楊翰坤 樊春月 曾玉梨 王艷艷 張 瑩 李其鋒

廣東省職業(yè)病防治院 廣東廣州 510300

從2019年全國實(shí)施三級公立醫(yī)院績效考核起[1],國家正式利用疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)[2]對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行同質(zhì)化分類和量化,從而達(dá)成醫(yī)療服務(wù)的可比性[3]。目前廣東省為推動本省衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展[4],提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平,利用全省住院病人病案首頁數(shù)據(jù)和DRG分組工具,建立了完善的廣東DRG評價指標(biāo)體系,而病案首頁包含的診斷和編碼正是計(jì)算評價指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源[5]。所以主要診斷的選擇和編碼的映射準(zhǔn)確與否會直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核成績和DRG服務(wù)綜合評價結(jié)果。

品管圈(qualitycircle control,QCC)就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的基層人員以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)效益為目的、自動自發(fā)組建起來組成的小組。全體合作、集思廣益、按照一定的活動程序,運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開展活動的小組來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[6-7]?；诖?某三甲?？漆t(yī)院由醫(yī)務(wù)科病案室牽頭組建跨科室的品管圈,分析職業(yè)病科主要診斷與編碼的質(zhì)量管理現(xiàn)狀,針對存在的內(nèi)涵質(zhì)量問題探索解決方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從某三甲?？漆t(yī)院的病案管理系統(tǒng)中提取兩組職業(yè)病科病案首頁數(shù)據(jù),將改善前2022年月5日1日—6月31日出院的132份病歷作為對照組;將改善后2022年11月1日—12月31日出院的71份病歷作為觀察組。

1.2 納入與監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病案首頁出院科室均為職業(yè)病科;②患者為具有職業(yè)病史的勞動者。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) 某院統(tǒng)計(jì)觀察2019—2021年主要診斷映射編碼上報入組情況,以2021年為例,不入組的診斷數(shù)量占出院總?cè)藬?shù)的78.3%,其中使用00碼的診斷占67.3%,在00碼中Z編碼的使用占71.1%。根據(jù)DRG服務(wù)能力評價的要求,主要診斷為00碼、狀態(tài)碼(如職業(yè)性暴露于噪聲Z57.000);附加碼(如?J17.8*、M80000/3);住院天數(shù)>60 d;費(fèi)用<100元的情況無法納入DRG分組工具(國家DRG管理中心研發(fā)的醫(yī)院績效考核版 CN-DRG-2020- 20201126修訂版)進(jìn)行評價,無法納入評價的主要診斷將不能獲得相應(yīng)的權(quán)重值[5]。若某院主要診斷總權(quán)重值低且入組數(shù)量少就會獲得較低的DRG能力指數(shù)[5,8-9],因此在實(shí)施品管圈活動中設(shè)定兩個指標(biāo)作為診斷與編碼質(zhì)量改進(jìn)的監(jiān)測指標(biāo)。①主要診斷Z編碼的使用率[10-11]=主要診斷映射為Z編碼的數(shù)量/同期出院患者病歷總數(shù)×100%。②入組率=入組的病案數(shù)/(上傳的病案總數(shù)-排除病案數(shù))×100%,排除病案包括主要診斷使用00碼、狀態(tài)碼、住院天數(shù)>60 d和住院費(fèi)用<100元的病案[9]。

1.2.3 有形結(jié)果衡量指標(biāo) ①目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))×100%;②進(jìn)步率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/ 改善前數(shù)據(jù)×100%。目標(biāo)達(dá)成率理想預(yù)期在(90%～110%),超出此范圍需加以說明。特別是目標(biāo)達(dá)程率≥150%或≤80%時,說明在設(shè)定目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)信心、問題解析、擬定對策、實(shí)施對策方面存在欠缺考慮導(dǎo)致效果欠佳[12]。

1.3 品管圈方法

1.3.1 計(jì)劃 ①組圈與培訓(xùn):由病案室向質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、職業(yè)病科、信息科、醫(yī)技科室召集8人組成跨科室的品管圈[7],召集的圈員均在不同專業(yè)領(lǐng)域中負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作,且曾參與解決病案質(zhì)量管理問題。組建跨科室的品管圈的目的在于拓寬發(fā)現(xiàn)問題的領(lǐng)域,挖掘質(zhì)量管理深層次問題,制定出更“對癥”的解決措施。品管圈組建后首先組織全員參與了院級組織的質(zhì)量管理工具培訓(xùn)活動,學(xué)習(xí)品管圈的概念與十大活動步驟,確定本圈的意義與口號。②主題選定與理由: 根據(jù)某院2019—2021年績效考核成績顯示監(jiān)測指標(biāo)得分、排名、等級均逐年上升,但病例組合指數(shù)(case-mix index,CMI)值卻持續(xù)下降?；仡櫡治?年的上報數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)某院存在主要診斷大量使用不能納入DRG分組工具進(jìn)行評價的Z編碼[5,8-9],如Z57.000,可能是導(dǎo)致入組率低和CMI值連續(xù)下降的原因[13],因此開展改進(jìn)行動。③計(jì)劃擬定:利用甘特圖擬定四個階段的計(jì)劃,確定具體計(jì)劃實(shí)施進(jìn)度、工作日程、根據(jù)成員的能力安排分工,落實(shí)各步驟的責(zé)任人及需要使用的改進(jìn)工具,保障活動有序開展。④現(xiàn)狀把握:通過梳理流程明確了醫(yī)生選擇主要診斷與編碼員質(zhì)控上報的環(huán)節(jié)是本次活動的改善重點(diǎn)。設(shè)計(jì)查檢表和運(yùn)用柏拉圖,分析改善前病案首頁主要診斷和編碼的情況,得出結(jié)論:a,診斷名稱不規(guī)范導(dǎo)致按Z編碼上報。由于患者在職業(yè)病診斷的過程中既需要住院醫(yī)學(xué)觀察排除鑒別疾病也需要在出院后結(jié)合工作環(huán)境中是否具有職業(yè)病危害因素的評價才能最終明確職業(yè)病的診斷。所以在明確職業(yè)病診斷前職業(yè)病醫(yī)師會習(xí)慣地填寫關(guān)于職業(yè)病鑒定檢查的診斷,如“噪聲作業(yè)職檢”,該診斷并非國際疾病分類的規(guī)范名稱,因而編碼員將該類患者視為某種原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的健康“病人”,即按Z編碼定義[10]的理解上報。b,診斷選擇與編碼映射未形成共識。雖然在職業(yè)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中已規(guī)定診斷的原則所對應(yīng)的診斷名稱,但實(shí)際上職業(yè)相關(guān)疾病名稱的命名在某院內(nèi)沒有實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一,就算醫(yī)師按職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)書寫診斷名稱也不能在ICD國臨版2.0中找到完全對應(yīng)的診斷名稱。在未建立映射標(biāo)準(zhǔn)的前提下,再加上醫(yī)師與編碼員在診斷上也缺乏有效溝通,所以在選擇診斷與映射編碼的工作上沒有形成共識。⑤目標(biāo)設(shè)定:根據(jù)成員能力評價表,得出圈能力為70%,由公式:目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力),改善幅度=(現(xiàn)狀值-目標(biāo)值)/現(xiàn)狀值×100%)[9]計(jì)算出降低Z編碼使用率確目標(biāo)值為14.1%、改善值為61.1%;提高入組率目標(biāo)值為81.8%,改善值為35.2%。⑥原因解析:根據(jù)分析的結(jié)論,通過頭腦風(fēng)暴找出可能導(dǎo)致不規(guī)范使用診斷名稱的各種因素并以魚骨圖、評價法整理分析,將結(jié)果繪制柏拉圖結(jié)合80/20原則進(jìn)行真因驗(yàn)證(圖1),最終確定3項(xiàng)真因。⑦對策擬定:根據(jù)5W2H分析法針對3項(xiàng)真因擬定對策,圈成員運(yùn)用評價法對擬定的對策打分,評價總分≥96為可實(shí)施對策,最終確認(rèn)實(shí)施8條對策(表1):多科討論確定映射標(biāo)準(zhǔn)、建立診斷與編碼系列績效指標(biāo)與監(jiān)管措施、修訂首頁質(zhì)控與更正的流程、整理病種與建立映射庫、優(yōu)化病種臨床路徑、疑難問題推進(jìn)、診斷與編碼選擇的培訓(xùn)和考核、總結(jié)反饋醫(yī)療質(zhì)量問題。

表1 擬定對策

圖1 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.3.2 對策實(shí)施與檢討 針對3項(xiàng)真因?qū)嵤┫鄳?yīng)的擬定對策。對策1～3解決診斷與編碼映射的應(yīng)用規(guī)范與流程的建設(shè)問題。對策4～5解決院內(nèi)診斷與編碼映射未達(dá)成共識的問題。對策6～8解決糾正錯誤選擇診斷與編碼的問題。在實(shí)施過程中建立新的制度和流程,在質(zhì)量管理上更新迭代,組織多學(xué)科討論后形成質(zhì)量獎懲指標(biāo)體系和映射標(biāo)準(zhǔn),最后從科室到全院進(jìn)行培訓(xùn)打通認(rèn)識的盲區(qū),數(shù)據(jù)梳理助力科室總結(jié)檢討促進(jìn)閉環(huán)管理。

1.3.3 效果確認(rèn) 經(jīng)過執(zhí)行一系列管理措施及培訓(xùn)后復(fù)查病歷檢驗(yàn)實(shí)施效果。改善前后柏拉圖對比呈現(xiàn)有改善效果,主要診斷Z編碼的使用率由實(shí)施前的36.3%下降至12.7%,目標(biāo)達(dá)成率為106.3%,進(jìn)步率為65.0%。入組率由實(shí)施前53.0%上升到86.3%,目標(biāo)達(dá)成率為116.4%,進(jìn)步率為62.8%。兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對比理想預(yù)期值域,僅入組率的目標(biāo)達(dá)成率顯示稍高于理想預(yù)期的最大值,表明目標(biāo)值設(shè)定有上升空間,開展品管圈活動的信心可加強(qiáng),對改進(jìn)診斷與編碼管理的質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了積極作用,得到預(yù)期效果。

1.3.4 處置與改進(jìn) 將實(shí)施有效的措施推進(jìn)為標(biāo)準(zhǔn)化和流程化管理,針對每個環(huán)節(jié)回顧品管圈的改進(jìn)過程,總結(jié)了9個方面的優(yōu)缺點(diǎn)(表2),梳理殘留問題和討論解決方案為下一次改進(jìn)活動做鋪墊(表3)。

表2 檢討與改進(jìn)總結(jié)

表3 殘留問題討論及計(jì)劃

2 結(jié)果

運(yùn)用自動化統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品和服務(wù)軟件(statistical product and service software automatically,SPSSAU)和Excel辦公軟件進(jìn)行分析。實(shí)施改進(jìn)措施后Z編碼使用率由36.4%下降到12.7%,入組率由53.0%上升到86.3%,經(jīng)交叉檢驗(yàn)分別得出2=16.786,P<0.01;2=12.827,P<0.01,不同組別對于兩項(xiàng)指標(biāo)的顯著差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4～5)。

表4 Z編碼使用情況 n(%)

表5 入組情況 n(%)

3 討論

3.1 錯誤入組的原因

3.1.1 職業(yè)病?？频脑\斷難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分類 職業(yè)病的法定病種共132種[14],但在ICD國臨版2.0 中涉及“職業(yè)”相關(guān)診斷名稱的僅有23個病種,涉及法定職業(yè)病的診斷名稱僅有10個,如職業(yè)性支氣管哮喘J45.000x003,另外13個是屬于狀態(tài)碼的Z編碼。若要透過編碼體現(xiàn)某院職業(yè)病?？频脑\治能力就給準(zhǔn)確編碼的工作帶來極大的困難,比如符合國家職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ68—2022)中規(guī)范命名的“職業(yè)性慢性輕度苯中毒(白細(xì)胞減少癥)”診斷,無論是對應(yīng)在“苯中毒T52.101”還是“白細(xì)胞減少D70.x04”均無法體現(xiàn)職業(yè)病的專科性,所以目前使用的ICD國臨版2.0中不能滿足職業(yè)病?？祁I(lǐng)域診斷編碼使用的需求,鑒于此現(xiàn)況,編碼員只能機(jī)械地根據(jù)診斷的名稱給予籠統(tǒng)編碼或不能準(zhǔn)確地映射編碼。因此基于納入考評的分類標(biāo)準(zhǔn)本身存在著局限,也就難免會導(dǎo)致?？漆t(yī)院考評結(jié)果的偏差。

3.1.2 頑固的籠統(tǒng)診斷書寫習(xí)慣約束編碼準(zhǔn)確映射 籠統(tǒng)診斷的書寫習(xí)慣難轉(zhuǎn)變是因?yàn)槿鄙賰?nèi)驅(qū)動力,主要體現(xiàn)在以下兩個方面:①某院的患者以工傷保險報銷為主,工傷付費(fèi)政策對診斷與編碼選擇的要求未達(dá)到與醫(yī)療保險一樣的高度,無形中支持了醫(yī)師無需轉(zhuǎn)變籠統(tǒng)診斷的書寫習(xí)慣。②醫(yī)師和編碼員沒有清晰地認(rèn)識到診斷與編碼的準(zhǔn)確選擇對醫(yī)院發(fā)展的重要性和關(guān)聯(lián)性,同時某院也沒有針對性的管理措施,準(zhǔn)確映射的需求得不到應(yīng)有重視。不能細(xì)化診斷選擇就不能實(shí)現(xiàn)編碼的準(zhǔn)確映射也就導(dǎo)致了錯誤入組的情況。

3.1.3 缺乏主要診斷、00碼和Z碼正確應(yīng)用認(rèn)識的培訓(xùn)[15]某院職業(yè)病科和編碼人員對診斷與編碼的重要性和影響力的認(rèn)識相對滯后,醫(yī)師與編碼員在溝通診斷與編碼問題上存在專業(yè)間的代溝,院內(nèi)病歷質(zhì)控人員缺乏且不具備DRG管理與編碼質(zhì)控管理能力的專業(yè)人員,因此沒有開展專項(xiàng)臨床培訓(xùn)工作。

3.2 質(zhì)量管理改進(jìn)對策

3.2.1 建立規(guī)范與流程 組織醫(yī)務(wù)科、病案室、質(zhì)控科、職業(yè)病科、信息裝備科、醫(yī)技科室的專家對診斷與編碼映射規(guī)范進(jìn)行多科討論;制定協(xié)作監(jiān)管機(jī)制;建立診斷與編碼系列績效指標(biāo),完善醫(yī)療質(zhì)量安全和病案質(zhì)量管理的指標(biāo)體系;改進(jìn)職檢與疑似職業(yè)病患者的診療臨床路徑。

3.2.2 制定映射標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析病種結(jié)構(gòu),以病種為索引結(jié)合臨床路徑共同討論確定診斷與編碼映射的標(biāo)準(zhǔn)并制定更新管理流程與特殊情況映射管理辦法。

3.2.3 質(zhì)量控制與改進(jìn) 每月由病案質(zhì)控員和編碼員共同把控病案內(nèi)涵及診斷與編碼的一致性、準(zhǔn)確性,若有爭議情況則組織病案室和職業(yè)病科進(jìn)行病案編碼討論會,在過程中控制診斷與編碼的質(zhì)量。在月初計(jì)算質(zhì)量控制指標(biāo)結(jié)果,形成月度病案管理質(zhì)量指標(biāo)評價報告后向科室反饋;每季度向醫(yī)務(wù)科報告質(zhì)量管理問題后發(fā)出持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)通知,在院內(nèi)網(wǎng)公示質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評估報告。

3.2.4 培訓(xùn)與考核 根據(jù)每月診斷與編碼的指標(biāo)結(jié)果結(jié)合病案質(zhì)量管理問題案例總結(jié)分析,每季度為科室制定培訓(xùn)反饋課件共同討論解決措施并針對需要強(qiáng)化的內(nèi)容制定考核卷,每年會安排兩次以上的院內(nèi)外專家培訓(xùn)。

3.2.5 指標(biāo)與獎懲融合機(jī)制 獎懲實(shí)施辦法以病案質(zhì)量考核指標(biāo)為核心,以個人、科室、院級三級負(fù)責(zé)制為原則,實(shí)現(xiàn)控制個人病歷等級、科室質(zhì)量指標(biāo)以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)病案管理質(zhì)量的目的。

3.3 品管圈總體效果評價

3.3.1 形成管理新模式 從目標(biāo)達(dá)成率結(jié)果顯示,本次品管圈行動在降低主要診斷Z編碼使用率和提高入組率方面均產(chǎn)生了積極的成效。在改進(jìn)主要診斷與編碼正確映射的過程中形成了螺旋式閉環(huán)質(zhì)量管理的新模式,該模式體現(xiàn)出承上啟下的銜接,展現(xiàn)出螺旋式向前推進(jìn)的管理狀態(tài)。在此模式運(yùn)行下新建立起6項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量及病案質(zhì)量管理相關(guān)的制度,改造診斷與編碼質(zhì)控和多部門協(xié)管機(jī)制2項(xiàng)流程,同時形成質(zhì)量管理工作5個規(guī)范步驟,搭建了“雙查、1督、1培訓(xùn)加雙報告”的管理架構(gòu),正是這4個支撐點(diǎn)的融合形成某院醫(yī)療、病案、質(zhì)控三者融合為特點(diǎn)的新管理模式。為醫(yī)療安全和病案管理的整體質(zhì)量打造了強(qiáng)有力的監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)的環(huán)境,不斷地邁向制度化、規(guī)范化和精細(xì)化發(fā)展。

3.3.2 品管圈提升成員的質(zhì)量管理能力 圈成員經(jīng)過此次的活動均加深了對“品管圈”管理工具的認(rèn)識,加強(qiáng)了各成員對質(zhì)量管理問題的鑒別能力;成員之間的協(xié)作為病案管理相關(guān)部門建立起一個新的合作與溝通的平臺,通過線上微信及OA系統(tǒng)和線下的討論、反饋、培訓(xùn)會議等多渠道方式從不同專業(yè)的角度發(fā)現(xiàn)問題、剖析問題,制定出更“對癥”的解決措施,協(xié)作管理能力得到有效提升。品管圈活動實(shí)施前后各成員從解決問題的能力、個人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管手法掌握程度、積極性八個方面進(jìn)行自我評分,評分結(jié)果顯示(圖2),八個方面均為正向提升,特別是自信心、團(tuán)隊(duì)合作能力和積極性三方面提升明顯。

圖2 成員自我評價雷達(dá)圖

3.3.3 局限性與展望 本次品管圈行動雖然完成設(shè)定的目標(biāo)值但也存在一定的局限性:①由于本圈成員均是初次參與品管圈行動,對改進(jìn)工具的運(yùn)用未熟練掌握。②數(shù)據(jù)分析主要依靠人工統(tǒng)算,分析的方法有局限且效率較低,管理信息化有待提升。③受組圈科室的專業(yè)限制,凸顯某些成員對病案管理領(lǐng)域不熟悉。④經(jīng)濟(jì)效益價值未能得到有效分析和體現(xiàn)。若要繼續(xù)推廣使用,應(yīng)在以下方面應(yīng)繼續(xù)改善:①在分配任務(wù)時要明確工作的細(xì)化要求和目標(biāo),提高成員的責(zé)任心和對品管圈工作價值的認(rèn)同感。②依靠信息化管理工具細(xì)化統(tǒng)計(jì)信息項(xiàng),以便能更全面地分析與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。③現(xiàn)狀把握分析時可從國內(nèi)的角度,橫向和縱向?qū)Ρ确治?收集更多的選題背景材料作為選題理由的支撐。④從DRG指標(biāo)體系和CMI的角度向科室培訓(xùn)管理病種的效益和價值[5,8]。

綜上所述,在國家三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)保支付方式改革的大環(huán)境下[16],規(guī)范主要診斷選擇和編碼的正確映射成為醫(yī)院效率提高和質(zhì)量提升的重要手段,對醫(yī)院的運(yùn)營管理有深刻的影響[17-18],因此該院應(yīng)重視病案管理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)[19],以病案信息化帶動病案管理現(xiàn)代化,開展以多部門協(xié)同合作的方式支撐病案精細(xì)化管理能力的提升,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全高質(zhì)量發(fā)展[20]。