陳尚瑜,薛寅瑩,肖繼來,宋曉春,沈 驍,洪 亮,李俁亭,章 淬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院,南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210006)

冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft, CABG)是使冠狀動脈再血管化的有效方法,但心包切口可使左心室形態(tài)由橢球形變?yōu)榍蛐?隨之導(dǎo)致左心室縱向應(yīng)變(longitudinal strain, LS)減低而徑向應(yīng)變增高[1]。相比徑向應(yīng)變,LS對心臟收縮功能的影響更大[2],且用于評估左心室收縮功能較左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection function, LVEF)更加準(zhǔn)確、可靠[3]。二維斑點(diǎn)追蹤成像(two-dimensional speckle tracking imaging, 2D-STI) 無角度依賴性、時(shí)間分辨率高和可重復(fù)性高,可獲得收縮期LS[4]。目前以LS評估CABG后心功能的相關(guān)研究大部分針對術(shù)后中遠(yuǎn)期[5]。本研究以收縮期LS評估冠心病(coronary artery disease, CAD)患者CABG圍術(shù)期左心室整體及各節(jié)段收縮功能變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性招募2020年12月—2021年11月70例于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院接受首次CABG的存在3支冠狀動脈病變的成年CAD患者,術(shù)前為竇性心律或規(guī)律起搏心律,術(shù)中均接受左冠狀動脈前降支搭橋(2～4根)。排除無法獲得清晰圖像、合并瓣膜性心臟病或卵圓孔未閉以外的其他先天性心臟病或術(shù)后存在新發(fā)心房顫動等心律失常者共29例。最終納入的41例中,男31例、女10例,年齡41～76歲、平均(63.2±9.4)歲;根據(jù)術(shù)前左心室收縮期整體LS(global LS, GLS)分為3組[6]:正常組(A組,GLS≤-18.1%)6例,輕度下降組(B組,-18.1%-14.0%)13例。記錄各組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、既往病史、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評分(European system for cardiac operative risk evaluation, EuroSCORE)、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、機(jī)械通氣時(shí)長及住ICU時(shí)長、術(shù)前LVEF和VTI及組內(nèi)術(shù)前LVEF保留(LVEF≥50%)者占比等。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY20220518-01-KS-01)。

1.2 儀器與方法 采用 GE Vivid Q便攜式超聲機(jī),配備頻率1.7～3.4 MHz的M3S超寬頻電子相控陣探頭及自動功能成像(automated functional imaging, AFI)系統(tǒng)。分別于術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第3日及第7日,針對左心室以Teich法測量LVEF、主動脈瓣血流速度時(shí)間積分(velocity time integral,VTI),以及整體及各節(jié)段收縮期LS。參照指南[7]留取標(biāo)準(zhǔn)切面并進(jìn)行測算,每個(gè)切面至少留取連續(xù)3個(gè)心動周期圖像。采用AFI系統(tǒng)分析心肌全層LS(圖1);對于“不成功節(jié)段”,如跟蹤質(zhì)量滿意,可進(jìn)行手動微調(diào)直至成功。以3個(gè)心動周期的平均值作為左心室GLS及節(jié)段應(yīng)變值。

圖1 患者男,59歲,CAD,不穩(wěn)定型心絞痛,心功能Ⅲ級 A.術(shù)前牛眼圖示左心室GLS -9.0%,LVEF 39%; B.術(shù)后第7日牛眼圖示左心室GLS -8.3%,LVEF 41%

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s描述正態(tài)分布計(jì)量資料,采用方差分析進(jìn)行組間比較;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))描述偏態(tài)分布計(jì)量資料,采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;以例(%)描述計(jì)數(shù)資料,組間行χ2檢驗(yàn)。采用重復(fù)測量方差分析或廣義估計(jì)方程分析各指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)間的差異,以Bonferroni法進(jìn)行事后比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 C組糖尿病患者占比高于B組(校正P<0.05);C組住ICU時(shí)長高于,而術(shù)前LVEF及組內(nèi)術(shù)前LVEF保留者占比均低于A、B組(校正P均<0.05);A、B組間術(shù)前LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P均≥0.05)。經(jīng)多重比較,各組術(shù)前VTI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。各組間其他基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均≥0.05)。

表1 3組CAD患者基本資料比較

2.2 LVEF、GLS及VTI超聲檢查結(jié)果 A組CABG圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)GLS不完全一致(P=0.037),但事后比較其間GLS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P均>0.05);B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)GLS均低于術(shù)前且以術(shù)后當(dāng)日最低(校正P均<0.001),而術(shù)后第3與第7日GLS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P=1.00);C組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)GLS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P均>0.05)。B組術(shù)后當(dāng)日VTI低于術(shù)前(校正P=0.022),而A、C組圍術(shù)期VTI及各組圍術(shù)期LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 41例CAD患者CABG圍術(shù)期左心室收縮功能檢查結(jié)果比較

2.3 左心室各節(jié)段收縮期LS結(jié)果 41例CABG術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日及第3日,左心室基底段LS均低于中間段和心尖段(校正P均<0.01),而術(shù)后第7日左心室各節(jié)段LS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.145)。相比術(shù)前,術(shù)后當(dāng)日及第3日左心室基底段及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)左心室中間段和心尖段的LS均有所下降(校正P均<0.05),以術(shù)后當(dāng)日心尖段降幅最大;左心室各節(jié)段術(shù)后第3與第7日LS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正P均>0.05,表3)。

表3 41例CAD患者CABG圍術(shù)期左心室各節(jié)段收縮期LS結(jié)果比較

3 討論

左心室心肌細(xì)胞運(yùn)動形成左心室長、短軸及環(huán)向和扭轉(zhuǎn)收縮運(yùn)動[8],計(jì)算LVEF時(shí)包含圓周應(yīng)變二次項(xiàng)及GLS一次項(xiàng)[9],導(dǎo)致其對LS相對不敏感。在缺血性損傷早期,心肌重構(gòu)可致GLS發(fā)生變化,而此時(shí)LVEF可尚正常[10],故以GLS可識別射血分?jǐn)?shù)保留型CAD患者左心室收縮功能障礙[11]。本研究C組13例GLS重度下降患者中,5例(38.46%)術(shù)前LVEF≥50%,證實(shí)左心室縱向收縮功能受損CAD患者出現(xiàn)GLS重度下降時(shí),其LVEF仍可能正常。

CABG創(chuàng)傷及體外循環(huán)造成的缺血再灌注損傷等[12]可致左心室收縮功能短暫下降及延遲恢復(fù)。LABUS等[13]研究表明,術(shù)前射血分?jǐn)?shù)保留的接受CABG患者左心室GLS在手術(shù)結(jié)束后至出院前均低于術(shù)前,而LVEF則無明顯差異。本研究B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)GLS均低于術(shù)前且以術(shù)后當(dāng)日最低,而術(shù)后第3與第7日GLS無明顯差異;A組圍術(shù)期GLS存在整體差異,但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比均無明顯差異,可能與該組樣本偏少有關(guān);C組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)之間GLS與VTI均無明顯差異,提示CABG術(shù)前GLS重度下降的CAD患者術(shù)后當(dāng)日GLS下降程度較輕,且術(shù)后1周內(nèi)無明顯改善,考慮與其左心室心肌重構(gòu)嚴(yán)重、存活心肌較少[14],以及病變嚴(yán)重靶血管無法完全再血管化[15]有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)各組左心室各節(jié)段收縮期LS改變規(guī)律相似,均為基底段最弱而心尖段最強(qiáng),與CHEN等[16]的結(jié)果相似;與術(shù)前相比,除術(shù)后第7日基底段外,術(shù)后各節(jié)段LS均較下降,且以術(shù)后當(dāng)日心尖段降幅最大,而各節(jié)段術(shù)后第3與第7日LS無明顯差異,與既往相關(guān)研究[17]相似。圍術(shù)期心尖段變化規(guī)律與冠狀動脈走行有關(guān):心尖段由左前降支遠(yuǎn)端供血,隨著左前降支下行,血管分支增多、管腔變細(xì),此為體外循環(huán)狀態(tài)下心尖段心肌灌注不足的基礎(chǔ),導(dǎo)致該段心肌缺血嚴(yán)重且時(shí)間較長,血流再灌注后更易產(chǎn)生缺血再灌注損傷。

綜上,CABG術(shù)前GLS輕度下降的CAD患者術(shù)后當(dāng)日左心室縱向收縮功能下降,并于術(shù)后1周內(nèi)部分恢復(fù);左心室各節(jié)段中,CABG對心尖段LS的影響最為顯著。本研究的主要局限:為單中心研究,納入樣本偏少且分布不均,有待累積更多病例開展多中心研究進(jìn)一步觀察。