張會萍,周毓青*,郭苑青,馮麗云,何碧媛

(1.上海市長寧區(qū)婦幼保健院 華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科,2.產(chǎn)前診斷中心,上海 200051)

孕中期篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形是最重要的產(chǎn)前檢查項目之一,而超聲是產(chǎn)前篩查及診斷胎兒異常的常用影像學(xué)方法[1]。先天性腎臟異常(congenital kidney anomalies, CKA)為胎兒常見畸形[2],遺傳學(xué)因素為其主要致病因素[3-4];超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒CKA時,進(jìn)一步行遺傳學(xué)檢查具有重要臨床意義。本研究觀察CKA胎兒孕中期超聲表現(xiàn)及其遺傳學(xué)異常。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2022年12月14例于上海市長寧區(qū)婦幼保健院孕中期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟表現(xiàn)異常、后經(jīng)遺傳學(xué)檢查證實為胎兒CKA的單胎孕婦,年齡24～42歲、平均(32.3±4.8)歲,其中3例≥35歲;孕周20～24周、平均(21.50±1.29)周;其中13例接受孕早期超聲篩查,均未見胎兒明顯異常。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(CNFBLLKTY-IEC-2023-002)。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A(經(jīng)腹部探頭CA1-7A,頻率1～7 MHz)或GE Voluson E10(經(jīng)腹部探頭CA4-8D,頻率4～8 MHz)彩色多普勒超聲診斷儀。囑孕婦平臥,常規(guī)掃查胎兒,獲得雙腎長軸切面和水平橫切面,必要時觀察雙腎冠狀切面及其血流成像;觀察胎兒雙腎位置、大小、形態(tài)及回聲,記錄雙腎水平橫切面所示腎盂最大前后徑(anteroposterior diameter, APD);以APD≥4 mm為腎盂分離[5]。

2 結(jié)果

14胎CKA中,孕中期超聲檢出10胎單純腎臟異常、4胎腎臟異常合并腎外異常,包括腎回聲增強、腎盂分離及異位腎等;遺傳學(xué)檢查顯示其中4胎染色體核型異常,染色體拷貝數(shù)異常8胎,基因突變2胎。獲診后9例終止妊娠;3例順產(chǎn)、2例接受剖宮產(chǎn);新生兒一般情況均可,外觀未見明顯異常。見表1和圖1。

圖1 序號2孕婦,34歲,孕20周超聲篩查聲像圖 A.胎兒右腎長軸切面示右腎回聲增強(箭); B.胎兒左腎長軸切面示左腎回聲增強(箭); C.胎兒下腹部橫切面示腸管回聲增強(箭); D.胎兒腹部橫切面示胃泡壁回聲增強(箭); E.胎兒心尖四腔心切面示室間隔缺損(箭)

表1 14例胎兒CKA孕婦孕中期超聲掃查所見、胎兒遺傳學(xué)檢測結(jié)果及妊娠結(jié)局

3 討論

超聲是篩查胎兒腎臟畸形的首選影像學(xué)方法,可檢出胎兒腎臟數(shù)目、位置、大小及其回聲異常,并診斷腎盂分離或腎多囊性病變等常見畸形,以及腎缺如、盆腔異位腎、馬蹄腎及腎實性腫瘤等少見畸形[6]。本組14胎CKA孕中期超聲異常表現(xiàn)包括腎回聲增強、腎盂分離、腎多囊性病變、腎偏小等。產(chǎn)前超聲疑診胎兒CKA時,應(yīng)建議行MRI以進(jìn)一步明確診斷[7];但是,超聲和MRI等影像學(xué)方法一般僅可用于觀察胎兒腎臟結(jié)構(gòu)異常,而不能準(zhǔn)確判斷病因。

胎兒腎臟異常受遺傳因素和環(huán)境因素共同影響,且前者更為復(fù)雜[8]。存在嚴(yán)重遺傳學(xué)異常胎兒可能并不出現(xiàn)明顯表型,產(chǎn)前超聲所見腎臟異常亦可能并不嚴(yán)重。本組序號3產(chǎn)前超聲檢查僅見胎兒左腎雙腎盂畸形,但染色體核型分析為嵌合型21三體;而序號5產(chǎn)前超聲僅表現(xiàn)為胎兒雙腎回聲增強、序號6僅見胎兒雙側(cè)腎盂輕度分離,但染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)結(jié)果顯示上述2胎均存在17q12微缺失。產(chǎn)前超聲檢出胎兒結(jié)構(gòu)異常后,行基因或染色體檢查有助于更為精準(zhǔn)地分析遺傳學(xué)相關(guān)病因,為孕婦及家屬提供針對性的咨詢,并指導(dǎo)其選擇是否繼續(xù)妊娠;對繼續(xù)妊娠者,遺傳學(xué)檢查亦有助于臨床進(jìn)行個體化管理[9-10]。本組共于14胎CKA胎兒中檢出3胎17q12微缺失,其中2例孕婦選擇引產(chǎn)、1例選擇繼續(xù)妊娠并于孕39周順產(chǎn);檢出1胎嵌合型21三體,因產(chǎn)前超聲未見嚴(yán)重腎臟結(jié)構(gòu)異常,孕婦選擇繼續(xù)妊娠,并于孕38周接受剖宮產(chǎn)。

本組14例孕婦中,13例接受孕早期超聲篩查,均未見明顯異常,提示孕中期為產(chǎn)前超聲篩查胎兒CKA的重要時機;4胎CKA胎兒合并腎外異常,提示產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟表現(xiàn)異常時,還應(yīng)仔細(xì)探查有無合并其他異常,為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

遺傳因素是胎兒腎臟結(jié)構(gòu)異常的重要原因之一[11-13]。遺傳學(xué)檢查對產(chǎn)前明確診斷及指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要價值,雖因具有侵入性,使部分孕婦依從性較差[11],但若未能及時行遺傳學(xué)檢查,孕婦及家屬選擇繼續(xù)或終止妊娠時具有盲目性,可能導(dǎo)致不必要的引產(chǎn)或造成出生缺陷。臨床應(yīng)加強孕婦管理及教育,宣傳普及遺傳學(xué)檢查的重要性。

本研究的主要不足:①為單中心回顧性研究,且樣本量過小;②僅以常規(guī)超聲觀察胎兒腎臟特點并評估CKA,未涉及三維超聲成像及人工智能追蹤等新技術(shù),有待后續(xù)進(jìn)一步完善。

綜上所述,孕中期胎兒CKA超聲表現(xiàn)包括腎回聲增強、腎盂分離及異位腎等;即便超聲異常表現(xiàn)并不明顯,亦可合并嚴(yán)重染色體或基因異常。