趙曉芳,劉 柳,謝亮華,楊 萍,雷 迅,毛 蕓*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,重慶 400016)

卵巢癌(ovarian cancer, OC)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留病灶(residual disease, RD)<1.0 cm稱為滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(optimal debulking surgery, ODS)[1]。腸管為OC常見累及部位,受累嚴(yán)重時需通過腸切除術(shù)實(shí)現(xiàn)ODS[2],腸切除術(shù)的必要性主要取決于腸管肌層受累范圍[3],故術(shù)前判斷腸切除術(shù)的必要性對于制定手術(shù)計劃及評估預(yù)后具有重要意義。CT小腸造影(CT enterography, CTE)可用于評估OC腸管肌層受累[4-6]。本研究評估術(shù)前CTE預(yù)測對OC患者行腸切除術(shù)以實(shí)現(xiàn)ODS的必要性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年9月—2022年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的49例經(jīng)手術(shù)病理確診的女性O(shè)C患者,年齡28～74歲、平均(55.1±9.9)歲;OC國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期Ⅰ期9例、Ⅱ期10例、Ⅲ期21例、Ⅳ期9例;36例未接受、13例接受新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy, NACT);術(shù)前均因疑診腸管受累而接受CTE。排除標(biāo)準(zhǔn):①未接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);②NACT前基線資料和/或NACT后CTE結(jié)果缺失;③CTE與手術(shù)間隔≥30天或NACT超過6個周期;④術(shù)中所見腸管受累情況不明確;⑤圖像質(zhì)量不合格。本研究獲院倫理委員會批準(zhǔn)(2022-K361)。檢查前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者CTE檢查前晚進(jìn)流質(zhì)飲食,口服1 000 ml(含68.65 g)聚乙二醇電解質(zhì)溶液清潔腸道;掃描前60 min內(nèi)口服2 000 ml甘露醇(50 g)溶液(500 ml/15 min),檢查前15 min予肌肉注射10 mg鹽酸消旋山莨菪堿。采用Siemens Somatom Sensation 64 CT機(jī)行CTE,管電壓120 kV,曝光量210～250 mAs,螺距1,矩陣512×512,層厚及層間距均為5 mm。經(jīng)肘正中靜脈以流率3～4 ml/s注射對比劑碘海醇(370 mgI/ml)1～1.5 ml/kg體質(zhì)量,采用團(tuán)注追蹤技術(shù),監(jiān)測腹主動脈CT值,分別于CT值達(dá)150 HU后0、35和150 s啟動動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。掃描結(jié)束后重建薄層圖像,層間隔1～1.5 mm,并行多平面重組。

1.3 圖像分析 由分別具有2年及15年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科住院醫(yī)師及主任醫(yī)師各1名以盲法閱讀CTE圖像,觀察腸管受累程度,根據(jù)受累肌層長度(length, L)和周徑(circumference, C)將其分為0～2級[3-4,7-9](0級,病灶與腸管間脂肪間隙存在,或脂肪間隙消失但腸管走行自然或向外呈線形牽拉,未受累;1級:L<3.0 cm且C<1/3周,2級:L≥3.0 cm或C≥1/3周),作為判斷腸切除術(shù)必要性的依據(jù)。見圖1、表1。2名醫(yī)師意見有分歧時,經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

表1 OC腸切除必要性的CTE預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際手術(shù)結(jié)果及腸道理想手術(shù)方案的對應(yīng)關(guān)系

1.4 推定理想手術(shù)方式 術(shù)后至少隨訪1年。記錄實(shí)際手術(shù)結(jié)果,包括手術(shù)方式、術(shù)中所見腸管有無破損和RD及轉(zhuǎn)歸(病理學(xué)及原位復(fù)發(fā));將實(shí)際手術(shù)治療方式分為9種(A～I(xiàn),表1),據(jù)此推定OC理想手術(shù)方案(表1)。其中A～C術(shù)中未行腸切除,術(shù)后證實(shí)無腸切除必要;D術(shù)中行腸切除,術(shù)后證實(shí)無腸切除必要;E～H術(shù)中未行腸切除,術(shù)后證實(shí)應(yīng)行腸切除;I術(shù)中行腸切除術(shù),術(shù)后證實(shí)了其必要性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料。以理想手術(shù)方案作為參考,采用Kappa檢驗(yàn)評估以CTE所見預(yù)測未接受NACT的OC患者的手術(shù)治療方式與理想手術(shù)方案,以及以NACT前和NACT后CTE所見預(yù)測經(jīng)NACT的OC患者的手術(shù)治療方式與理想手術(shù)方案的一致性:Kappa≤0.2為一致性差,0.2

2 結(jié)果

49例OC組織學(xué)分型包括漿液性癌36例、黏液性癌3例、透明細(xì)胞癌5例、內(nèi)膜樣腺癌2例及其他3例;其中35例腸管受累(包括26例累及乙狀結(jié)腸及直腸、6例僅累及結(jié)腸、3例累及小腸)、14例無腸管受累;對43例未行腸切除(其中29例行腫瘤剝除術(shù))、6例行腸切除。未接受NACT的36例中,26例理想腸道手術(shù)方案為非腸切除、10例為腸切除;接受NACT的13例中,9例理想手術(shù)方案為非腸切除、4例為腸切除。

2.1 未接受NACT治療OC 以CTE所示2級A或B腸管受累預(yù)測未經(jīng)NACT的OC患者手術(shù)治療方式與理想手術(shù)方案的一致性極好(Kappa=0.852,P<0.001),而以1或2級、2級A、2級B進(jìn)行預(yù)測的結(jié)果與理想手術(shù)方案的一致性較好(Kappa=0.723、0.771、0.684,P均<0.001)。見表2。

表2 以CTE所見預(yù)測對36例未接受NACT OC患者行腸切除術(shù)的必要性的效能[%(例)]

2.2 經(jīng)NACT治療OC 以NACT前CTE所示1或2級受累預(yù)測手術(shù)方式與理想手術(shù)方案不具備一致性(P>0.05),而以2級A、2級B、2級A或B進(jìn)行預(yù)測的結(jié)果與理想手術(shù)方案的一致性極好(Kappa均=0.806,P均=0.003)。以NACT后CTE所示1或2級,2級A、2級A或B進(jìn)行預(yù)測的結(jié)果與理想手術(shù)方案的一致性均為中等(Kappa均=0.581,P均=0.021),而以2級B進(jìn)行預(yù)測的結(jié)果與理想手術(shù)方案不具備一致性(P>0.05)。NACT前、后各CTE特征預(yù)測腸切除必要性的效能見表3。以NACT后CTE顯示2A或2B進(jìn)行預(yù)測出現(xiàn)2例假陰性(其中1例NACT前CTE亦呈假陰性)。

表3 以CTE所見預(yù)測對13例接受NACT的OC患者行腸切除術(shù)的必要性的效能[%(例)]

3 討論

OC累及腸管程度及手術(shù)策略是能否達(dá)到ODS的重要影響因素[10]。本研究結(jié)果表明,結(jié)合CTE所示腸管肌層受累長度和周徑可準(zhǔn)確識別有必要通過腸切除實(shí)現(xiàn)ODS的OC;且以NACT前CTE所見預(yù)測腸切除必要性的準(zhǔn)確性更高,與理想手術(shù)方案的一致性更佳。

OC累及腸管肌層程度是評估腸切除必要性的重要因素。OC僅累及腸管漿膜時,無論其范圍大小,通過剝除腫瘤即可實(shí)現(xiàn)ODS[11]。OC累及腸管肌層后增加剝除腫瘤的難度,易出現(xiàn)病灶殘留[12],需要通過腸切除術(shù)完全切除侵犯腸壁的腫瘤[11-12],以實(shí)現(xiàn)根治性治療。但并非所有腸管肌層受累OC患者均需接受腸管切除,而OC累及肌層范圍同樣影響手術(shù)方案。OC累及腸管肌層范圍較小時,通過腫瘤剝除術(shù)即可實(shí)現(xiàn)ODS[3]。另一方面,腸管受累深度也可能是影響腸切除必要性的因素;但CTE判斷黏膜下層和黏膜層受累的假陰性率高達(dá)約24%[8],評估腸壁深層受累能力有限;而腸管受累深度達(dá)黏膜下層時,受累周徑多>40%[13],使得周徑C用于預(yù)測腸切除具有必要性。因此,綜合CTE所示腸管L和C可判斷對OC患者行腸切除的必要性。

本研究以NACT前CTE預(yù)測對OC患者行腸切除必要性的結(jié)果與理想手術(shù)方案的一致性優(yōu)于NACT后CTE。分析原因,一方面,NACT后CTE中的少量殘留腫瘤組織可能被纖維化密度所掩蓋[14-15],另一方面化療后腫瘤縮小、相關(guān)CTE征象消失,或腸壁廣泛水腫掩蓋病灶處腸壁局限性水腫等造成低估OC腸管浸潤深度。因此,推薦根據(jù)化療前CTE進(jìn)行預(yù)測。

綜上,術(shù)前CTE可用于預(yù)測對OC患者行腸切除以實(shí)現(xiàn)ODS的必要性。但本研究樣本量較小,且未與其他影像學(xué)檢查對照分析,有待后續(xù)進(jìn)一步完善。