高倩倩,羅 紅

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041)

先天性腎臟和尿路畸形(congenital anomalies of kidney and urinary tract, CAKUT)約占所有先天性畸形的15%～20%[1],根據(jù)解剖部位不同分為上尿路相關(guān)異常及下尿路相關(guān)異常[2-3]。隨著我國實施二孩、三孩政策、女性結(jié)婚年齡及妊娠年齡推遲,高齡孕婦比例逐年上升[4],導(dǎo)致妊娠風(fēng)險有所增加。部分CAKUT胎兒出生后30年左右可能罹患終末期腎病[2,5],近50%兒童終末期腎病由CAKUT引起,在成人則約為7%;且CAKUT患者成年后易患早發(fā)性高血壓及心血管疾病[2,5]。本研究對比2012—2022年我國實施二孩、三孩政策前后孕婦一般資料、產(chǎn)前超聲診斷CAKUT準(zhǔn)確率及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月—2022年12月221 484胎于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查的單胎妊娠孕婦,年齡16～44歲,平均(28.7±4.6)歲;于其中檢出679胎CAKUT,診斷孕周10～40周,平均(25.9±7.3)周。以二孩政策實施時間2016年1月1日為節(jié)點,政策前組含53 857名孕婦、158胎CAKUT;政策后組含167 627名孕婦、521胎CAKUT。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8/E10、Philips Affiniti70/IU elite、Toshiba i800等超聲診斷儀,頻率1～9 MHz凸陣探頭。由2名從事婦產(chǎn)科超聲工作5年以上的主治醫(yī)師分別回顧胎兒超聲資料并達(dá)成一致。根據(jù)泌尿系統(tǒng)解剖部位,將胎兒CAKUT分為上尿路相關(guān)異常及下尿路相關(guān)異常(表1)。

表1 胎兒CAKUT異常超聲表現(xiàn)

1.3 隨訪 對終止妊娠者以尸檢或MR檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)判斷產(chǎn)前超聲診斷CAKUT的準(zhǔn)確率;對繼續(xù)妊娠者隨訪至生后6個月～3年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,行t檢驗;以頻數(shù)及百分比表示計數(shù)資料,行χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。采用Kappa檢驗評價2名醫(yī)師超聲診斷的一致性,Kappa≥0.75為一致性良好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料、胎兒CAKUT發(fā)病率、產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率及妊娠結(jié)局 政策后組孕婦年齡大于政策前組(P<0.001),而診斷CAKUT孕周小于政策前組(P<0.001,表2)。胎兒CAKUT發(fā)病率在政策后組為0.31%(521/167 627),政策前組為0.29%(158/53 857),前者高于后者(χ2=0.406,P=0.524)。

表2 679胎產(chǎn)前超聲診斷CAKUT胎兒基本資料比較

2名醫(yī)師超聲診斷CAKUT的一致性良好(Kappa=0.81)。產(chǎn)前超聲診斷CAKUT準(zhǔn)確率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(政策后組90.60%vs.政策前組87.34%,χ2=1.405,P=0.236)。

政策后組上尿路相關(guān)異常胎兒出生率為81.74%(300/367),政策前組為78.99%(94/119);政策后組下尿路相關(guān)異常胎兒出生率為72.73%(112/154),政策前組為76.92%(30/39),組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.444、0.282,P=0.505、0.596)。

全部679胎CAKUT中,143胎終止妊娠,536胎繼續(xù)妊娠,包括政策前組124胎、政策后組412胎。

2.2 病變部位與產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率 組間CAKUT病變部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。產(chǎn)前超聲診斷政策后組上尿路相關(guān)異常胎兒準(zhǔn)確率為91.55%(336/367)、政策前組為89.08%(106/119),診斷政策后組下尿路相關(guān)異常胎兒準(zhǔn)確率為88.31%(136/154)、政策前組為82.05%(32/39),組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.670、1.082,P=0.413、0.298)。

2.3 CAKUT類型 2組胎兒CAKUT均以腎外泌尿系統(tǒng)異常占比最高,政策后組為35.70%(186/521)、政策前組為29.11%(46/158)。產(chǎn)前超聲診斷政策后組后尿道瓣膜形成準(zhǔn)確率高于政策前組(P<0.05),診斷其他CAKUT類型準(zhǔn)確率組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05,表3)。

表3 產(chǎn)前超聲診斷679胎CAKUT胎兒異常類型及準(zhǔn)確率比較

2.4 合并其他系統(tǒng)異常 組間合并其他系統(tǒng)異常占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。胎兒產(chǎn)前超聲診斷政策后組合并其他系統(tǒng)異常準(zhǔn)確率為92.54%(211/228),政策前組為84.29%(59/70),前者高于后者(χ2=4.290,P=0.038);診斷政策后組單純CAKUT準(zhǔn)確率89.08%(261/293),政策前組為89.77%(79/88),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.034,P=0.854)。

政策后組合并其他系統(tǒng)異常胎兒出生率為55.26%(126/228),政策前組為60.00%(42/70),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.489,P=0.485);政策后組單純CAKUT胎兒出生率97.61%(286/293),政策前組為93.18%(82/88),前者高于后者(χ2=4.028,P=0.045)。

終止妊娠的143胎CAKUT中,130胎(130/143,90.91%)合并其他系統(tǒng)異常。381胎單純CAKUT胎兒中,355胎(355/381,93.18%)繼續(xù)妊娠。

2.5 羊水過少 679胎CAKUT中,70胎(70/679,10.31%)合并羊水過少,診斷時間為孕14～35周,平均(23.1±5.1)周;其中85.71%(60/70)終止妊娠。政策后組CAKUT胎兒羊水過少占比低于政策前組(P<0.05,表2)。

3 討論

孕6～9周,胎兒腎臟上升、膀胱發(fā)育;孕16～18周腎臟基本發(fā)育成熟;在此期間遺傳因素或藥物、射線等環(huán)境因素對胎兒造成干擾可致CAKUT[6]。

隨著我國實施二孩、三孩政策,女性結(jié)婚年齡及妊娠年齡出現(xiàn)了變化[4]。本研究結(jié)果顯示,政策實施后,CAKUT孕婦診斷年齡由此前的(27.0±4.3)歲上升至(29.2±4.6)歲,提示生育年齡推遲;產(chǎn)前超聲診斷CAKUT孕周則由(27.8±7.1)周提前至(25.3±7.3)周,與胎兒系統(tǒng)超聲篩查時間提前、超聲儀器分辨力提高及超聲醫(yī)師診斷水平提高等有關(guān),亦使產(chǎn)前超聲診斷政策后組CAKUT合并其他異常準(zhǔn)確率有所提高。

本研究共143胎CAKUT終止妊娠,其中90.91%合并其他系統(tǒng)異常;而93.18%單純CAKUT繼續(xù)妊娠,且政策后組單純CAKUT胎兒出生率高于政策前組,可能與生活水平及醫(yī)療水平提高有關(guān)。此外,胎兒CAKUT與羊水量密切相關(guān)[7],孕期越早出現(xiàn)羊水過少則預(yù)后越差。本研究中85.71%羊水過少CAKUT胎兒終止妊娠,且政策后組占比低于政策前組。

CAKUT可能因泌尿系統(tǒng)梗阻致腎臟積水、輸尿管擴(kuò)張及巨膀胱癥等,而腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處梗阻、輸尿管囊腫/異位開口、先天性巨輸尿管、泄殖腔外翻、后尿道瓣膜、梨狀腹綜合征及尿道閉鎖等均可具有泌尿系統(tǒng)梗阻病變特征[8],但在胎兒期無法確切診斷梗阻部位與原因;且雖有部分CAKUT或為梗阻引起的功能性改變,但仍可能與ROBO2、TBX18等基因突變相關(guān)[6]。早期發(fā)現(xiàn)胎兒CAKUT有利于孕婦及時進(jìn)行產(chǎn)前咨詢、早期檢出染色體或基因相關(guān)異常。但各孕期對于部分類型CAKUT,如腎臟缺如、多囊性腎發(fā)育不良和腎盂輸尿管連接部梗阻、輸尿管囊腫/異位開口、巨膀胱癥及尿道下裂等,均易誤診。膀胱為容量性器官,體積可變性大,應(yīng)根據(jù)孕周進(jìn)行動態(tài)觀察[8];而診斷胎兒尿道下裂等也較為困難[9]。本研究政策后組超聲診斷胎兒后尿道瓣膜形成準(zhǔn)確率高于政策前組,可能與診斷經(jīng)驗提升及產(chǎn)前篩查要求提高有關(guān)。

MR檢查不受羊水量影響,適用于診斷CAKUT;一般應(yīng)在孕20周后進(jìn)行檢查[10-11],特殊情況下可提前進(jìn)行以幫助確診,并有助于診斷胎兒嚴(yán)重畸形[10-11]。

綜上,我國實施二孩、三孩政策后,超聲診斷CAKUT孕周提前、準(zhǔn)確率提高,單純CAKUT胎兒出生率增加。但本研究為單中心回顧性觀察,有待今后開展多中心前瞻性研究進(jìn)一步分析。