丁 瑩,周春橋,蔣丹華,韋芳桃,胡慧云,黎新艷*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西 南寧 530003;2.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科,廣西 南寧 530003)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指受精卵種植于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處,為剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,可致無法控制的大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命[1]。多種方法均可用于治療CSP,尤以超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)操作簡單、療效確切,但可能因妊娠物殘留伴出血等而需再次干預(yù)[2-3]。本研究基于LASSO回歸建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,觀察其預(yù)測清宮術(shù)后CSP殘留的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年1月—2022年3月于廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院接受超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)并經(jīng)病理確診的401例單胎CSP患者,終止妊娠時(shí)間均為孕12周前,無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等慢性疾病,臨床及超聲資料完整。收集患者臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲資料,并按比例7∶3隨機(jī)將其分為訓(xùn)練集(n=264)和驗(yàn)證集(n=137)。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[桂婦保院醫(yī)倫快審(2022-8)13號(hào)]。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8及E10超聲診斷儀、頻率5～10 MHz經(jīng)陰道探頭對子宮行多切面掃查。

1.2.1 清宮術(shù)前 評估孕囊Adler血流分級及血供分類[1],0～Ⅰ級為乏血供,Ⅱ～Ⅲ級為富血供;測量孕囊最大徑線、胎芽長度、子宮前壁下段殘余肌層厚度[1];測定孕囊嵌入瘢痕深度:局部放大子宮前壁下段孕囊著床處圖像,測量孕囊嵌入瘢痕最深處外緣至子宮內(nèi)膜外緣的垂直距離(圖1);均測量3次取平均值。

圖1 測定孕囊嵌入瘢痕深度示意圖 白色雙箭頭指孕囊嵌入瘢痕最深處外緣及子宮內(nèi)膜外緣,其間距離即為嵌入瘢痕深度

1.2.2 清宮術(shù)后 將清宮術(shù)后2周經(jīng)陰道超聲提示宮腔下段瘢痕處未見異常回聲者歸入無殘留組,將仍見異?；芈晥F(tuán)者納入殘留組[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R 4.2.2與SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。以±s描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))描述偏態(tài)分布計(jì)量資料,采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以例數(shù)(百分比)描述計(jì)數(shù)資料,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。將訓(xùn)練集內(nèi)殘留亞組與未殘留亞組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入LASSO回歸,選擇系數(shù)不為0的指標(biāo)作為預(yù)測特征變量,納入多因素logistic回歸分析,篩選超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后CSP殘留的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建可視化的列線圖模型;分別以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線、校準(zhǔn)曲線及決策曲線分析(decision curve analysis, DCA)和臨床影響曲線(clinical impact curve, CIC)評估模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度和臨床效用。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 401例CSP中,清宮術(shù)后訓(xùn)練集、驗(yàn)證集CSP殘留率分別為25.00%(66/264)和28.47%(39/137),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練集及驗(yàn)證集間基本資料及超聲表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。針對訓(xùn)練集計(jì)量資料繪制ROC曲線,得出孕囊嵌入瘢痕深度及清宮術(shù)前血清β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)的截?cái)嘀捣謩e為1.13 cm及33 063.50 U/L。

表1 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集CSP患者基本資料比較

表2 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集CSP患者清宮術(shù)前超聲表現(xiàn)比較

2.2 LASSO回歸分析 選擇調(diào)和參數(shù)為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤內(nèi)的最佳λ值(λ.1se= 0.074),經(jīng)LASSO回歸分析,4個(gè)變量對預(yù)測清宮術(shù)后CSP殘留最有價(jià)值,包括孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm、孕囊外凸、富血供及清宮術(shù)前血清β-HCG>33 063.50 U/L(圖2)。對上述超聲征象與臨床資料進(jìn)行共線性分析,結(jié)果顯示方差膨脹因子均<2,未見明顯共線性。

圖2 清宮術(shù)后CSP殘留危險(xiǎn)因素的LASSO回歸分析過程 圖3 預(yù)測清宮術(shù)后CSP殘留模型的列線圖 圖4 列線圖預(yù)測模型ROC曲線 A.訓(xùn)練集; B.驗(yàn)證集

2.3 logistic回歸分析 多因素logistic分析顯示,孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm、孕囊外凸、富血供及清宮術(shù)前血清β-HCG>33 063.50 U/L均為清宮術(shù)后CSP殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3;清宮術(shù)前血清β-HCG>33 063.50 U/L可致殘留風(fēng)險(xiǎn)增加至此前的3.788倍,而孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm將致風(fēng)險(xiǎn)增加至3.609倍。

表3 多因素logisitic回歸分析各參數(shù)項(xiàng)預(yù)測清宮術(shù)后CSP殘留

2.4 列線圖 基于上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立的列線圖預(yù)測模型(圖3)在訓(xùn)練集及驗(yàn)證集的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.815及0.784,均具有較好的區(qū)分度(圖4);其在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的校準(zhǔn)曲線均與理想曲線(圖5)基本一致(Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=3.80,P=0.87)。DCA(圖6)和CIC(圖7)顯示該模型在大部分閾概率下具有較高凈收益和臨床價(jià)值。

圖5 列線圖預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線 A.訓(xùn)練集; B.驗(yàn)證集

圖6 列線圖模型DCA曲線 A.訓(xùn)練集; B.驗(yàn)證集

圖7 列線圖模型CIC曲線 A.訓(xùn)練集; B.驗(yàn)證集

3 討論

超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是臨床應(yīng)用較廣的治療CSP手段之一,術(shù)后妊娠組織殘留可致出血及血β-HCG下降緩慢等而需再次干預(yù);術(shù)前預(yù)測CSP殘留風(fēng)險(xiǎn)對選擇臨床治療方案及保留生育能力具有重要價(jià)值[2]。

CHENG等[4]報(bào)道,孕囊向膀胱外凸出是UAE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后CSP殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而本研究也證實(shí)了該結(jié)論。隨著滋養(yǎng)細(xì)胞侵入深度增加,絨毛不斷向膀胱方向侵襲[5],孕囊外凸提示其與瘢痕粘連緊密[6],意味著清宮術(shù)中更難剝離,增加清宮術(shù)后CSP殘留風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示,根據(jù)孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm可有效預(yù)測超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后CSP殘留,且相對嵌入深度≤1.13 cm者,該值>1.13 cm意味著清宮術(shù)后CSP殘留風(fēng)險(xiǎn)增至約3.609倍,即絨毛侵襲程度越高、孕囊嵌入深度越深,絨毛與肌層黏附越牢固、殘留風(fēng)險(xiǎn)也越高。既往研究[7-9]顯示子宮前壁下段殘余肌層厚度是影響CSP療效的重要因素。本研究LASSO回歸結(jié)果顯示,以子宮前壁下段殘余肌層厚度預(yù)測超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后CSP殘留的效能弱于孕囊嵌入瘢痕深度。

β-HCG是一種由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的糖基化蛋白,可促進(jìn)形成新生血管、舒張子宮血管、增加子宮供血[10];其濃度變化與胚胎生長密切相關(guān)[11]。張旺超等[12]通過對291例孕囊型CSP進(jìn)行多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)孕囊及其周圍血供越豐富、清宮術(shù)前β-HCG越高,則超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)失敗的可能性越大。本研究亦發(fā)現(xiàn)富血供(AdlerⅡ～Ⅲ級)及清宮術(shù)前血清β-HCG>33 063.50 U/L是超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后CSP殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高水平血清β-HCG表明滋養(yǎng)細(xì)胞生長旺盛、侵襲性強(qiáng),絨毛與子宮肌壁間血供豐富,故超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)后CSP殘留的可能性更大。

綜上,孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm、孕囊外凸、富血供及清宮術(shù)前血清β-HCG>33 063.50 U/L均為清宮術(shù)后CSP殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;基于上述指標(biāo)建立的列線圖模型對清宮術(shù)后CSP殘留具有較好的預(yù)測能力。但本研究為單中心回顧性觀察,難以避免選擇偏倚,有待加大樣本量進(jìn)行多中心前瞻性研究驗(yàn)證該模型的效能。