黃彪進 應燕萍 趙慧函 甘 曉 韋 艷 譚靜文 凌 瑛

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

第七次全國人口普查結果顯示,廣西60周歲及以上人口為863.38萬人,占廣西總人口的16.69%,老齡化社會問題已不容輕視[1]。隨著廣西經(jīng)濟飛速發(fā)展,人民生活水平日益增高,老齡化趨勢不斷加重,老年人的健康需求在不斷上升,廣西衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)也在不斷地增多[2]。近年來,國家鼓勵全國二級及以上綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學科建設,通過完善我國老年健康服務體系以積極應對人口老齡化,并計劃到2025年,全國設立老年醫(yī)學科的二級及以上綜合性醫(yī)院占比60%以上[3]。截至2020年底,全國二級及以上綜合性醫(yī)院共設立老年醫(yī)學科2 642個,開設率為31.8%,有效滿足了當前老年群體醫(yī)療需求[4- 5]。然而,距2025年遠景目標仍有不小距離,且廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科建設現(xiàn)狀尚不明,無法及時評估建設鼓勵政策的落地效果。因此,課題組受廣西衛(wèi)健委委托,調(diào)查廣西二級及以上綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學科建設基線數(shù)據(jù),分析問題并提出對策,為進一步推進廣西老年醫(yī)學科建設工作提供參考及借鑒。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象及工具

查閱相關文獻及政策[6-8],結合實際情況,制作《老年醫(yī)學科建設現(xiàn)況調(diào)查表》初稿。邀請3名副高級及以上,工作年限≥20年,從事醫(yī)院管理、老年醫(yī)學領域專家評價與修改表格后,委托廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院辦公室預填寫,根據(jù)反饋做適當調(diào)整,形成最終版調(diào)查表。內(nèi)容由4部分組成:基本信息10個條目、建設現(xiàn)況337個條目、管理現(xiàn)況13個條目、意見與建議7個條目。參考廣西衛(wèi)健委提供的廣西省二、三級醫(yī)院名單,選取250家綜合性醫(yī)院,于2021年4—9月進行問卷調(diào)查。納入標準:醫(yī)院類型為綜合性醫(yī)院。排除標準:醫(yī)院分院區(qū)。

1.2 資料收集

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查表由廣西衛(wèi)健委通過OA系統(tǒng)向研究對象辦公室發(fā)放。采用郵箱回收調(diào)查表,調(diào)查表填回后立即檢查,發(fā)現(xiàn)問題2個工作日內(nèi)致電報表醫(yī)院核實,確認錯誤則退回修改至無誤后收回。修改時間為10個工作日內(nèi)。對調(diào)查表有問題但未聯(lián)系上的醫(yī)院做標記,指定一名研究者,調(diào)查期間每周一、五聯(lián)系一次被標記醫(yī)院。成功聯(lián)系被標記醫(yī)院并充分了解情況后,調(diào)查表有誤則退回修改,無誤則收回并消除標記。調(diào)研截止時仍未填回調(diào)查表的醫(yī)院將不被納入本次研究最終分析中。本研究共收到203家醫(yī)院調(diào)查表,其中7家無效,196家有效,總體回收率為81.20%(203/250),有效回收率為78.40%(196/250)。二級醫(yī)院有效回復率為74.18%(135/182),三級醫(yī)院為89.71%(61/68)。

1.2.2 調(diào)查表退回和剔除 退回標準:①漏填調(diào)查表條目;②條目內(nèi)容錯填;③條目內(nèi)容回答或數(shù)據(jù)填寫前后邏輯矛盾;④填寫數(shù)據(jù)不真實。剔除標準:①醫(yī)院在規(guī)定的修改時間內(nèi)未將調(diào)查表修回;②調(diào)查表存在問題但直至調(diào)查時間截止仍無法聯(lián)系上的醫(yī)院。

1.2.3 調(diào)查表驗證 將廣西地理位置按照東西南北中,劃分為5個考察區(qū)域,每個區(qū)域隨機抽取至少一份上報的調(diào)查表進行實地考察,最終共考察7家醫(yī)院,調(diào)查表填報內(nèi)容與事實相符。

1.3 統(tǒng)計學方法

調(diào)查數(shù)據(jù)由兩名研究者共同核對錄入。使用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料呈正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差描述,呈偏態(tài)分布的采用中位數(shù)描述。計數(shù)資料采用例、百分比描述。

2 結果

2.1 總體開設

本次收回有效的調(diào)查表中,廣西綜合醫(yī)院共開設98家老年醫(yī)學科,總體開設率為50.00%(98/196),36家(36.73%)為獨立建制,62家(63.27%)為非獨立建制,見表1。2017年后開設數(shù)量急劇增加,見圖1。

圖1 98家二、三級綜合醫(yī)院開設老年醫(yī)學科時間順序的調(diào)查數(shù)據(jù)

表1 98家二、三級綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科開設情況的調(diào)查數(shù)據(jù) n(%)

2.2 病房規(guī)模

36家獨立建制老年醫(yī)學科中,床位數(shù)≥20張的有32家(88.89%),見表2。

表2 36家獨立建制老年醫(yī)學科病房規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù) (n)

2.3 部門設置

36家獨立建制老年醫(yī)學科均設置病房,但均未設置老年急診室,見表3。

表3 36家獨立建制老年醫(yī)學科部門設置調(diào)查數(shù)據(jù) n(%)

2.4 在崗人員組成結構

36家獨立建制老年醫(yī)學科中,三級醫(yī)院每床約0.25名醫(yī)師,0.45名護士;二級醫(yī)院每床約0.13名醫(yī)師,0.30名護士,見表4。

表4 36家獨立建制老年醫(yī)學科醫(yī)生護士基本情況 人(%)

2.5 設備配置

36家獨立建制老年醫(yī)學科中,基本醫(yī)療及搶救設備均配備齊全,但僅有幾家三級醫(yī)院配置部分老年醫(yī)學專科設備,見表5。

表5 36家獨立建制老年醫(yī)學科設備配置的調(diào)查數(shù)據(jù)

2.6 病人收治

36家獨立建制老年醫(yī)學科在2018—2020年均收治病人總數(shù)具體見表6。在收治的病種中,三級醫(yī)院前五名為心血管、腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)以及周圍血管疾病;二級醫(yī)院前五名為神經(jīng)系統(tǒng)、腦血管、呼吸系統(tǒng)、心血管以及內(nèi)分泌疾病。

表6 36家獨立建制老年醫(yī)學科近三年病人收治基本情況

2.7 基層雙向轉診

36家獨立建制老年醫(yī)學科中,三級醫(yī)院基層雙向轉診開展率為87.50%(21/24),二級醫(yī)院為66.67%(8/12)。固定聯(lián)系上,三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心為91.67%(22/24),與醫(yī)養(yǎng)結合中心、養(yǎng)老院均為41.67%(10/24);二級醫(yī)院分別為社區(qū)衛(wèi)生中心33.3%(4/12),醫(yī)養(yǎng)結合中心16.67%(2/12),養(yǎng)老院33.33%(4/12)。

2.8 管理制度落實

36家獨立建制老年醫(yī)學科中,診療相關規(guī)章制度、人員崗位職責、技術規(guī)范和操作規(guī)程、感染管理和消毒技術規(guī)范、患者安全保障措施、應急預案均落實,但與社區(qū)衛(wèi)生機構轉移及連續(xù)性醫(yī)療制度有50%以上醫(yī)院未落實。

2.9 相關部門設立

36家獨立建制老年醫(yī)學科中,三級醫(yī)院營養(yǎng)科開設率為91.67%(22/24),康復科為100.00%(24/24),心理科為58.33%(14/24);二級醫(yī)院營養(yǎng)科開設率為16.67%(2/12),康復科為75.00%(9/12),心理科為25.00%(3/12)。

3 討論及對策

3.1 保障老年醫(yī)學科高質量建設,推動老齡事業(yè)穩(wěn)步進行

近年廣西二級及以上綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科數(shù)量增長迅速,僅本研究中196家醫(yī)院的設立率,已滿足國家指導意見中2022年設立率達50%的預期目標[9]。但距2025年遠景目標仍有距離,且現(xiàn)實科室設立狀態(tài)并不理想,還存在部門結構不全等問題,大大降低了老年醫(yī)學科在當前健康老齡化背景下的作用。究其原因,或因我國老年醫(yī)學科建設與管理體系尚不成熟,缺乏明確的建設與管理模式,同時一個新興學科的建設消耗巨大,新的老年醫(yī)學科仍需時間不斷完善[7]。因此,加速推進規(guī)范化建設,提高監(jiān)管力度,保障老年醫(yī)學科高質量建設是廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科建設的當務之急。未來,相關衛(wèi)生管理部門可基于國家標準及實際情況,建立地區(qū)性老年醫(yī)學科建設與管理標準,明確并細化各項建設標準及管理指標;強化質量監(jiān)管,定期對各級醫(yī)院老年醫(yī)學科督導檢查,對不達標的醫(yī)療機構要明確整改方向,責令限期整改,扎實提高建設質量,穩(wěn)步推進廣西老齡健康事業(yè)工作[10]。醫(yī)院應貫徹落實國家建設管理要求,完善老年醫(yī)學科結構組成及設施設備,力求高質量建設,不斷擴大所建老年醫(yī)學科在健康老齡化背景下具備的作用。

3.2 合理布局老年醫(yī)學人力資源,促進老年醫(yī)學可持續(xù)發(fā)展

研究結果表明,36家獨立建制老年醫(yī)學科總體醫(yī)護床位比未達國家文件中“每床應配備0.3 名醫(yī)生,0.6名護士”的要求,以及目前老齡健康壓力主要集中在三級醫(yī)院[7]。我國老年病患者多為失能/半失能老人,相較一般患者,其基礎護理工作量成倍增加[11]。若因家庭/經(jīng)濟等原因,無人陪床,護士的工作量與壓力驟然上升[12]。且老年病患者需多病共治、綜合處理,相對其他?？?老年醫(yī)學醫(yī)生診治工作量大大增多[13]。當醫(yī)療工作量遠大于醫(yī)務人員配比數(shù)量時,往往伴隨著醫(yī)療服務質量的下降,以及風險事故發(fā)生的可能性[14]。因此,擴充老年醫(yī)學醫(yī)護隊伍,合理分配老年醫(yī)學人力資源,是廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科提升建設質量的有效途徑之一。相關衛(wèi)生管理部門可遴選出一批高質量的老年醫(yī)學科培養(yǎng)基地,增加專業(yè)人才輸出口,促進老年醫(yī)學人才隊伍可持續(xù)發(fā)展,有效解決老年醫(yī)學專業(yè)人才緊缺問題。醫(yī)院可基于自身需求,合理擴充老年醫(yī)學科人才隊伍,同時將老年醫(yī)學科納入規(guī)范化培訓輪轉必選科室,并充分利用規(guī)培、進修人力資源,緩解老年醫(yī)學臨床一線人力緊缺壓力[15]。

3.3 增強學科醫(yī)療服務能力,拓寬老年醫(yī)學發(fā)展局面

老年人是一個特殊群體,往往合并多種慢性疾病、軀體及認知功能下降,以及老年綜合征,如記憶減退、抑郁、譫妄、尿/便失禁、多重用藥等[16]?？祻?、營養(yǎng)、心理等方面人才,在我國養(yǎng)老服務工作中具有重要意義[17]。但研究結果表明,廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科普遍缺乏老年醫(yī)療?？漆t(yī)療設備,且康復、營養(yǎng)及心理科建設不足。這或許會降低患者醫(yī)療結果收益,還阻礙學科技術發(fā)展及經(jīng)濟效益,令其發(fā)展困難。因此,完善老年醫(yī)學設備,大力發(fā)展康復、營養(yǎng)及心理醫(yī)療服務建設,多層次滿足老年患者需求,是廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科進一步發(fā)展的一大方向。相關衛(wèi)生管理部門應督促各級綜合醫(yī)院盡快完善康復、營養(yǎng)、心理等與養(yǎng)老服務相關科室建設,并可鼓勵有條件的醫(yī)院在老年醫(yī)學科內(nèi)獨立配備康復治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等?？萍夹g人員。同時,可通過強化政府支持、加大醫(yī)院資金投入等完善設備設施,增強老年醫(yī)學科醫(yī)療服務能力。

3.4 強化整體雙向衛(wèi)生聯(lián)系,確保連續(xù)性老年醫(yī)療服務供給

在當下嚴峻的老齡化形勢里,老年醫(yī)學科醫(yī)療資源顯得有限且珍貴。而我國老年患者主要是多種慢性疾病合并一身,以治療周期長、病情反復為特點,連續(xù)性醫(yī)療對他們有著重要意義[18]。但研究結果顯示,廣西老年醫(yī)學雙向轉診體系尚未成熟,連續(xù)性醫(yī)療服務得不到保證。如何徹底打通上下,綜合醫(yī)院負責疾病治療,基層醫(yī)療機構負責疾病康復或將是未來廣西,甚至我國老齡健康事業(yè)建設發(fā)展的必經(jīng)之路。深入剖析,或許除了無明確建設標準外,我國以往傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念,優(yōu)先選擇優(yōu)質的醫(yī)療資源就診,使得部分醫(yī)院在雙向轉診中不受待見[19];亦或許是因廣西老年醫(yī)學科多為近幾年建設起來,尚未站穩(wěn)腳跟,無過多精力投入到轉診通道建設中。相關衛(wèi)生管理部門應強化監(jiān)管力度,督促各級醫(yī)院落實轉診制度。同時,可通過強化政策保障,積極出臺扶持政策,推動醫(yī)聯(lián)體建設;加大資金投入,補貼轉運通道建設。醫(yī)院則應積極落實制度要求與國家號召,廣泛與養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生中心、醫(yī)養(yǎng)結合中心等基層醫(yī)療機構建立固定聯(lián)系,努力為老年患者提供高質量、連續(xù)性醫(yī)療服務。

綜上所述,未來應保障學科高質量建設、合理布局老年醫(yī)學人力資源、增強學科醫(yī)療服務能力,強化整體雙向衛(wèi)生聯(lián)系,以進一步推進廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科建設工作。因時間和方法限制,調(diào)查表回收率未達100%,具體到現(xiàn)實,或存其他情況及不同啟示。目前廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科建設工作已取得階段性成果并持續(xù)推進中,希望未來能有更大樣本、更加全面的研究,以彌補本研究的不足。