蒙珊珊 劉夢青

1 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院 廣西南寧 530021;2 桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 廣西桂林 541199

當前,我國醫(yī)患關系不容樂觀,醫(yī)療糾紛不斷攀升[1]。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和法律體系的不斷完善,患者的法治觀念與維權意識的不斷增強,醫(yī)療糾紛已然成為我國社會轉(zhuǎn)型變革時期在衛(wèi)生健康工作中的產(chǎn)物,給醫(yī)患雙方帶來壓力和痛苦的同時也對社會造成不良影響[2]。近年來,新冠疫情沖擊,社會經(jīng)濟下滑與失業(yè)增加帶來的影響作用于醫(yī)療衛(wèi)生,加之人民群眾對生命健康的日益重視,醫(yī)療服務量持續(xù)增長,加劇醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。非訴機制解決醫(yī)患糾紛的不成熟以及法律對醫(yī)鬧的打擊,讓醫(yī)療訴訟案件處于頻發(fā)。本研究通過中國裁判文書網(wǎng)對廣西2017—2021年醫(yī)療損害糾紛判決文書中的相關數(shù)據(jù)進行整理,分析全省區(qū)域內(nèi)醫(yī)療損害糾紛判例現(xiàn)狀和特征,以期為緩解醫(yī)患糾紛起到借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究在“中國裁判文書網(wǎng)”上輸入案由“醫(yī)療損害責任糾紛”、判決時間以“2017年1月1日—2021年12月31日”、法院省份“廣西壯族自治區(qū)”,共檢索到1 303份判決文書,其中549份被納入統(tǒng)計標準。排除標準:①被告為患方的案件;②重復的案件;③駁回、提審、二審、轉(zhuǎn)審、重審等案件;④賠償金額等關鍵信息缺失的案件。

1.2 研究方法

對所有資料進行整理和審核后,為確保資料準確性,數(shù)據(jù)采用雙遍錄入法。本研究采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行整理,從549份判決書中提取醫(yī)療機構類型、糾紛科室、判決審理時長、鑒定方式、鑒定結(jié)論采信度、醫(yī)方責任、尸檢、索賠金額、實賠金額等關鍵信息。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理,統(tǒng)計描述主要以構成比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療損害責任糾紛判例分布情況

從案件發(fā)生時間上分析,從2017—2019年醫(yī)療損害糾紛案例數(shù)總體上呈增長趨勢,2017年92件上升至2019年162件;2019—2021年醫(yī)療損害糾紛案例數(shù)總體上呈下降趨勢,2019年162件下降至2021年60件。見表1。從醫(yī)療機構類型上分析,在549件醫(yī)療損害糾紛案例中,排在前三位分別是綜合醫(yī)院360件(65.6%)、婦幼保健院53件(9.7%)和中醫(yī)院43件(7.8%)。從醫(yī)院等級上分析,明確醫(yī)院等級的案例有509件,其中二級醫(yī)院在醫(yī)療糾紛占比最高,共247件(48.5%);其次為三級醫(yī)院,共213件(41.8%);第三是一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心),共49件(9.6%)。見表2～3。從糾紛科室上分析,排在首位的是婦產(chǎn)科,共159件(29.0%);其次為急診科,共72件(13.1%);第三為骨科,共65件(11.8%)。見表4。

表1 2017—2021年廣西醫(yī)療損害糾紛案件分布情況

表2 廣西醫(yī)療損害糾紛案例的醫(yī)療機構類型分布特征

表3 廣西醫(yī)療損害糾紛案例的醫(yī)院等級分布特征

表4 廣西醫(yī)療損害糾紛案例的科室分布特征

2.2 醫(yī)療損害責任糾紛判例審限情況

醫(yī)療損害糾紛案例從法院立案到法庭做出判決為止所花的時間作為審理時長(統(tǒng)計時長以月為單位,審理不詳不納入統(tǒng)計),從審理時長方面,在公開的549件醫(yī)療損害糾紛案例中,醫(yī)療損害糾紛案例審理用時最長為52個月,平均時長為11.8個月,審理時限在7～12個月的案例最多,共有205件(37.3%)。見表5。

表5 廣西醫(yī)療損害糾紛案例的判決審理時長

2.3 醫(yī)療損害責任糾紛判例鑒定情況

醫(yī)療損害鑒定方式上,僅有7.5%的案例未進行鑒定,有97.0%的案例進行鑒定,其中醫(yī)療過錯司法鑒定的案例最多,共317件(57.7%);第二為醫(yī)療過錯司法再次鑒定的案例,共100件(18.2%);第三為雙重鑒定(醫(yī)療事故技術和醫(yī)療過錯司法均鑒定)的案例,共52件(9.5%);其他依次為醫(yī)療事故技術鑒定、醫(yī)療事故技術再次鑒定的案例。在549份案例中有508件鑒定機構進行了鑒定,法院對鑒定結(jié)論予以采信的案例共有474件(93.3%),不采信鑒定結(jié)論共有34件(6.7%)。見表6～7。

表6 廣西醫(yī)療損害糾紛案例的鑒定方式情況

表7 法院對鑒定機構的鑒定結(jié)論采信情況

2.4 醫(yī)療損害責任糾紛判例尸檢與鑒定受理情況

在549件醫(yī)療損害糾紛案例中,損害結(jié)果為死亡共有327件,其中死亡尸檢167件(51.1%);未行死亡尸檢160件(48.9%)。鑒定機構受理的案例共有123件(84.8%);鑒定機構不受理的案例共有22件(15.2%)。2017年鑒定機構不受理率為7.1%,2018年鑒定機構不受理率為11.4%,2019年鑒定機構不受理率為23.8%,2020年鑒定機構不受理率為25.0%,2021年鑒定機構不受理率為6.7%,見表8。

表8 未行尸檢,鑒定機構受理鑒定的情況

2.5 醫(yī)療損害責任糾紛判例責任劃分情況

在549件醫(yī)療損害糾紛判例的鑒定結(jié)論中,醫(yī)療機構承擔次要責任的案例最多,共206件(37.5%);其次為主要責任,共129件(23.5%);第三為輕微責任,共98件(17.9%);其余鑒定責任由高到低依次為同等責任82件(14.9%)、完全責任31件(5.6%)、無責任3件(0.5%)。

2.6 醫(yī)療損害責任糾紛判例判決賠償情況

本文將醫(yī)療損害糾紛案例的索賠金額與實賠金額分為7個等級,其中患方索賠金額與醫(yī)方實賠金額都在20～50萬元案例數(shù)最多,分別占比33.7%、23.7%;患方索賠金額占比第二為50～100萬元,醫(yī)方實賠金額占比第二為10～20萬元;患方索賠金額占比第三為10～20萬元,醫(yī)方實賠金額占第三為1～5萬元;患方索賠金額在1萬元以下的案例數(shù)最少,醫(yī)方實賠金額在100萬元以上的案例數(shù)最少,占比1.5%。見表9。

表9 醫(yī)療損害糾紛案例的索賠金額與實賠金額分布特征

總賠償金額由高到低分別是二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、一級醫(yī)院;案均賠償金額由高到低分別為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院。見表10。

表10 醫(yī)療損害糾紛案例的各級醫(yī)院賠償金額特征 (萬元)

鑒定方式的案均賠償金額為20.2萬元。案均賠償金最多的是醫(yī)療過錯司法再次鑒定,第二為雙重鑒定,第三為醫(yī)療事故技術鑒定,未鑒定案例的案均賠償金額最少。見表11。

表11 醫(yī)療損害糾紛案例的不同鑒定方式賠償金額特征 (萬元)

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療損害糾紛集中在綜合醫(yī)院,高發(fā)科室風險控制需進一步關注

2017年以來,醫(yī)療訴訟案件逐步增長,2020—2021年醫(yī)療損害糾紛案例數(shù)量有所下降其可能原因是疫情原因法院控制立案,患者也因立案難度大而暫緩起訴。從醫(yī)療機構類型分析,醫(yī)療損害糾紛發(fā)生在綜合醫(yī)院的構成比最高,構成比為65.6%,其次為婦幼保健醫(yī)院?？赡艿脑?綜合醫(yī)院收治急危重患者較多,患者期望值也很高,極易引發(fā)醫(yī)療損害糾紛。婦幼保健醫(yī)院雖屬?？漆t(yī)院,收治單一,但收治的患者大多是孕產(chǎn)婦糾紛高發(fā)群體和兒童特殊群體,患者及其家屬對產(chǎn)婦安全分娩及胎兒平安出生的期望也較高,糾紛發(fā)生比例居高不下[4]。本研究有4例醫(yī)療損害糾紛發(fā)生在美容醫(yī)療機構,醫(yī)美行業(yè)高利潤與新生行業(yè)管理缺陷的矛盾,將是今后糾紛的高發(fā)領域,應當引起高度關注。

從醫(yī)院等級分析,二級以上醫(yī)院在醫(yī)療損害糾紛案例中占比較高,一級醫(yī)院相對較少。我國“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”還未形成穩(wěn)定的分級診療局面[5],“虹吸效應”仍是主流。絕大多數(shù)患者首診及住院治療仍然選擇到二級以上綜合醫(yī)院治療。三級醫(yī)院的綜合性治療水平較高,且多是疑難雜癥、重癥患者,損害糾紛占比較高大多能理解。近年來,國家對于縣級醫(yī)院的扶持力度加大,三、二醫(yī)聯(lián)體模式的技術扶持,縣域醫(yī)共體的推進,二級醫(yī)院擴容迅速,開展大量三四級手術以及相關新技術,短時間內(nèi)醫(yī)療安全的管理與新技術開展的矛盾導致糾紛增加。建議加強二級以上醫(yī)院,特別是縣級醫(yī)院的風險防范意識,落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范新技術的開展,切實保障患者安全。

從科室分布分析,數(shù)據(jù)顯示糾紛發(fā)生率位于前三的科室分別為婦產(chǎn)科、急診科、骨科,與國內(nèi)其他學者研究近十來年來的判例結(jié)論基本一致,如楊風等[6]對2013—2018年的判例研究發(fā)現(xiàn)糾紛高發(fā)科室排前三為骨科、心血管外科和婦產(chǎn)科;汪梅等[7]對2018—2020年354份判例研究發(fā)現(xiàn)糾紛高發(fā)科室排前三為急診科、骨科和婦產(chǎn)科;宋世蓓等[8]對2021—2022年5月的判例研究發(fā)現(xiàn)糾紛高發(fā)科室排前三為外內(nèi)科、婦產(chǎn)科和骨科。糾紛高發(fā)于上述科室的可能原因為婦產(chǎn)科中的產(chǎn)科由于臨床上高齡孕婦比例越來越高,分娩不確定風險因素較多,導致糾紛多;急診科收治的大多是危急重癥患者,且存在復合糾紛,也是糾紛多發(fā)科室;骨科糾紛呈上升趨勢,可能原因是骨科微創(chuàng)新技術的開展與手術適應癥的擴大導致,同時骨科醫(yī)療糾紛貫穿于門急診、圍手術期、出院后康復等環(huán)節(jié)的診療過程[9]。針對上述科室糾紛高發(fā)的原因,政府相關部門如醫(yī)政處應組織相關專家進行管理部門多學科診療(multi disci plinary team,MDT),重點分析防范醫(yī)療糾紛的策略措施。醫(yī)療管理部門應深化實踐MDT的精細化管理,有利于規(guī)范的開展臨床與醫(yī)療管理工作,預防和處理醫(yī)療糾紛[10]。同時醫(yī)療機構告知義務一直是困擾醫(yī)院、醫(yī)生和患者的臨床難題,有接近80%的醫(yī)療糾紛是告知義務不足導致的[11],建議針對性加強糾紛高發(fā)科室的風險管理,完善知情同意權,科學把握適應癥。

3.2 醫(yī)療損害賠償比例以次要為主,法官高度依賴鑒定,訴訟重心需進一步前移

本研究數(shù)據(jù)顯示鑒定的案例有508件(97.0%),未鑒定的案例有9件(7.5%),其中鑒定的508件案例中,法院對鑒定結(jié)論的采信度共有474件(93.3%)。這些數(shù)據(jù)反映法院處理醫(yī)療損害糾紛案例對鑒定機構的高度依賴性,所以與其說打“醫(yī)療”官司,還不如說打“鑒定”官司。醫(yī)療損害賠償屬于民事賠償,是在確定民事責任程度的基礎上計算賠償金額,故以醫(yī)療損害鑒定明確損害原因、確定責任程度是處理醫(yī)療損害責任糾紛重點[12]。醫(yī)方承擔次要責任最多,主要責任次之。醫(yī)療損害糾紛的成因眾多,如產(chǎn)科糾紛成因主要有助產(chǎn)缺陷、產(chǎn)程監(jiān)護處理不當和診斷不當?shù)萚13];2016—2020年醫(yī)學會鑒定的案件中無知情同意損害糾紛的比例最高[14]。但目前醫(yī)院經(jīng)過等級評審、績效考評等各類規(guī)范評審與督查,落實核心制度較之前規(guī)范,醫(yī)務人員經(jīng)過多年的規(guī)范化培訓整體水平有大幅提升,出現(xiàn)嚴重過錯的情況少見。同時,大部分司法鑒定選擇的是區(qū)內(nèi)鑒定機構,鑒定機構還是考慮醫(yī)院的公益性以及當?shù)蒯t(yī)學的客觀水平給予責任劃分。同類案例選擇區(qū)外鑒定機構鑒定,責任的認定相對較高。建議醫(yī)療機構高度重視司法鑒定,將關注重點從庭審轉(zhuǎn)向司法鑒定,充分理解打醫(yī)療官司就是打司法鑒定的思路。

3.3 醫(yī)療損害賠償金額逐年上升,風險分擔機制需進一步構建

本研究數(shù)據(jù)顯示二級醫(yī)院在醫(yī)療糾紛賠償金額占比中最高,其次為三級醫(yī)院。之前所述,由于二級醫(yī)院近年來開展的手術級別與收治的病種的變化,糾紛比例增高,并且二級醫(yī)院的數(shù)量超過三級醫(yī)院,賠償總額最高。三級醫(yī)院的病種復雜,且多是疑難雜癥、重癥患者,涉及的損害以死亡較多,案均賠償金額最高。

本研究數(shù)據(jù)顯示2017—2021年醫(yī)療損害糾紛案例的平均賠償金額呈逐年增長趨勢,從2017年的17.8萬元增至2021年的23.4萬元。賠償金額明顯增長的主要原因是2019年9月最高人民法院印發(fā)《關于授權開展人身損害賠償標準城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點的通知》,將農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的賠償標準逐步統(tǒng)一。保險的核心要義就是把自己不能承擔的風險轉(zhuǎn)嫁給第三方保險公司[15]。我國尚未建立全國性的醫(yī)療責任保險制度,最早的醫(yī)療責任保險制度可以追溯到1989年中國人民保險公司在廣西邑寧縣推出的醫(yī)療責任保險。盡管國家衛(wèi)生、保險主管部門及地方政府一直在積極推動,但醫(yī)療責任保險的發(fā)展一直比較緩慢,國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,截至2018年3月,全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量達99.3萬家,而目前僅有近12萬家醫(yī)療機構投保了醫(yī)療責任保險,覆蓋率不到10%,市場存在較大增長空間。同時,近年來由于現(xiàn)有政策對體制內(nèi)公立醫(yī)院的推動,醫(yī)療責任保險的發(fā)展增速較快,但相比之下民營醫(yī)院保障需求的積極性仍未被調(diào)動起來,還需政府加以鼓勵支持[8]。建議健全醫(yī)療保障體系、實施醫(yī)療責任保險制度,在最大程度上保障醫(yī)患雙方的合法權益,從而有效減少不合理賠償[9]。同時,探索患者醫(yī)療意外保險,構建風險分擔機制。

3.4 醫(yī)療訴訟中尸檢直接影響司法鑒定的受理,規(guī)范尸檢告知需進一步完善

尸體檢驗的目的是為查明患者的死亡原因,同時也為下一步醫(yī)療損害鑒定提供依據(jù),有助于鑒定機構在鑒定過程中分析醫(yī)療機構的診療行為是否存在過錯,如果存在過錯,該過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等專業(yè)性問題。不進行尸體檢驗,就很難對上述問題得出客觀的鑒定意見。本研究對死亡案例的尸檢情況進行統(tǒng)計,48.9%的死亡案例沒有進行尸檢。近五年來,在醫(yī)療鑒定越發(fā)規(guī)范的情形下,對于沒有做尸檢的案例,鑒定機構不受理鑒定呈上升趨勢。由于患者在醫(yī)院死亡,家屬不清楚尸檢的重要性,醫(yī)務人員未充分告知等因素,導致未及時尸檢,待訴訟階段才發(fā)現(xiàn)未尸檢的被動局面。建議醫(yī)院主動履行尸檢告知義務,法院引導醫(yī)患雙方選擇具有法醫(yī)病理資質(zhì)的司法鑒定機構,在未尸檢的前提下,最大限度地推進過錯鑒定。

3.5 醫(yī)療訴訟以司法鑒定為主,訴訟審限長,鑒定“二元化”問題需進一步破解

本研究發(fā)現(xiàn)訴訟審理用時最長為52個月,平均時長為11.8個月,審理時間總體較長,訴訟效率較低。主要原因是醫(yī)療損害賠償糾紛高度依賴司法鑒定,司法鑒定占用審理時間過長,加之存在雙重鑒定、多次鑒定等因素,都導致訴訟時間難以控制。本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示有28.6%的案例采取了雙重鑒定或再次鑒定,耗費更多的時間。

本研究發(fā)現(xiàn)將近一半(57.7%)的案例采用單純醫(yī)療過錯司法鑒定,符合《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定,委托醫(yī)療損害鑒定是人民法院委托鑒定的主要方式[16],18.2%的案例經(jīng)歷醫(yī)療過錯司法再次鑒定,但是比例與申請重新鑒定相比比例較低。李秦[17]研究判例中運用專家輔助人制度情況,結(jié)果顯示有專家輔助人參與的案例僅占總判例的0.36%。劉明君等[18]對236例案件進行研究發(fā)現(xiàn)僅有4例申請專家輔助人出庭并發(fā)表意見,且均未被法院采信。因此,再次鑒定采納程度較低。本研究的數(shù)據(jù)中存在有醫(yī)療事故技術鑒定,主要是在糾紛發(fā)生時,醫(yī)患雙方在調(diào)解階段共同委托的鑒定。在訴訟階段,廣西醫(yī)學會的鑒定與江蘇、浙江地區(qū)相比鑒定模式差距很大,廣西區(qū)內(nèi)法院較少委托。但是2021年2月中華醫(yī)學會發(fā)布《醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定規(guī)則(試行)》規(guī)定,鼓勵醫(yī)學會承接醫(yī)療損害鑒定,并且一般情況下30個工作日內(nèi)出具鑒定結(jié)論,對于快速高效審理案件、解決醫(yī)療糾紛,起到積極的促進作用。此外,本研究統(tǒng)計顯示28.6%的案例采取雙重鑒定或再次鑒定,一方面說明鑒定結(jié)論的公信力不足,以及仍然存在的鑒定“二元化”現(xiàn)象。建議統(tǒng)一專家?guī)?統(tǒng)一鑒定管理,統(tǒng)一鑒定標準,規(guī)范鑒定流程,落實專家輔助人,提高鑒定結(jié)論的公信力。