王 俏, 邊麗娜, 仇慧敏

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科, 陜西 西安 710061)

乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)是臨床處理早期下象限乳腺癌的手術(shù)方法,術(shù)后可能出現(xiàn)的皮瓣下積液、皮瓣壞死等不良事件,其不僅可導(dǎo)致切口愈合延遲,還會(huì)影響后續(xù)的放療、化療等綜合治療,可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此,預(yù)防皮瓣下積液、皮瓣壞死是乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)后治療的重點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法可消除組織間死腔,防止?jié)B血、水腫,但其對(duì)包扎松緊度的要求較高,包扎過(guò)緊會(huì)阻礙血液流通,造成引流不暢、呼吸困難,過(guò)松則易導(dǎo)致皮下積液、引流管松動(dòng)[2]。單管負(fù)壓引流常出現(xiàn)引流不暢而導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死,而雙管接負(fù)壓吸引器引流便于調(diào)整,不受皮膚皺褶、體位等因素的影響,可及時(shí)引流創(chuàng)面滲液和滲血,保持引流通暢,有利于消滅死腔,使創(chuàng)面和皮瓣保持緊密貼合,并能促進(jìn)靜脈回流,減少滲出、水腫[3]?；诖?本研究旨在比較雙管接負(fù)壓吸引器引流與傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法在乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2020年1月至2023年1月在我院接受乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)的患者98例,根據(jù)患者的治療方案將患者分為兩組:研究組(n=49)采用雙管接負(fù)壓吸引器引流,對(duì)照組(n=49)采用傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法引流。收集兩組患者的一般資料,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)臨床確診為乳腺癌早期,行乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù),術(shù)后病理診斷明確,鏡檢可見明顯異常細(xì)胞(可見明顯增大的細(xì)胞核,核分裂圖像,異形性),經(jīng)觀察明確為乳腺癌病變細(xì)胞,;②患者為年齡在18～60歲之間的女性;③具有完整的臨床資料和手術(shù)記錄;④首次進(jìn)行保乳整形術(shù),無(wú)既往乳房手術(shù)史;排除標(biāo)準(zhǔn):①患者不具備進(jìn)行乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)的指征;②既往乳房整形手術(shù)史,乳房?jī)?nèi)存在假體組織;③有嚴(yán)重并發(fā)癥或者基礎(chǔ)疾病,如心臟病、肝病、腎病等;④孕期或哺乳期的女性;⑤已經(jīng)進(jìn)行過(guò)放療或化療患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:研究組使用雙管接負(fù)壓吸引器引流,具體操作如下:在手術(shù)后,將2條引流管分別放置在患側(cè)腋窩、胸骨旁。雙管經(jīng)由Y形管連接在DYX-1A 220V負(fù)壓吸引器(上海祁鑫醫(yī)療器械廠),將其壓力調(diào)節(jié)為13～16kPa,正常使用后3～5d后更換雙負(fù)壓引流瓶。給予對(duì)照組傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法引流,將胸帶置于術(shù)側(cè)胸壁及腋窩一周以上,引流管連接在負(fù)壓引流瓶上。引流量低于10mL/d時(shí)拔管。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組胸壁拔管時(shí)間、胸壁引流量、腋窩拔管時(shí)間、腋窩引流量;②采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)[4]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后5d的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià):總分為144分,分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量呈正比;③采用簡(jiǎn)明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)[5]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后5d的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍0～10分,以10分為患者疼痛劇烈難忍;④記錄患者術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生情況:以術(shù)后皮瓣壞死寬度低于2cm為Ⅰ度,寬度為2～5cm為Ⅱ度,高于5cm為Ⅲ度;⑤對(duì)患者術(shù)后淋巴結(jié)水腫的情況進(jìn)行記錄:如患者的患側(cè)上臂體積腫脹低于10%記為Ⅰ度,上臂體積腫脹擴(kuò)大為原體積的10～80%為Ⅱ度,上臂體積腫脹度高于80%記為Ⅲ度;⑥記錄患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)段的舒適度:舒適度評(píng)價(jià)采用Kolcaba舒適度量表[6]進(jìn)行評(píng)估,從患者心理(0～10分)、乳房疼痛緊迫及牽拉不適感(0～10分)、總舒適度(0～10分)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),并取其均值為舒適度評(píng)價(jià)分值,評(píng)分越高患者的舒適度越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后胸壁拔管時(shí)間、腋窩拔管時(shí)間、胸壁引流量、腋窩引流量比較:兩組患者術(shù)后胸壁拔管時(shí)間、腋窩拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組患者的胸壁引流量、腋窩引流量低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后胸壁拔管時(shí)間腋窩拔管時(shí)間胸壁引流量腋窩引流量比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后5d的FACT-B、BPI評(píng)分比較:兩組患者術(shù)前的FACT-B、BPI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組術(shù)前術(shù)后FACT-B、BPI評(píng)分變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后5d的 FACT-B BPI評(píng)分比較

2.3兩組患者皮瓣壞死發(fā)生情況比較:與對(duì)照組患者相比,研究組患者皮瓣壞死發(fā)生率較低,且高級(jí)別皮瓣壞死發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者皮瓣壞死發(fā)生情況比較n(%)

2.4兩組患者淋巴水腫發(fā)生情況比較:對(duì)照組、研究組患者淋巴水腫發(fā)生率、嚴(yán)重程度比較均無(wú)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者淋巴水腫發(fā)生情況比較n(%)

2.5兩組舒適度比較:術(shù)前兩組患者的舒適度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組和研究組患者在不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后1d、1月、3月)組間比較具有顯著差異,研究組高于對(duì)照組(P<0.05);與術(shù)前相比較,兩組患者在術(shù)后1d、1月、3月的舒適度均升高(P<0.05);且兩組存在顯著的交互作用,研究組相對(duì)于對(duì)照組在術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月表現(xiàn)出更明顯的變化趨勢(shì)(P<0.05)。見表6。

表6 兩組舒適度比較分)

3 討 論

乳腺癌好發(fā)于40～60歲的圍絕經(jīng)期婦女,臨床一般采用以手術(shù)為主、放化療為輔的綜合方案進(jìn)行治療[7]。乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)是早期下象限乳腺癌的手術(shù)方法,可有效清除病灶,同時(shí)可保留乳房,不影響美觀,但其術(shù)后可能出現(xiàn)皮下積液、積血、水腫等并發(fā)癥,會(huì)影響康復(fù)進(jìn)程和術(shù)后放化療的實(shí)施。這與手術(shù)創(chuàng)面大、出血量多、滲液量大、引流不暢等因素有關(guān)。此外,術(shù)中使用高頻電刀切割不當(dāng)時(shí)可引起脂肪細(xì)胞液化;術(shù)中未將淋巴管逐一結(jié)扎可形成淋巴漏而致淋巴積液;術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)過(guò)早或過(guò)度外展活動(dòng)等原因亦可導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死[8]。術(shù)后應(yīng)通過(guò)在體外留置負(fù)壓引流管、胸部加壓包扎來(lái)避免上述情況的出現(xiàn)。

胸帶加壓包扎法是既往乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)后常用的處理方法,通過(guò)加壓包扎消除組織間死腔,促進(jìn)皮瓣黏合,減少滲血、水腫,但其療效受到包扎松緊度的影響[9]。單管負(fù)壓引流常出現(xiàn)引流不暢,引流效果并不理想。雙管接負(fù)壓吸引器引流可以維持較為穩(wěn)定的負(fù)壓,有利于引流通暢[10]。本研究中兩組腋窩拔管及胸壁拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究組患者的胸壁引流量、腋窩引流量低于對(duì)照組。這一結(jié)果提示,雙管接負(fù)壓吸引器引流減少乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)后引流量方面優(yōu)于傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法。這是由于雙管連接負(fù)壓吸引器時(shí)可更好地保障負(fù)壓持續(xù)穩(wěn)定,不受皮膚皺褶、體位等因素的影響,可更好地消滅死腔,使創(chuàng)面和皮瓣保持緊密貼合,減少滲出液體量[11]。

乳腺癌手術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、淋巴水腫是其常見的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)6%～42%,影響患者預(yù)后[12]。本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組患者相比,研究組患者皮瓣壞死發(fā)生率較低,且高級(jí)別皮瓣壞死發(fā)生率低于對(duì)照組。對(duì)照組、研究組患者淋巴水腫發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示,雙管接負(fù)壓吸引器引流可降低乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。這是由于采用雙管接負(fù)壓吸引器引流時(shí)通過(guò)施以持續(xù)的中心負(fù)壓,可及時(shí)吸出創(chuàng)面滲液、滲血,且不受體位及外力的影響,避免無(wú)負(fù)壓期,使創(chuàng)面與皮瓣貼附緊密,有助于改善皮瓣供血,防止感染,因此可降低皮瓣壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后5d的FACT-B評(píng)分較術(shù)前均升高,BPI評(píng)分降低,且研究組改善程度更大。對(duì)照組和研究組患者在不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后1d、1月、3月)舒適度組間比較具有顯著差異,研究組高于對(duì)照組;與術(shù)前相比較,兩組患者在與對(duì)照組相比,研究組患者術(shù)后1d、1月、3月的舒適度均較高升高;且兩組存在顯著的交互作用,研究組相對(duì)于對(duì)照組在術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月表現(xiàn)出更明顯的變化趨勢(shì),提示雙管接負(fù)壓吸引器引流可減輕乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)后疼痛,提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。分析研究組方案維持負(fù)壓的效果好、滲出液引流好,進(jìn)而改善圍手術(shù)期指標(biāo)。雙管接負(fù)壓吸引器引流的使用較傳統(tǒng)加壓包扎可以減輕局部壓迫感及瘙癢感,改善患者術(shù)后舒適度及生活質(zhì)量。

綜上所述,雙管接負(fù)壓吸引器引流在乳房下脂肪筋膜瓣保乳整形術(shù)后引流效果、疼痛緩解方面優(yōu)于傳統(tǒng)胸帶加壓包扎法,可以提高病人的舒適度和生活質(zhì)量,降低術(shù)后皮瓣壞死、淋巴水腫并發(fā)癥發(fā)生。