趙德春, 余可斌

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/核工業(yè)四一六醫(yī)院放射科, 四川 成都 610051)

隨著高端螺旋CT設(shè)備的不斷發(fā)展普及臨床需求也越來(lái)越多,提出了“精準(zhǔn)醫(yī)療,影像先行”的要求,在這樣的時(shí)代背景下,對(duì)頭頸聯(lián)合CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)成像這一成熟的技術(shù)也提出了更多的要求:比如對(duì)比劑的用量追求越來(lái)越少,以減少非成像區(qū)域?qū)Ρ葎┮鸬脑肼晫?duì)成像區(qū)域圖像質(zhì)量的干擾;以及碘對(duì)比劑的用量的減少可降低對(duì)比劑腎病(contrast induced nephronpathy,CIN)的發(fā)生機(jī)率,因此技術(shù)上在頭頸CTA血管成像掃描技術(shù)中圖像質(zhì)量除患者自身因素外,主要取決于掃描時(shí)間段內(nèi)血管內(nèi)對(duì)比劑峰值濃度,而選擇不同的觸發(fā)掃描方式?jīng)Q定著對(duì)目標(biāo)血管內(nèi)對(duì)比劑最佳峰值濃度的時(shí)期把握,成為掃描成功與圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素[1-2]。本研究探討不同觸發(fā)掃描方式在頭頸CTA血管成像中的應(yīng)用及評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2022年11月至2023年3月行頭頸CTA血管成像的100例患者為回顧性分析的樣本。納入標(biāo)準(zhǔn):既往無(wú)心腦肺疾病史,高血壓病史,腎功能正常的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):既往有心腦肺疾病史、高血壓病史、動(dòng)脈炎,動(dòng)靜脈瘺,血管畸形及糖尿病類等基礎(chǔ)病腎功能不正常的患者[3]。100例患者中兩種不同觸發(fā)方式掃描各占50例,即A組:男20例,女30例,共50例,平均年齡(60.3±14.5)歲;B組:男28例,女22例,共50例,平均年齡(62.28±12.41)歲。兩組的平均年齡,性別,體重指數(shù),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。

1.2檢查方法:檢查前向每位患者詳細(xì)告知此檢查各項(xiàng)注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng),在患者無(wú)其他本項(xiàng)檢查禁忌癥后,相關(guān)知情同意書(shū)簽署后。本次研究為飛利浦256層CT機(jī)。掃描參數(shù)管電壓100KV,自動(dòng)管電流,層厚為0.9mm、間隔0.45mm、螺距0.825,掃描時(shí)間2～3s。本次研究采用造影劑為350碘佛醇注射液(恒瑞醫(yī)藥,H20143027),使用18G至20G留置針、一次性雙筒高壓注射器,流速5mL/s,掃描范圍為隆突下緣開(kāi)始掃至顱頂。A組采用Test-Bolus法:掃描前先注射小劑量5mL對(duì)比劑再追加15mL生理鹽水從患者肘靜脈注射,同時(shí)置監(jiān)測(cè)層面于下頜骨下方避免與下頜骨及肩部體厚位置產(chǎn)生的偽影干擾,獲得雙側(cè)頸動(dòng)脈到達(dá)最大濃度峰值的時(shí)間。延遲掃描時(shí)間=對(duì)比劑到達(dá)雙側(cè)頸動(dòng)脈最大濃度峰值時(shí)間的平均值+注射對(duì)比劑時(shí)間的1/2[4],計(jì)算出延遲掃描時(shí)間,設(shè)定延遲啟動(dòng)掃描時(shí)間完成后,啟動(dòng)掃描開(kāi)始從患者肘靜脈以5mL/s團(tuán)注25mL對(duì)比劑,注射完畢后以同樣速率注射30mL鹽水。B組采用Bolus-Tracking法:置監(jiān)測(cè)層面于主動(dòng)脈弓,定圓形ROI于主動(dòng)脈弓左份為主避免與右側(cè)上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑產(chǎn)生的偽影干擾,從肘靜脈以5mL/s注射30mL對(duì)比劑,注射完畢后同樣速率注射30mL鹽水,注射對(duì)比劑開(kāi)始后啟動(dòng)掃描追蹤主動(dòng)脈弓層面,設(shè)定自動(dòng)閾值為100HU自動(dòng)觸發(fā),觸發(fā)后延遲5s掃描,掃描范圍隆突下掃至顱頂。

1.3圖像后處理:將各組原始數(shù)據(jù)傳至philips星云工作站6.0進(jìn)行圖像處理后。將原始薄層圖像傳到處理工作站后,觀察整體圖像數(shù)據(jù)是否合格,圖像滿足診斷要求后在軸位圖像上分別測(cè)大腦中動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈CT值,分別對(duì)每組病例采用MPR、VR、MIP等方法做處理后,結(jié)合病歷圖像特點(diǎn)進(jìn)行多角度展示直到顯示病變最佳位置為滿意。

1.4圖像質(zhì)量評(píng)價(jià):主觀評(píng)價(jià):A、B兩組圖像均由兩名主治及以上職稱醫(yī)師采用雙盲法,5分法為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)閱片,根據(jù)完成后處理圖像后頭頸CTA顯示各動(dòng)脈圖像的清晰度、血管邊緣銳利情況、主干和分支,以及整體觀察有無(wú)過(guò)多的靜脈顯影干擾圖像質(zhì)量情況綜合判斷,評(píng)價(jià)不一致的做平均數(shù)處理。進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)采用李克特(Likert)5分法為標(biāo)準(zhǔn):1分:圖像整體質(zhì)量不佳,顯示不清,偽影嚴(yán)重,達(dá)不到診斷要求;2分:僅主干顯示,圖像欠佳,受干擾嚴(yán)重,影響診斷;3分:圖像質(zhì)量有瑕疵,整體顯示比較清晰,主干顯示良好,部分有偽影,結(jié)合多角度觀察不影響診斷;4分:圖像質(zhì)量好,顯示清晰,分支清晰,少許偽影,不影響病變或狹窄段的顯示;5分:各解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀,血管主干及各遠(yuǎn)端分支顯示都清晰,對(duì)比合適,無(wú)偽影干擾。其中≥3分的圖像認(rèn)為可以滿足診斷。依據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)評(píng)價(jià)定義為,5分為優(yōu)秀;4分為良好;3分為合格?？陀^評(píng)價(jià):A、B兩組圖像分別進(jìn)行,頸總動(dòng)脈主干在C4水平測(cè)定三組數(shù)據(jù)取其平均值,ROI大小控制在5～7mm2,大腦中動(dòng)脈在M1段測(cè)定三組數(shù)據(jù)取其平均值,ROI大小控制在2～4mm2,兩組CT值的測(cè)定,用相同標(biāo)準(zhǔn)及方法,ROI以測(cè)定位置為中心,圓形方式測(cè)值。

2 結(jié) 果

分別將兩組圖像頸總動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈測(cè)得的CT值進(jìn)行比較。頸總動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈兩兩比較顯示,A組小劑量測(cè)試(Test-Bolus)法與B組團(tuán)注追蹤(Bolus-Tracking)法比較差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其次A組小劑量測(cè)試(Test-Bolus)法與B組團(tuán)注追蹤(Bolus-Tracking)法優(yōu)秀率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組優(yōu)良率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1圖像的客觀測(cè)量值:A、B兩組圖像中頸總動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈CT值的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1,兩組圖像的客觀測(cè)量值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圖像客觀測(cè)量CT值

2.2圖像的主觀評(píng)價(jià):A組:Test-Bolus法優(yōu)秀率為70%(35/50);優(yōu)良率為90%(45/50)。B組:Bolus-Tracking法優(yōu)秀率為40%(20/50);優(yōu)良率86%,(43/50)。A組圖像的優(yōu)秀率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.545,P<0.05);而圖像的優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.379,P>0.05),見(jiàn)圖1。

圖1 圖像的主觀評(píng)價(jià)

3 討 論

目前隨著高端多層螺旋CT在CTA中廣泛應(yīng)用以及需行頭頸CTA檢查的病人不斷增多,使用碘對(duì)比劑后發(fā)生對(duì)比劑腎病(CIN)的風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題的出現(xiàn),使用低對(duì)比劑減少患者的碘攝入量成為優(yōu)化的選項(xiàng)與熱點(diǎn)[5]。優(yōu)化方式多種多樣也包括一些成像的基本參數(shù)(降低管電流、電壓、加螺距等)監(jiān)測(cè)層面選擇及觸發(fā)閾值的設(shè)定,選用低劑量對(duì)比劑注射后繼續(xù)使用生理鹽水追加保持血管內(nèi)壓力等[6]。

頭頸CTA血管中內(nèi)碘濃度決定了圖像質(zhì)量,一般認(rèn)為CT值在250～450HU時(shí)可以滿足診斷,碘濃度對(duì)比過(guò)低血管顯示效果差,而碘濃度過(guò)高也不利于鈣化和軟斑塊顯示,對(duì)小血管的狹窄程度評(píng)估造成影響;一般CT值約為300HU左右時(shí)適合血管內(nèi)斑塊的顯示[7]。

本研究通過(guò)對(duì)比不同觸發(fā)方式在頭頸CTA掃描方案的圖像做評(píng)價(jià)分析找出不同方式掃描的優(yōu)缺點(diǎn)為工作中遇到的不同類型患者優(yōu)化掃描方案,選擇合適的掃描方案提高圖像質(zhì)量。小劑量測(cè)試(Test-Bolus)法技術(shù)指掃描前注射小劑量(5mL)對(duì)比劑,掃描前先注射小劑量5mL對(duì)比劑再追加15mL生理鹽水從患者肘靜脈注射,行同層動(dòng)態(tài)掃描,置監(jiān)測(cè)層面于下頜骨下方避免與下頜骨及肩部體厚位置產(chǎn)生的偽影干擾,獲得雙側(cè)頸動(dòng)脈最大濃度峰值的時(shí)間的動(dòng)態(tài)過(guò)程,通過(guò)測(cè)量監(jiān)測(cè)層面頸動(dòng)脈ROI內(nèi)CT值的峰值變化從而獲得最佳的峰值時(shí)間,再確定延遲掃描時(shí)間后開(kāi)始掃描,這樣就能抓住最佳的掃描時(shí)機(jī),其優(yōu)點(diǎn)是用少量的對(duì)比劑能抓住最佳的掃描時(shí)機(jī),缺點(diǎn)是測(cè)量ROI內(nèi)CT值的峰值變化得出的時(shí)間,隨做測(cè)定出的峰值時(shí)間越長(zhǎng)其對(duì)比劑到達(dá)目標(biāo)血管最大峰值時(shí)間的準(zhǔn)確性下降。根據(jù)統(tǒng)計(jì)測(cè)定最大峰值時(shí)間在22s內(nèi)的其準(zhǔn)確性大于98%以上用此方法失敗案例少;測(cè)定最大峰值時(shí)間大于22s的其準(zhǔn)確性下降,用此方法失敗案例較多。所以測(cè)定最大峰值時(shí)間大于22s的患者不建議用此方法掃描。影響測(cè)定值時(shí)間的原因較多,比如患者本身的血液循環(huán)原因,注射側(cè)靜脈受壓等[8-9]。

團(tuán)注追蹤(Bolus-Tracking)法指是一種通過(guò)設(shè)備內(nèi)預(yù)設(shè)軟件系統(tǒng),在監(jiān)測(cè)層面實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)團(tuán)注造影劑在血管內(nèi)的峰值變化來(lái)自動(dòng)或手動(dòng)觸發(fā)掃描的檢查方法,達(dá)到或超過(guò)設(shè)定閾值時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描;其優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單方便不用計(jì)算時(shí)間,缺點(diǎn)是對(duì)比劑達(dá)到觸發(fā)閾值后到啟動(dòng)掃描還需移床至掃描起始部位需5～6s時(shí)間,而對(duì)比劑在動(dòng)脈血管內(nèi)循環(huán)時(shí)間受患者心臟功能差異不同,因而延遲時(shí)間也不同,導(dǎo)致掃描的成功與否增加了不確定因素。而此方法掃描的成功就主要取決于觸發(fā)掃描閾值的設(shè)定,而本次研究設(shè)定的觸發(fā)閾值為100HU,固定的觸發(fā)閾值導(dǎo)致的圖像成像質(zhì)量與患者的血液循環(huán)時(shí)間有直接關(guān)系,血液循環(huán)在正常的循環(huán)時(shí)間內(nèi)圖像質(zhì)量較優(yōu)秀;血液循環(huán)較快者有可能錯(cuò)過(guò)最佳掃描時(shí)間,掃描時(shí)頭頸動(dòng)脈內(nèi)最佳峰值碘濃度已過(guò),從而靜脈干擾增多,圖像質(zhì)量下降;而對(duì)于血液循環(huán)較慢者當(dāng)達(dá)到觸發(fā)閾值開(kāi)始掃描時(shí)頭頸動(dòng)脈內(nèi)最佳峰值碘濃度還沒(méi)有到達(dá),血管內(nèi)碘濃度不夠?qū)Ρ炔睢Ｒ蛏鲜鲈虼朔椒ㄔ趯?duì)比劑的用量上難以精確計(jì)算最低用量故在實(shí)際掃描中會(huì)稍增加對(duì)比劑用量以保證掃描成功及圖像質(zhì)量。

綜上所述,兩種方法在低對(duì)比劑頭頸CTA動(dòng)脈成像中的研究是可行的,在圖像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下,可減少患者碘攝入量,(據(jù)最新文獻(xiàn)可查規(guī)格為350mg/100mL碘對(duì)比劑在頭頸CTA聯(lián)合掃描用量為45mL而本次研究同規(guī)格碘用量為30mL)進(jìn)而減少患者對(duì)比劑腎病的發(fā)生機(jī)率。兩種掃描方法在成像質(zhì)量上A方法優(yōu)于B方法,兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),兩者結(jié)合可互補(bǔ),在實(shí)際工作中可根據(jù)患者情況選擇合適的掃描方案提高掃描成功率及圖像質(zhì)量,值得推廣應(yīng)用。