林佩珊 李良景 任文寧

1 深圳市人民醫(yī)院//暨南大學第二臨床醫(yī)學院//南方科技大學第一附屬醫(yī)院 廣東深圳 518020; 2 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院 廣西南寧 530000

構成手術名稱的主要成分是部位、術式、入路、疾病性質[1]。手術操作名稱的各個組成部分都有可能影響到編碼,因此完整、準確的名稱對于編碼的準確性起著關鍵作用,主要診斷的選擇不當,或是主要手術操作的選擇與主要診斷無關都會造成病案無法入組。疾病性質在手術操作編碼中能更加體現(xiàn)手術編碼的完整性和準確性,所以疾病性質也是手術編碼中需要考慮的重要因素之一。例如針對視網膜的不同疾病性質,冷凝術有不同的應用方法。對于局部損害,冷凝術可以用作破壞手段;而對于脫離情況,冷凝術可以用作再接手術;對于撕裂,冷凝術則可以用作修補手段[2]。所以疾病性質會直接影響著手術編碼的準確性。對于某些本應當指出疾病性質的手術操作名稱中,剛好就是疾病名稱指征不明確,導致疾病手術操作與診斷不符而使該病例不能實現(xiàn)疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)入組[3]。

1 資料方法

1.1 資料來源

通過DRG住院醫(yī)療服務檢測與分析系統(tǒng),選取某院2022年1月—6月所有DRG未入組的病歷,查找出其中因為手術操作名稱中疾病性質因素使得該病歷不被納入DRG組的例數(shù)。

1.2 方法

采用Excel工作表對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,對2022年上半年的總出院病歷數(shù)420份進行篩選,選取出DRG未入組的377份病歷,總未入組率為89.76%,查找篩選出其中因為沒有考慮疾病性質的影響因素而不能入組的例數(shù),求其占未入組百分比。

2 結果

通過對2022年上半年DRG未入組的377份病歷中查找篩選,其中因為沒有考慮疾病性質的影響因素而不能入組的例數(shù)有55份,占未入組百分比的14.59%。未入組例數(shù)最多的疾病性質為血管瘤,共23份;其次是脂肪瘤,共8份,具體因為沒有考慮疾病性質的影響因素而不能入組情況,見表1。

表1 因為沒有考慮疾病性質的影響因素而不能入組情況

由于疾病性質的多樣性,現(xiàn)對55份病案編碼未入組的手術編碼進行重新修正歸類,原先以對應部位的病損切除術的編碼為主,修正能夠符合DRGs入組的手術編碼。其中,修正為血管病損切除術例數(shù)最多,共23例,占41.82%;具體修正編碼類型情況,見表2。

表2 修正手術后占比情況

3 討論

在手術操作編碼過程中,必要情況下是需要考慮疾病性質的,正確地指出疾病性質,正確編碼,使之與診斷相匹配,才能提高入組率。

3.1 舉例與分析

以下是對某三甲醫(yī)院因為手術操作中因疾病性質因素使得DRG未入組病例分析。

3.1.1 例1 某44歲女性患者,發(fā)現(xiàn)左眼上瞼腫物 3個月余。專科檢查右眼視力1.0,眼壓11 mmHg,左眼視力1.0,眼壓12 mmHg,左眼上瞼內眥部在眉弓下方,可見約2×8 mm黃色腫物,表面光滑,無壓痛,無明顯出血及破潰,活動好,門診以“左眼上瞼黃色瘤”收入院行左眼上瞼黃色瘤切除術。閱讀手術記錄,沿腫物周邊平行于皮紋方向切除腫物,縫合眼瞼。術后病理示:黃色瘤。編碼員把疾病編碼分類到E75.5黃色瘤,手術操作分類到08.22眼瞼病損切除術中,DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因是編碼員只關注部位病損切除,沒考慮疾病性質。本例疾病性質為黃色瘤,黃色瘤是一種常見于青壯年的疾病,也被稱為黃瘤病或黃疣病。它通常發(fā)生在皮膚或肌腱部位,表現(xiàn)為黃色或橙黃色的斑丘疹或結節(jié)。黃色瘤組織中常含有脂質組織細胞和巨噬細胞的浸潤。此外,黃色瘤也可能伴隨全身的脂代謝異常[4]。經了解疾病性質,其正確的手術編碼應分類到86.3 皮膚和皮下組織的病損切除術。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到KJ19因內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病的其他手術,權重為1.04。

3.1.2 例2 某61歲男性患者,發(fā)現(xiàn)左肘部腫物半年。專科檢查左肘部可觸及直徑約1×1 cm腫塊,邊界清楚,質韌,活動度可,有壓痛,門診以“左肘部腫物性質待查”收入院行左肘部體表良性腫瘤切除術。閱讀手術記錄,切左肘部腫物處皮膚,發(fā)現(xiàn)皮下腫物自肘關節(jié)腔長出,腫物為囊腫,內容物為豆渣樣物質,局限生長,邊界清楚,沿組織間隙徹底切除腫物。術后病理回報提示:(左肘部)表皮樣囊腫。編碼員把疾病編碼分類到L72.0表皮囊腫,手術操作分類到80.82肘關節(jié)其他病損切除術,DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因同樣是編碼員只關注部位病損切除,沒考慮疾病性質。本例疾病性質為良性皮膚附屬器腫瘤,又名角質囊腫,系毛囊漏斗部的囊腫,囊腔的上皮與毛囊漏斗部上皮相似,囊壁由內向外依次為顆粒層、棘層和基底層所組成,囊內含有角化細胞和鱗屑。經了解疾病的性質,其正確的手術編碼應分類到86.3皮膚和皮下組織的病損切除術。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到JJ15皮膚、皮下組織的其他手術,不伴合并癥與伴隨病,權重為0.57。

3.1.3 例3 某18歲男性患者,發(fā)現(xiàn)左眼腫物3年。專科檢查右眼視力1.0,眼壓13 mmHg,左眼視力1.0,眼壓12 mmHg,左眼淚阜處可見約5×5 mm球形腫物,表面光滑,輕壓痛。門診以 “左眼淚阜結膜囊腫”收入院行左眼淚阜腫物切除術。閱讀手術記錄,距離腫物邊界約2 mm剪開結膜,分離腫物與周圍組織,完整切除腫物。術后病理回報提示:(左眼淚阜腫物)皮脂腺囊腫。編碼員把疾病編碼分類到面部皮脂腺囊腫,手術操作分類到淚阜病損切除術,DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因還是編碼員只關注部位病損切除,沒考慮疾病性質。本例疾病性質為皮脂腺囊腫,俗稱“粉瘤”,主要由于皮脂腺排泄管阻塞,皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內容物膨脹所形成的潴留性囊腫,突出于皮膚表面。其特點為緩慢增長的良性病變,囊內有白色豆渣樣分泌物。經了解疾病的性質,其正確的手術編碼應分類到86.3皮膚和皮下組織的病損切除術。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到JJ15皮膚、皮下組織的其他手術,不伴合并癥與伴隨病,權重為0.57。

3.1.4 例4 某30歲女性患者,發(fā)現(xiàn)右環(huán)指甲根下疼痛半年。?？茩z查右環(huán)指甲根下疼痛,觸痛明顯,表面皮膚無青紫、破潰。門診以“右環(huán)指腫物性質待查”收入院行右環(huán)指拔甲、腫物切除及甲床修復術。閱讀手術記錄,拔除右環(huán)指指甲,見甲根處甲床下青紫色,縱行切開甲床,腫物膨出,大小約0.4×0.4 cm,實質性,局限生長,邊界清楚,壓迫指骨,沿組織間隙徹底切除腫物。術后病理回報提示:(右環(huán)指)血管球瘤。編碼員把疾病編碼分類到D18.006肢體血管瘤,手術操作分類到86.2302甲床下病損切除術,DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因是編碼員只關注部位病損切除,沒考慮疾病性質。分析疾病性質為血管瘤,是先天性良性腫瘤或血管畸形,大多數(shù)發(fā)生于顏面皮膚、皮下組織及口腔粘膜、如舌、唇、口底等組織,少數(shù)發(fā)生于頜骨內或深部組織。經了解疾病的性質,其正確的手術編碼應分類到86.3 皮膚和皮下組織的病損切除術。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到FJ15循環(huán)系統(tǒng)其他手術,不伴合并癥與伴隨病,權重為1.18。

在實踐中DRG方法是否有效實施,主要取決于分組規(guī)劃設計、改進及配套信息系統(tǒng)。疾病分組的科學性就需要全方位多層次的考慮疾病分組設計,而疾病性質在以往的病案手術操作編碼中,并沒有被高度的重視,大多忽視了疾病性質。但據(jù)對該三甲醫(yī)院DRG未入組的377份病列分析,其中有55份因未結合考慮疾病性質因素而不能入組,占了總例數(shù)的14.59%。在當前推行DRG的時代,對疾病編碼合理性、嚴謹性要求越來越高了,所以我們對疾病性質應當引起高度重視。

3.2 導致疾病性質 DRG 未入組病例的原因

3.2.1 缺乏必要的醫(yī)療信息 如果醫(yī)療記錄不完整或缺少明確的診斷信息,導致疾病性質無法準確歸類手術操作。

3.2.2 復雜或罕見疾病 某些疾病可能非常復雜或罕見,導致難以將其歸入現(xiàn)有的DRG分類中。

3.2.3 醫(yī)療編碼錯誤 皮膚或皮下組織病損切除術錯誤率最高,編碼員只關注部位病損切除,沒考慮疾病性質是導致DRG未入組病例的原因,如果醫(yī)療編碼人員選擇了錯誤的疾病診斷代碼或手術與操作代碼,就會導致該病例被錯誤地歸類或未被歸類。另外,歧義(QY)病案也會導致DRG未入組。QY病案是由于分組器的不完善,病例的主要診斷和主要手術操作不在同一個大組內而產生的歧義病案。整組的 QY 病案與編碼員的編碼水平存在較大差異,編碼員自身的專業(yè)能力及對醫(yī)學知識的認知情況均是影響編碼準確性的關鍵因素[5]。如果在編碼工作中熟練應用 ICD-9-CM-3 工具書,對該例 QY 病案進行鑒別編碼和編碼核對,就能避免錯誤案例發(fā)生。

3.2.4 新疾病或新治療方法 當出現(xiàn)新的疾病或治療方法時,可能需要醫(yī)院病種結構優(yōu)化,及時更新DRG分類系統(tǒng)來適應這些變化,從而可以通過院內的分級診療鼓勵醫(yī)院收治疑難危重疾病,提高醫(yī)院的醫(yī)療效益和醫(yī)療技術水平[6]。在這種情況下,DRG系統(tǒng)尚未更新的DRG分類,導致某些疾病未被正確歸類。

3.2.5 非標準化的醫(yī)療實踐 不同醫(yī)療機構或醫(yī)生可能存在差異化的醫(yī)療實踐,這可能導致同一種疾病的處理方式不同,從而使歸類變得更加困難。

3.2.6 醫(yī)師選擇錯誤 醫(yī)師在選擇主要診斷時可能存在一些錯誤。其中一些錯誤可能是因為多年的臨床實踐和書寫習慣的影響,加上對國際疾病分類知識的不熟悉,導致未能全面掌握病案首頁填寫的規(guī)范。另外,即使臨床醫(yī)師已經掌握了主要診斷選擇的原則,在DRGs計算方法初期階段,仍然可能不太理解具體的方式,導致選擇主要診斷時產生偏差。此外,一些臨床醫(yī)師由于對惡性腫瘤的主要診斷選擇原則不夠了解,可能會出現(xiàn)不區(qū)分本次疾病診斷情況,而籠統(tǒng)地選擇原發(fā)腫瘤作為主要診斷的錯誤現(xiàn)象[7]。

3.2.7 未入組病例的特點 不入組的病例中,不適用分組規(guī)則的病例特點是某些涉及全身或多系統(tǒng)器官的疾病或綜合征,例如甲狀腺相關性眼病,在編碼時無法明確區(qū)分病變的具體部位,如血管瘤或淋巴瘤[8]。根據(jù)DRG的入組規(guī)則,首先將大多數(shù)病例按照解剖系統(tǒng)分為主要疾病分類(major diagnostic category, MDC)的過程中,這些主要診斷被歸類到非眼科疾病及功能障礙組。然后,在將MDC分入核心疾病診斷相關分組(adjacent diagnosis related group,ADRG)的過程中,分組器檢測到編碼為非主要診斷疾病及功能障礙組的主要手術,這就造成了不明確的情況,最終導致未能歸入相應的分組。例如,分組器檢測到主要手術是眼外科手術,而編碼為非眼科疾病及功能障礙組,從而產生了不明確的情況,導致最終未能歸入相應分組[9]。

3.3 歸類疾病性質對手術編碼的影響

3.3.1 手術的目的 疾病的性質可以決定需要進行哪種類型的手術。例如,患者患有(左肘部)表皮樣囊腫,需進行皮膚和皮下組織的病損切除術,如果患者患有膽囊結石,需要進行膽囊切除手術。而如果患者患有白內障,需要進行白內障摘除手術。因此,疾病的性質直接決定了需要進行的手術類型。

3.3.2 手術的范圍和復雜度 不同疾病的性質可能導致手術的范圍和復雜度不同。例如,如果患者患有眼部的黃色瘤,需要進行皮膚和皮下組織的病損切除術,患者患有血管瘤,需進行皮膚和皮下組織的病損切除術,患者患有風濕性心臟病,可能需要進行心臟手術,而這種手術將更加復雜和具有挑戰(zhàn)性,與一些簡單的手術相比,需要更多的資源和專業(yè)知識。

3.3.3 手術的后續(xù)處理和恢復 疾病的性質也會影響手術后的處理和恢復過程。不同的疾病可能需要不同的術后護理和恢復計劃。例如,對于某些惡性腫瘤的手術治療,可能需要進行放療或化療等進一步的治療。

4 提高手術編碼準確性來提升DRG入組率的對策

4.1 加強臨床醫(yī)學知識的學習

通過上述案例分析,揭示了編碼工作需要深厚的臨床醫(yī)學知識,而編碼人員缺乏這方面的背景。編碼工作本身具有高度的清晰,因此,一位優(yōu)秀的專業(yè)性、技術性和知識性要求,因此編碼員需要具備較高水平的專業(yè)素養(yǎng)。由于編碼員通常非臨床專業(yè)出身,因此一些編碼員對疾病知識的方面不夠熟練,可能顯得相對生疏,有些掌握疾病的概念可能也不夠清晰。因此,一位出色的編碼員不僅需要熟悉各項的編碼規(guī)則,能夠嫻熟運用ICD工具去深刻理解各種疾病分類規(guī)則,熟練掌握ICD編碼工具書的使用,還需要具備一定的統(tǒng)計學基礎知識、深入的臨床醫(yī)學知識、計算機相關的專業(yè)知識。特別值得強調的是,臨床醫(yī)學知識病案編碼領域的工作中,特別對臨床醫(yī)學領域應有的基本了解是至關重要的[10]。積極學習各種手術分類軸心:部位、術式、入路、疾病性質,特別注意主要編碼和另編碼各種特殊術語符號代表的意義[11]。

4.2 加強編碼人員責任心

提高編碼準確性必須從臨床醫(yī)師和編碼員或書籍兩個方面進行[6],編碼人員不能完全依賴編碼庫進行編碼,不能生搬硬套,手術編碼時注意疾病性質。仔細閱讀每份病案的首頁、病程記錄、病理報告、手術記錄等病案資料,多查閱參考書。當遇到不明確的疾病與手術時,應主動與臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師溝通學習。

4.3 加強對病案首頁的編碼質控

住院病案首頁數(shù)據(jù)在DRG分組中具有重要地位,對于醫(yī)院管理和醫(yī)療服務質量的提升至關重要。為此,醫(yī)院管理部門有必要加強對醫(yī)師填寫住院病案首頁的引導與監(jiān)督,并提供專業(yè)的DRG基礎知識培訓,以激勵醫(yī)師自覺提高病案首頁的質量。同時,病案科室可設置專職編碼檢查人員,定期檢查住院病案首頁的手術操作編碼,將錯誤信息及時反饋給相關編碼員并進行修正[12]。在技術層面,醫(yī)院信息技術部門應當優(yōu)化(醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)結構,通過信息技術手段實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的自動獲取,減少臨床醫(yī)師手工錄入可能引發(fā)的錯誤。建議進行信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的動態(tài)維護,進行編碼映射和相關接口改造,確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性[13]。此外,在住院病案首頁中加入手術操作編碼邏輯校對功能,用以檢查編碼中是否存在邏輯錯誤、合并癥漏編等問題[14]。為了規(guī)范編碼操作,醫(yī)院管理部門還應定期總結錯誤和缺陷,并組織編碼人員進行培訓學習。針對罕見病和疑難病例,及時組織全員討論,確保編碼的一致性和準確性。通過以上措施,可避免多種手術操作編碼存在于同一疾病的情況,提高醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的質量和準確性[15]。

4.4 及時更新編碼庫

維護和更新編碼庫是至關重要的,因為國際疾病分類體系相對滯后于臨床醫(yī)學的進步。這不一致可能導致編碼與實際臨床診斷不匹配,進而對科研檢索和數(shù)據(jù)統(tǒng)計造成困擾,從而降低了病案信息的實際價值。因此,在日常編碼工作中,必須強調維護和更新手術操作編碼字典庫的必要性。當遇到編碼不完整的情況時,應主動與專家組合作,及時更新字典庫,以確保病案數(shù)據(jù)提供真實有效且與臨床實踐相符的醫(yī)療診斷信息。這樣可以最大程度地提高病案信息的質量和可用性[16]。

4.5 加強醫(yī)師病案書寫重要性認識

編碼人員在分析病案時,不僅要仔細審查住院病案首頁、出院記錄、手術記錄以及與手術有關的病理組織學報告等核心內容,還需要考慮病程記錄、檢驗報告、檢查報告和過往住院歷史等信息。因此,臨床醫(yī)師撰寫病案的準確性和完整性對于正確編碼至關重要。如果臨床醫(yī)師在填寫住院病案首頁時沒有給予足夠重視,尤其是在命名疾病和手術操作時缺乏規(guī)范性,將會導致編碼人員的選擇出現(xiàn)錯誤,從而影響編碼的準確性。因此,我們需要定期開展培訓活動,重點關注病歷書寫和數(shù)據(jù)填寫方面的培訓內容,要求全院的臨床醫(yī)師和帶教醫(yī)護人員全員參與,強調病案書寫和病案數(shù)據(jù)的重要性,以提高臨床醫(yī)師書寫病案的責任感,樹立更為謹慎的工作態(tài)度[17]。

住院病案首頁的合格標準涉及多個方面,包括項目的完整性和準確性、出院疾病主要診斷和手術、操作名稱的準確選擇,以及正確應用國際疾病分類編碼體系(如ICD-10、ICD-9-CM-3)。住院病案首頁的質量保證對醫(yī)療改革中的診斷相關分組-預付費制度(DRG-PPS)試點具有重要意義,也是相關數(shù)據(jù)的重要來源[18],其準確性對避免醫(yī)院在DRGs分值付費模式下出現(xiàn)虧損有重要意義[19]。為提高分類準確性,編碼人員需要與臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同努力,在工作中熟練掌握編碼原則和必要的醫(yī)學知識,以認真務實的態(tài)度處理工作,及時與醫(yī)師溝通解決問題。這樣可以使疾病分類更加準確,信息利用更具有價值,為醫(yī)療保險、病種管理、臨床路徑和DRG等方面提供更優(yōu)質的服務。