

本項目參照國家電子病歷評級和互聯(lián)互通測評的要求,完成了輸血系統(tǒng)的設(shè)計與功能實現(xiàn),實現(xiàn)了臨床輸血全流程閉環(huán)管理,規(guī)范了臨床輸血業(yè)務(wù),提高了輸血的安全性、合理性、規(guī)范性,降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率,并順利通過了國家電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評估5級和互聯(lián)互通四甲測評。其中,相對更集中的輸血業(yè)務(wù)、輸血文書全院共享的功能提高了醫(yī)生的工作效率;輸血執(zhí)行閉環(huán)提高了護(hù)士輸血執(zhí)行過程記錄的完整性和準(zhǔn)確性;血液入庫自編號、血液庫存和有效期的實時監(jiān)控預(yù)警及合理配置等功能,提高輸血科的庫存管理工作效率;優(yōu)先用血功能,保障了無償獻(xiàn)血者的優(yōu)先用血權(quán),鼓勵了人們參與無償獻(xiàn)血的積極性,也能進(jìn)一步保障血液資源的供應(yīng)。目前,術(shù)中用血由于其緊迫性和復(fù)雜性或無線網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)速卡慢等原因,導(dǎo)致術(shù)中的輸血執(zhí)行過程在PDA或輸血系統(tǒng)的記錄率較低,后續(xù)將通過升級改造手術(shù)室無線網(wǎng)絡(luò),同時,基于目前的輸血安全護(hù)理記錄單,兼顧手術(shù)室的實際業(yè)務(wù)需求和輸血科等管理部門對術(shù)中輸血的管理要求,優(yōu)化和定制術(shù)中輸血執(zhí)行的流程和內(nèi)容,以進(jìn)一步提高術(shù)中用血的執(zhí)行率和安全性。