黃彪進(jìn) 應(yīng)燕萍 趙慧函 甘 曉 韋 艷 譚靜文 凌 瑛

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示,廣西60周歲及以上人口為863.38萬(wàn)人,占廣西總?cè)丝诘?6.69%,老齡化社會(huì)問題已不容輕視[1]。隨著廣西經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,人民生活水平日益增高,老齡化趨勢(shì)不斷加重,老年人的健康需求在不斷上升,廣西衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)也在不斷地增多[2]。近年來,國(guó)家鼓勵(lì)全國(guó)二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè),通過完善我國(guó)老年健康服務(wù)體系以積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,并計(jì)劃到2025年,全國(guó)設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院占比60%以上[3]。截至2020年底,全國(guó)二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院共設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科2 642個(gè),開設(shè)率為31.8%,有效滿足了當(dāng)前老年群體醫(yī)療需求[4- 5]。然而,距2025年遠(yuǎn)景目標(biāo)仍有不小距離,且廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀尚不明,無(wú)法及時(shí)評(píng)估建設(shè)鼓勵(lì)政策的落地效果。因此,課題組受廣西衛(wèi)健委委托,調(diào)查廣西二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)基線數(shù)據(jù),分析問題并提出對(duì)策,為進(jìn)一步推進(jìn)廣西老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)工作提供參考及借鑒。

1 對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象及工具

查閱相關(guān)文獻(xiàn)及政策[6-8],結(jié)合實(shí)際情況,制作《老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)現(xiàn)況調(diào)查表》初稿。邀請(qǐng)3名副高級(jí)及以上,工作年限≥20年,從事醫(yī)院管理、老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)價(jià)與修改表格后,委托廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院辦公室預(yù)填寫,根據(jù)反饋?zhàn)鲞m當(dāng)調(diào)整,形成最終版調(diào)查表。內(nèi)容由4部分組成:基本信息10個(gè)條目、建設(shè)現(xiàn)況337個(gè)條目、管理現(xiàn)況13個(gè)條目、意見與建議7個(gè)條目。參考廣西衛(wèi)健委提供的廣西省二、三級(jí)醫(yī)院名單,選取250家綜合性醫(yī)院,于2021年4—9月進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院類型為綜合性醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院分院區(qū)。

1.2 資料收集

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查表由廣西衛(wèi)健委通過OA系統(tǒng)向研究對(duì)象辦公室發(fā)放。采用郵箱回收調(diào)查表,調(diào)查表填回后立即檢查,發(fā)現(xiàn)問題2個(gè)工作日內(nèi)致電報(bào)表醫(yī)院核實(shí),確認(rèn)錯(cuò)誤則退回修改至無(wú)誤后收回。修改時(shí)間為10個(gè)工作日內(nèi)。對(duì)調(diào)查表有問題但未聯(lián)系上的醫(yī)院做標(biāo)記,指定一名研究者,調(diào)查期間每周一、五聯(lián)系一次被標(biāo)記醫(yī)院。成功聯(lián)系被標(biāo)記醫(yī)院并充分了解情況后,調(diào)查表有誤則退回修改,無(wú)誤則收回并消除標(biāo)記。調(diào)研截止時(shí)仍未填回調(diào)查表的醫(yī)院將不被納入本次研究最終分析中。本研究共收到203家醫(yī)院調(diào)查表,其中7家無(wú)效,196家有效,總體回收率為81.20%(203/250),有效回收率為78.40%(196/250)。二級(jí)醫(yī)院有效回復(fù)率為74.18%(135/182),三級(jí)醫(yī)院為89.71%(61/68)。

1.2.2 調(diào)查表退回和剔除 退回標(biāo)準(zhǔn):①漏填調(diào)查表?xiàng)l目;②條目?jī)?nèi)容錯(cuò)填;③條目?jī)?nèi)容回答或數(shù)據(jù)填寫前后邏輯矛盾;④填寫數(shù)據(jù)不真實(shí)。剔除標(biāo)準(zhǔn):①醫(yī)院在規(guī)定的修改時(shí)間內(nèi)未將調(diào)查表修回;②調(diào)查表存在問題但直至調(diào)查時(shí)間截止仍無(wú)法聯(lián)系上的醫(yī)院。

1.2.3 調(diào)查表驗(yàn)證 將廣西地理位置按照東西南北中,劃分為5個(gè)考察區(qū)域,每個(gè)區(qū)域隨機(jī)抽取至少一份上報(bào)的調(diào)查表進(jìn)行實(shí)地考察,最終共考察7家醫(yī)院,調(diào)查表填報(bào)內(nèi)容與事實(shí)相符。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)由兩名研究者共同核對(duì)錄入。使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料呈正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,呈偏態(tài)分布的采用中位數(shù)描述。計(jì)數(shù)資料采用例、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 總體開設(shè)

本次收回有效的調(diào)查表中,廣西綜合醫(yī)院共開設(shè)98家老年醫(yī)學(xué)科,總體開設(shè)率為50.00%(98/196),36家(36.73%)為獨(dú)立建制,62家(63.27%)為非獨(dú)立建制,見表1。2017年后開設(shè)數(shù)量急劇增加,見圖1。

圖1 98家二、三級(jí)綜合醫(yī)院開設(shè)老年醫(yī)學(xué)科時(shí)間順序的調(diào)查數(shù)據(jù)

表1 98家二、三級(jí)綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科開設(shè)情況的調(diào)查數(shù)據(jù) n(%)

2.2 病房規(guī)模

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科中,床位數(shù)≥20張的有32家(88.89%),見表2。

表2 36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科病房規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù) (n)

2.3 部門設(shè)置

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科均設(shè)置病房,但均未設(shè)置老年急診室,見表3。

表3 36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科部門設(shè)置調(diào)查數(shù)據(jù) n(%)

2.4 在崗人員組成結(jié)構(gòu)

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科中,三級(jí)醫(yī)院每床約0.25名醫(yī)師,0.45名護(hù)士;二級(jí)醫(yī)院每床約0.13名醫(yī)師,0.30名護(hù)士,見表4。

表4 36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生護(hù)士基本情況 人(%)

2.5 設(shè)備配置

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科中,基本醫(yī)療及搶救設(shè)備均配備齊全,但僅有幾家三級(jí)醫(yī)院配置部分老年醫(yī)學(xué)?？圃O(shè)備,見表5。

表5 36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科設(shè)備配置的調(diào)查數(shù)據(jù)

2.6 病人收治

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科在2018—2020年均收治病人總數(shù)具體見表6。在收治的病種中,三級(jí)醫(yī)院前五名為心血管、腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)以及周圍血管疾病;二級(jí)醫(yī)院前五名為神經(jīng)系統(tǒng)、腦血管、呼吸系統(tǒng)、心血管以及內(nèi)分泌疾病。

表6 36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科近三年病人收治基本情況

2.7 基層雙向轉(zhuǎn)診

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科中,三級(jí)醫(yī)院基層雙向轉(zhuǎn)診開展率為87.50%(21/24),二級(jí)醫(yī)院為66.67%(8/12)。固定聯(lián)系上,三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心為91.67%(22/24),與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、養(yǎng)老院均為41.67%(10/24);二級(jí)醫(yī)院分別為社區(qū)衛(wèi)生中心33.3%(4/12),醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心16.67%(2/12),養(yǎng)老院33.33%(4/12)。

2.8 管理制度落實(shí)

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科中,診療相關(guān)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、感染管理和消毒技術(shù)規(guī)范、患者安全保障措施、應(yīng)急預(yù)案均落實(shí),但與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移及連續(xù)性醫(yī)療制度有50%以上醫(yī)院未落實(shí)。

2.9 相關(guān)部門設(shè)立

36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科中,三級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科開設(shè)率為91.67%(22/24),康復(fù)科為100.00%(24/24),心理科為58.33%(14/24);二級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科開設(shè)率為16.67%(2/12),康復(fù)科為75.00%(9/12),心理科為25.00%(3/12)。

3 討論及對(duì)策

3.1 保障老年醫(yī)學(xué)科高質(zhì)量建設(shè),推動(dòng)老齡事業(yè)穩(wěn)步進(jìn)行

近年廣西二級(jí)及以上綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科數(shù)量增長(zhǎng)迅速,僅本研究中196家醫(yī)院的設(shè)立率,已滿足國(guó)家指導(dǎo)意見中2022年設(shè)立率達(dá)50%的預(yù)期目標(biāo)[9]。但距2025年遠(yuǎn)景目標(biāo)仍有距離,且現(xiàn)實(shí)科室設(shè)立狀態(tài)并不理想,還存在部門結(jié)構(gòu)不全等問題,大大降低了老年醫(yī)學(xué)科在當(dāng)前健康老齡化背景下的作用。究其原因,或因我國(guó)老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理體系尚不成熟,缺乏明確的建設(shè)與管理模式,同時(shí)一個(gè)新興學(xué)科的建設(shè)消耗巨大,新的老年醫(yī)學(xué)科仍需時(shí)間不斷完善[7]。因此,加速推進(jìn)規(guī)范化建設(shè),提高監(jiān)管力度,保障老年醫(yī)學(xué)科高質(zhì)量建設(shè)是廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。未來,相關(guān)衛(wèi)生管理部門可基于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際情況,建立地區(qū)性老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn),明確并細(xì)化各項(xiàng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及管理指標(biāo);強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管,定期對(duì)各級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科督導(dǎo)檢查,對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確整改方向,責(zé)令限期整改,扎實(shí)提高建設(shè)質(zhì)量,穩(wěn)步推進(jìn)廣西老齡健康事業(yè)工作[10]。醫(yī)院應(yīng)貫徹落實(shí)國(guó)家建設(shè)管理要求,完善老年醫(yī)學(xué)科結(jié)構(gòu)組成及設(shè)施設(shè)備,力求高質(zhì)量建設(shè),不斷擴(kuò)大所建老年醫(yī)學(xué)科在健康老齡化背景下具備的作用。

3.2 合理布局老年醫(yī)學(xué)人力資源,促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展

研究結(jié)果表明,36家獨(dú)立建制老年醫(yī)學(xué)科總體醫(yī)護(hù)床位比未達(dá)國(guó)家文件中“每床應(yīng)配備0.3 名醫(yī)生,0.6名護(hù)士”的要求,以及目前老齡健康壓力主要集中在三級(jí)醫(yī)院[7]。我國(guó)老年病患者多為失能/半失能老人,相較一般患者,其基礎(chǔ)護(hù)理工作量成倍增加[11]。若因家庭/經(jīng)濟(jì)等原因,無(wú)人陪床,護(hù)士的工作量與壓力驟然上升[12]。且老年病患者需多病共治、綜合處理,相對(duì)其他?？?老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生診治工作量大大增多[13]。當(dāng)醫(yī)療工作量遠(yuǎn)大于醫(yī)務(wù)人員配比數(shù)量時(shí),往往伴隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降,以及風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性[14]。因此,擴(kuò)充老年醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍,合理分配老年醫(yī)學(xué)人力資源,是廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科提升建設(shè)質(zhì)量的有效途徑之一。相關(guān)衛(wèi)生管理部門可遴選出一批高質(zhì)量的老年醫(yī)學(xué)科培養(yǎng)基地,增加專業(yè)人才輸出口,促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍可持續(xù)發(fā)展,有效解決老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才緊缺問題。醫(yī)院可基于自身需求,合理擴(kuò)充老年醫(yī)學(xué)科人才隊(duì)伍,同時(shí)將老年醫(yī)學(xué)科納入規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)必選科室,并充分利用規(guī)培、進(jìn)修人力資源,緩解老年醫(yī)學(xué)臨床一線人力緊缺壓力[15]。

3.3 增強(qiáng)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力,拓寬老年醫(yī)學(xué)發(fā)展局面

老年人是一個(gè)特殊群體,往往合并多種慢性疾病、軀體及認(rèn)知功能下降,以及老年綜合征,如記憶減退、抑郁、譫妄、尿/便失禁、多重用藥等[16]?？祻?fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面人才,在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)工作中具有重要意義[17]。但研究結(jié)果表明,廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科普遍缺乏老年醫(yī)療?？漆t(yī)療設(shè)備,且康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)及心理科建設(shè)不足。這或許會(huì)降低患者醫(yī)療結(jié)果收益,還阻礙學(xué)科技術(shù)發(fā)展及經(jīng)濟(jì)效益,令其發(fā)展困難。因此,完善老年醫(yī)學(xué)設(shè)備,大力發(fā)展康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)及心理醫(yī)療服務(wù)建設(shè),多層次滿足老年患者需求,是廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步發(fā)展的一大方向。相關(guān)衛(wèi)生管理部門應(yīng)督促各級(jí)綜合醫(yī)院盡快完善康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)科室建設(shè),并可鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院在老年醫(yī)學(xué)科內(nèi)獨(dú)立配備康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師等?？萍夹g(shù)人員。同時(shí),可通過強(qiáng)化政府支持、加大醫(yī)院資金投入等完善設(shè)備設(shè)施,增強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力。

3.4 強(qiáng)化整體雙向衛(wèi)生聯(lián)系,確保連續(xù)性老年醫(yī)療服務(wù)供給

在當(dāng)下嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)里,老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療資源顯得有限且珍貴。而我國(guó)老年患者主要是多種慢性疾病合并一身,以治療周期長(zhǎng)、病情反復(fù)為特點(diǎn),連續(xù)性醫(yī)療對(duì)他們有著重要意義[18]。但研究結(jié)果顯示,廣西老年醫(yī)學(xué)雙向轉(zhuǎn)診體系尚未成熟,連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)得不到保證。如何徹底打通上下,綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病治療,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病康復(fù)或?qū)⑹俏磥韽V西,甚至我國(guó)老齡健康事業(yè)建設(shè)發(fā)展的必經(jīng)之路。深入剖析,或許除了無(wú)明確建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)外,我國(guó)以往傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念,優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源就診,使得部分醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診中不受待見[19];亦或許是因廣西老年醫(yī)學(xué)科多為近幾年建設(shè)起來,尚未站穩(wěn)腳跟,無(wú)過多精力投入到轉(zhuǎn)診通道建設(shè)中。相關(guān)衛(wèi)生管理部門應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)管力度,督促各級(jí)醫(yī)院落實(shí)轉(zhuǎn)診制度。同時(shí),可通過強(qiáng)化政策保障,積極出臺(tái)扶持政策,推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè);加大資金投入,補(bǔ)貼轉(zhuǎn)運(yùn)通道建設(shè)。醫(yī)院則應(yīng)積極落實(shí)制度要求與國(guó)家號(hào)召,廣泛與養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立固定聯(lián)系,努力為老年患者提供高質(zhì)量、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述,未來應(yīng)保障學(xué)科高質(zhì)量建設(shè)、合理布局老年醫(yī)學(xué)人力資源、增強(qiáng)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力,強(qiáng)化整體雙向衛(wèi)生聯(lián)系,以進(jìn)一步推進(jìn)廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)工作。因時(shí)間和方法限制,調(diào)查表回收率未達(dá)100%,具體到現(xiàn)實(shí),或存其他情況及不同啟示。目前廣西綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)工作已取得階段性成果并持續(xù)推進(jìn)中,希望未來能有更大樣本、更加全面的研究,以彌補(bǔ)本研究的不足。