張 鑫，張 菊，沈田田

（1.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學(xué)錢江學(xué)院，浙江 杭州 310018）

畢業(yè)實(shí)習(xí)是一名護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生（簡稱護(hù)生）成為職業(yè)護(hù)士的重要環(huán)節(jié)[1-2]，實(shí)習(xí)過程的經(jīng)歷對于護(hù)生未來的職業(yè)認(rèn)同感、綜合素質(zhì)的提高都有重要影響。按照2018 年教育部公布的《護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，護(hù)理本科生需參加為期40周的畢業(yè)實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)期間對護(hù)生實(shí)習(xí)動(dòng)態(tài)的了解是臨床教學(xué)管理的重要內(nèi)容，也是保證實(shí)習(xí)效果的主要手段。實(shí)習(xí)日志的記錄作為實(shí)踐培養(yǎng)環(huán)節(jié)的反思學(xué)習(xí)部分，常被臨床帶教教師作為了解實(shí)習(xí)生成長規(guī)律及能力水平的輔助工具[3]。本專業(yè)自2020年開始啟用基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建的學(xué)校、醫(yī)院、教師、學(xué)生四位一體的“校友邦”實(shí)習(xí)管理平臺，除具有監(jiān)測學(xué)生實(shí)習(xí)出勤、實(shí)習(xí)過程資料提交等功能外，還可對學(xué)生所提交的實(shí)習(xí)日志進(jìn)行實(shí)時(shí)批閱，這不僅增強(qiáng)了師生溝通的時(shí)效性，還在護(hù)生和院校雙師之間搭建了溝通橋梁?；诖耍狙芯繑M通過“校友邦”平臺中所記錄的實(shí)習(xí)日志，分析護(hù)生在院校雙師協(xié)同指導(dǎo)下主要的體驗(yàn)來源以及實(shí)習(xí)期間的真實(shí)體驗(yàn)，為更好地利用信息化平臺，促進(jìn)護(hù)生畢業(yè)實(shí)習(xí)管理從臨床帶教單方面指導(dǎo)向院校雙師協(xié)同指導(dǎo)的模式轉(zhuǎn)變提供參考。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，選取2021 年7 月26 日-2022 年4 月26 日在杭州某“三甲”醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）統(tǒng)招全日制護(hù)理學(xué)專業(yè)四年制本科生；（2）自愿接受實(shí)習(xí)全程跟蹤調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非全日制護(hù)理學(xué)專業(yè)四年制學(xué)生；（2）拒絕接受實(shí)習(xí)全程跟蹤調(diào)查或中途退出者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共14 人，調(diào)查護(hù)生均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.2 資料分析方法（1）量性分析。通過Nvivo11 軟件和Rost CM 6 軟件對“校友邦”提交的護(hù)生實(shí)習(xí)日志進(jìn)行量性分析。使用其詞頻分析、語義網(wǎng)絡(luò)分析功能分析護(hù)生實(shí)習(xí)期的主要體驗(yàn)來源。考慮到情緒變化對實(shí)習(xí)體驗(yàn)有重要意義[4-6]，結(jié)合內(nèi)容分析對實(shí)習(xí)過程的情緒體驗(yàn)進(jìn)行單獨(dú)編碼，并根據(jù)實(shí)習(xí)日志所記錄的時(shí)間分析其階段性特點(diǎn)。

（2）質(zhì)性分析。采用Colaizzi 7 步分析法[7]對護(hù)生實(shí)習(xí)日志進(jìn)行內(nèi)容分析。臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)階段性成長的過程，本研究著重從主題視角分析，既涉及成長歷程也涉及成長結(jié)果，但又不做嚴(yán)格區(qū)分。具體步驟包括：反復(fù)研讀；針對重要內(nèi)容標(biāo)記；編碼有意義的表達(dá)；尋找意義的共同特點(diǎn)，匯總成為主題；完整地描述主題所反映的實(shí)習(xí)體驗(yàn)；文本內(nèi)容構(gòu)成實(shí)習(xí)體驗(yàn)的質(zhì)性結(jié)構(gòu)；努力獲得實(shí)習(xí)日志記錄者的最終驗(yàn)證。

1.2.3 嚴(yán)謹(jǐn)性 本研究以護(hù)生記錄的實(shí)習(xí)日志為研究對象，護(hù)生在日志中自由的表達(dá)確保了研究的可信度。第二位研究人員對實(shí)習(xí)日志內(nèi)容分析保持適用性和中立性，反復(fù)進(jìn)行研讀校準(zhǔn)，確保結(jié)果分析的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 量性分析結(jié)果

2.1.1 高頻詞匯分析 實(shí)習(xí)日志內(nèi)容中涉及詞匯較多，排序前20 位高頻詞詳見表2。詞頻分析結(jié)果顯示，在實(shí)習(xí)期間教師是護(hù)生體驗(yàn)的主要來源。

表2 “校友邦”護(hù)生實(shí)習(xí)日志前20 位高頻詞匯總Table 2 Summary of the top 20 high-frequency words in the internship logs of nursing students on ＂Xiaoyoubang＂

2.1.2 詞義網(wǎng)絡(luò)分析Rost CM 6 中語義網(wǎng)絡(luò)分析的功能是用來挖掘高頻關(guān)鍵詞之間的關(guān)聯(lián)性，可反映詞匯間的聯(lián)系與深層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，線條指向越密集，說明該詞匯與其詞匯共線頻次越高[8]。剔除無意義的詞條后最終形成圖1，結(jié)果表明“老師”是該語義圖形中的核心詞匯，其在語句中共現(xiàn)十分頻繁；二級關(guān)鍵詞“科室”“病人”等和三級關(guān)鍵詞“第一次”“急診”等反映了在實(shí)習(xí)期間給護(hù)生留下深刻印象的內(nèi)容和事件。

圖1 “校友邦”護(hù)生實(shí)習(xí)日志內(nèi)容語義網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖Figure 1 The content semantic network structure diagram of internship logs of nursing students on ＂Xiaoyoubang＂

2.1.3 護(hù)生實(shí)習(xí)過程情緒體驗(yàn)的編碼結(jié)果 為更直觀地展示護(hù)生情緒體驗(yàn)隨時(shí)間的變化情況，本研究按提交時(shí)間對護(hù)生實(shí)習(xí)日志分別進(jìn)行初級編碼，并應(yīng)用Nvivo11 的矩陣查詢功能，將編碼結(jié)果導(dǎo)入Excel 表中，得出護(hù)生畢業(yè)實(shí)習(xí)情緒體驗(yàn)隨時(shí)間變化的矩陣圖，詳見表3。

表3 護(hù)生實(shí)習(xí)過程的情緒體驗(yàn)編碼分布Table 3 Coding distribution of emotional experience of nursing students during internship

2.2 質(zhì)性分析結(jié)果（見表4）

表4 “校友邦”護(hù)生實(shí)習(xí)日志編碼結(jié)果（n=229）Table 4 Coding results of internship logs of nursing students on＂Xiaoyoubang＂（n=229）

如表4 所示，經(jīng)過內(nèi)容分析，共提煉出3 個(gè)主題、13 個(gè)亞主題。

2.2.1 主題1：對護(hù)理工作的體驗(yàn)（1）實(shí)習(xí)工作勞累。實(shí)習(xí)打亂了護(hù)生的正常作息，加上個(gè)別帶教在整個(gè)臨床工作中僅安排護(hù)生做一些接送患者或更換床單元的瑣碎工作，使得護(hù)生身心疲倦。N9：“來臨床的這段時(shí)間，所做最多的工作是送資料和拿藥，還未上手實(shí)踐護(hù)理操作，好想快點(diǎn)結(jié)束實(shí)習(xí)?！?/p>

市場方面，中信證券通過問卷調(diào)查，投資者對明年市場較為一致的預(yù)期有：上半年利率沒有風(fēng)險(xiǎn)，下半年股市存在機(jī)會(huì)，房地產(chǎn)限制性政策放松，對減稅有較高期待等。但一致預(yù)期常常會(huì)適得其反?；诖耍行抛C券對市場一致預(yù)期提出三個(gè)可能存在的預(yù)期差，以作風(fēng)險(xiǎn)警示：1）股票上半年可能先牛后熊，全年走勢N字型；2）債市下半場也非坦途，最差情況可能是年初當(dāng)頭一棒；3）客觀看待減稅空間和實(shí)際效果。

（2）職業(yè)認(rèn)同感增強(qiáng)。對于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生來說，職業(yè)認(rèn)同是指在當(dāng)前狀態(tài)中進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃和確認(rèn)其專業(yè)角色的過程[9]。在臨床環(huán)境中的所見所為使護(hù)生深刻體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，對護(hù)理行業(yè)的職業(yè)認(rèn)同感增強(qiáng)，并期望在工作中發(fā)揮自我的人生價(jià)值。N11：“看著病人臉上的笑容，我好像明白了護(hù)士的使命。”

（3）職業(yè)素質(zhì)提高。護(hù)生強(qiáng)調(diào)在實(shí)習(xí)后才認(rèn)識到護(hù)理對患者的重要性，真正意識到其所做的每一項(xiàng)護(hù)理操作都關(guān)乎著患者的生命健康。N12：“來到臨床后，我更提醒自己不能松懈，標(biāo)準(zhǔn)核對無小事，再小的事情也要再三核對，保證不出差錯(cuò)。”

（4）職業(yè)能力認(rèn)識。職業(yè)能力是護(hù)士在臨床工作中應(yīng)具備的能力，護(hù)生通過不斷的觀察學(xué)習(xí)總結(jié)出職業(yè)護(hù)士應(yīng)有的素質(zhì)并以此為榜樣督促自我成長。他們在實(shí)習(xí)日志中強(qiáng)調(diào)護(hù)士要有耐心和同理心，在臨床操作中要密切關(guān)注患者的心理需求以及人文關(guān)懷的重要性。N8：“護(hù)士不僅要技術(shù)強(qiáng)、知識豐富，更要細(xì)心、有耐心、有愛心，要將患者當(dāng)作自己的親人，時(shí)刻關(guān)注患者的心理情況?！?/p>

2.2.2 主題2：對教師角色的體驗(yàn) 護(hù)生離開學(xué)校進(jìn)入各地醫(yī)院實(shí)習(xí)后，臨床教師成為他們主要的依靠，寬容無私的臨床教師在實(shí)習(xí)過程中給護(hù)生帶來了溫暖，使得他們的實(shí)習(xí)生活輕松而豐富。護(hù)生在實(shí)習(xí)日志中對教師角色的認(rèn)識，主要包括以下4種：幫助其掌握臨床實(shí)踐操作的實(shí)踐指導(dǎo)者；端正其職業(yè)思想和態(tài)度的思想引領(lǐng)者；解決其所面對困難的信賴依靠者；調(diào)節(jié)其心理壓力的內(nèi)心傾聽者。N12：“在這個(gè)科室，我開始獨(dú)立執(zhí)行一些臨床操作，也就是在操作中，我發(fā)現(xiàn)了自己手法和步驟的錯(cuò)誤，每次我都會(huì)和老師請教，幸虧有小慧老師耐心回答我的問題，幫助我改正自己的錯(cuò)誤?！?/p>

2.2.3 主題3：對自我成長的體驗(yàn)（1）臨床實(shí)習(xí)不適應(yīng)。護(hù)生初次面對真實(shí)的臨床環(huán)境常感到無法適應(yīng)，一方面是對于未知的恐懼，另一方面是害怕自己不能夠勝任護(hù)生的角色。N3：“由于我初來乍到，對工作流程、醫(yī)療環(huán)境都不太熟悉，我總害怕自己跟不上實(shí)習(xí)的進(jìn)度。”

（2）臨床操作時(shí)心理壓力大。7 名護(hù)生記錄雖已掌握臨床操作技能但仍然不敢在患者身上實(shí)踐，既害怕操作失敗傷害患者或給教師帶來麻煩，還害怕患者的刁難。N1：“在急診我打了數(shù)不清的留置針，抽了數(shù)不清的血，每次打不中或抽不中時(shí)，我都會(huì)全身熱得冒汗，我都會(huì)想我這樣會(huì)不會(huì)給老師帶來麻煩，怕失誤?！绷硗猓? 名護(hù)生表述如今臨床各項(xiàng)操作和新技術(shù)的發(fā)展與理論書中的內(nèi)容差別很大，這增加了他們對于自我實(shí)踐能力的不自信，總擔(dān)心操作的正確性。N8：“書到用時(shí)方恨少，這句話永遠(yuǎn)是輪轉(zhuǎn)期間的概括，每次遇到一個(gè)病情，總是會(huì)想不全，同時(shí)我發(fā)現(xiàn)書本知識和現(xiàn)實(shí)是脫節(jié)的，這使我在實(shí)踐中總擔(dān)心自己操作的正確性。”

（3）人際交往能力欠缺。護(hù)生第一次脫離學(xué)校面對形形色色的患者，如何溝通是整個(gè)實(shí)習(xí)過程中都困擾護(hù)生的問題，首先是其在語言表達(dá)上有所欠缺，往往忽視患者的心理承受力而對患者造成傷害，同時(shí)其對于人際溝通技巧還不能熟練運(yùn)用；其次是許多患者認(rèn)為護(hù)士的社會(huì)地位低，從而表露出不尊重和抵觸情緒，使得護(hù)生有苦難言。N11：“由于人們對于護(hù)理工作存在一些歧視，我每次面對患者時(shí)都小心翼翼，不敢說話。”

（4）臨床急救技能不足。有護(hù)生明確寫道面對突發(fā)的緊急事件時(shí)想要逃避，究其原因是之前理論學(xué)習(xí)階段對急救課程不重視、缺乏急救經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)實(shí)習(xí)期將大部分精力用于學(xué)習(xí)理論和實(shí)踐知識，往往忽略了變幻莫測的疾病表現(xiàn)，當(dāng)遇上緊急臨床事件時(shí)，往往無從下手甚至不敢面對。N3：“第一次看見滿身鮮血的患者，我都不敢靠近，我害怕看見死亡?！?/p>

（5）專業(yè)能力增長。全體護(hù)生通過臨床實(shí)習(xí)，理論知識水平和實(shí)踐能力都有明顯提高，同時(shí)有護(hù)生記錄其整個(gè)實(shí)習(xí)期都是不間斷地從護(hù)理工作中引發(fā)自我思考或發(fā)現(xiàn)自我不足后思考，進(jìn)而找到正確解決方法的過程，如此循環(huán)，實(shí)現(xiàn)自我提升，在這個(gè)過程中其反思能力有了顯著提升。N1：“這段時(shí)間應(yīng)該是我提升最快的時(shí)候，我已經(jīng)可以獨(dú)立動(dòng)手完成基礎(chǔ)的操作，最大的收獲就是抽血、打針、插胃管等技術(shù)得到了鍛煉，也希望自己在之后的實(shí)習(xí)中能不斷突破自己，做得更好?！绷硗?，實(shí)習(xí)一段時(shí)間后，護(hù)生發(fā)現(xiàn)他們在輪換科室后適應(yīng)各科室環(huán)境和工作的速度加快，并感覺適應(yīng)能力在不斷增強(qiáng)。N11：“第七輪來到了腎內(nèi)科，我發(fā)現(xiàn)自己適應(yīng)能力也越來越強(qiáng)，我迅速熟悉了科室的布局以及物品擺放，并很快地參與到本科室的護(hù)理工作中。”

3 討論

3.1 教師是影響護(hù)生畢業(yè)實(shí)習(xí)表現(xiàn)的關(guān)鍵角色

量性和質(zhì)性研究結(jié)果均顯示，教師在護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期間具有重要的地位，是護(hù)生主要的體驗(yàn)來源以及關(guān)聯(lián)人物，這與先前[10-11]的研究結(jié)果一致。而護(hù)生在實(shí)習(xí)日志里提到的“老師”，主要是臨床帶教教師。正如前文實(shí)習(xí)日志內(nèi)容分析結(jié)果顯示，臨床帶教教師對護(hù)生的影響不僅局限在職業(yè)范圍內(nèi)，還會(huì)涉及個(gè)人的身心成長方面。但是研究發(fā)現(xiàn)，目前我國臨床教師的綜合素質(zhì)相對滯后于護(hù)生的需求。所以，注重和提升臨床帶教教師的綜合素質(zhì)，以良好的楷模形象影響護(hù)生，才有助于高素質(zhì)護(hù)理人才的可持續(xù)發(fā)展。另外，在本研究中，護(hù)生實(shí)習(xí)日志通過“校友邦”管理平臺提交，并由學(xué)校的指導(dǎo)教師進(jìn)行查閱、評價(jià)及反饋，通過書寫實(shí)習(xí)日志來培養(yǎng)護(hù)生的反思能力[12]。雖然本次研究未對實(shí)習(xí)日志評分、評語進(jìn)行分析，但在實(shí)習(xí)日志中總能看到護(hù)生對學(xué)校的教育、在校的學(xué)習(xí)等的反思和評價(jià)。作為學(xué)校指導(dǎo)教師，通過線上管理平臺評閱護(hù)生實(shí)習(xí)日志，也是一個(gè)與護(hù)生緊密溝通和開展實(shí)習(xí)指導(dǎo)的重要過程?；凇靶Ｓ寻睢钡染€上平臺進(jìn)行實(shí)習(xí)管理，是幫助高校更好地關(guān)注護(hù)生培養(yǎng)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，讓護(hù)生在臨床仍能感受到學(xué)校對其持續(xù)的關(guān)心和支持，并在臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同管理下，提高護(hù)生的綜合能力，培養(yǎng)符合臨床需要的高素質(zhì)應(yīng)用型護(hù)理人才。

3.2 護(hù)生畢業(yè)實(shí)習(xí)情緒體驗(yàn)呈現(xiàn)三階段變化規(guī)律

護(hù)生離開學(xué)校進(jìn)入臨床新的學(xué)習(xí)環(huán)境，不管是生理還是心理都需要經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)，所以多年來學(xué)者從不同角度對護(hù)生實(shí)習(xí)各階段的特點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié)。雖然具體劃分時(shí)間因?yàn)閷?shí)習(xí)期時(shí)長不同而有所差別，但是普遍將實(shí)習(xí)過程分為早期、中期和后期3 個(gè)階段[13-16]。本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生情緒體驗(yàn)的時(shí)間矩陣圖同樣顯示三階段的變化規(guī)律，與以往研究一致。

由表3 可以看出，隨著護(hù)生對臨床環(huán)境和護(hù)生角色的適應(yīng)，情緒體驗(yàn)也隨之發(fā)生變化。在第一篇至第六篇實(shí)習(xí)日志中，護(hù)生主要的情緒體驗(yàn)是害怕，其中也夾雜著對于來到陌生臨床環(huán)境的興奮和茫然。N12：“剛開始實(shí)習(xí)的前兩周，這是我離開學(xué)校第一次真正接觸相關(guān)的工作，心里難免忐忑不安，怕自己沒有能力做好相關(guān)的工作。”在第七篇至第十六篇實(shí)習(xí)日志中，主要的情緒體驗(yàn)是成就感，其次是挫敗感，可能是由于經(jīng)過第一階段的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)護(hù)生已經(jīng)能夠獨(dú)立執(zhí)行操作，容易產(chǎn)生成就感。N11：“從一無所知到慢慢熟悉，再到能夠獨(dú)立完成一些基本的工作任務(wù)與操作，我好像找到了人生價(jià)值。”但也常因操作失敗而出現(xiàn)挫敗感。在第十七篇至第二十篇實(shí)習(xí)日志中，護(hù)生描述了對教師和實(shí)習(xí)生活的不舍、感動(dòng)、難過，但更多的是對自己未珍惜實(shí)習(xí)時(shí)間和未發(fā)揮個(gè)人價(jià)值而感到遺憾。N14：“雖然在實(shí)習(xí)的這段時(shí)間無論在理論知識方面還是實(shí)踐方面我都有了很大的進(jìn)步，但是在溝通交流方面我還是存在欠缺。”所以，不管是臨床帶教教師，還是學(xué)校指導(dǎo)教師，結(jié)合護(hù)生實(shí)習(xí)各階段的情緒體驗(yàn)特點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)見性、針對性的實(shí)習(xí)指導(dǎo)，對提升護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量是非常必要的。

3.3 畢業(yè)實(shí)習(xí)是護(hù)生“沉浸式學(xué)習(xí)、螺旋式成長”的重要環(huán)節(jié)

40 周的畢業(yè)實(shí)習(xí)對于護(hù)生來說，是完成3 年在校學(xué)習(xí)后轉(zhuǎn)入臨床進(jìn)行的實(shí)地學(xué)習(xí)，是一種“沉浸式”學(xué)習(xí)。臨床護(hù)理工作是一項(xiàng)具有完整的操作準(zhǔn)則以及充滿人文關(guān)懷的勞動(dòng)。護(hù)生在這個(gè)過程中，是體力和腦力的同時(shí)付出，也是執(zhí)行規(guī)章和靈活應(yīng)對的矛盾考驗(yàn)，才有了對專業(yè)、對工作、對自我更全面的體會(huì)和認(rèn)識。同時(shí)，畢業(yè)實(shí)習(xí)是護(hù)生成長為合格護(hù)士的重要橋梁，雖然在實(shí)習(xí)過程中學(xué)生會(huì)有不良情緒體驗(yàn)及面臨挑戰(zhàn)和困難，但是通過教師的指導(dǎo)、患者的鼓勵(lì)和自我的努力等，護(hù)生就會(huì)有進(jìn)步。這樣的進(jìn)步可能在面臨新的實(shí)習(xí)問題時(shí)仍顯不足，但畢竟是護(hù)生的身份，他/她可以自省反思，也可以請教教師，更可以多加學(xué)習(xí)和練習(xí)，以獲得“螺旋式”成長。

4 結(jié)語

畢業(yè)實(shí)習(xí)是護(hù)生接觸臨床、了解職業(yè)以及自我成長的重要過程，教師在其中發(fā)揮著重要的作用，建議醫(yī)院重視臨床帶教教師隊(duì)伍建設(shè)，同時(shí)高?？梢岳谩靶Ｓ寻睢钡裙芾砥脚_，加強(qiáng)學(xué)校指導(dǎo)教師與護(hù)生的互動(dòng)交流，幫助護(hù)生更好地經(jīng)歷畢業(yè)實(shí)習(xí)并滿足其成長需求。