鄭 權, 孫良業(yè)

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院骨科, 安徽 六安 237001)

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture,TPF)屬于一種關節(jié)內骨折,隨著交通事故及高空墜落等事件的高頻率發(fā)生,該類患者人數(shù)不斷增加[1]。Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折通常是由高能量損傷造成的一種累及內側平臺骨折[2-3]。值得注意的是,Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折容易導致韌帶損傷,在治療時如果主要關注如何修復骨折,而對伴隨而來的韌帶損傷重視不足,可能導致治療效果較差[4]。韌帶受損極易引起關節(jié)運動功能下降,影響膝關節(jié)應力及載荷量,還會造成關節(jié)軟骨或半月板磨損,引起關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等。因此,重視脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的診斷及治療具有重要的臨床意義。目前有關伴冠狀面膝關節(jié)脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折韌帶損傷特點的研究較少,本研究則基于此問題進行探究,以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2022年12月在我院接受治療的32例伴冠狀面膝關節(jié)脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者納入研究組,另選58例單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者納入對照組。收集兩組患者的一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準:①對照組患者臨床診斷為Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折,主要表現(xiàn)為內側骨折,涉及脛骨平臺的內側部分,多為軸向壓縮力造成,骨折線多垂直于脛骨長軸,造成關節(jié)表面的塌陷及位移,經X線或CT掃描顯示脛骨平臺關節(jié)面的橫行或冠狀行骨折,呈現(xiàn)明顯的骨折線,表現(xiàn)出明顯的膝關節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙;②觀察組患者臨床診斷為伴冠狀面膝關節(jié)脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折,存在膝關節(jié)的冠狀面關節(jié)面與脛骨平臺關節(jié)面的錯位;③具有完整的隨訪資料及臨床治療資料,且全程在我院接受治療;④患者年齡低于75歲;⑤單側新鮮閉合性骨折。排除標準:①患者診斷為開放性骨折創(chuàng)傷;②患者存在骨筋膜間室綜合征及神經損傷情況;③患者同期進行其他大型手術;④患者臨床資料缺失,留存資料不足以進行研究。

1.2方法:術前實施硬膜外麻醉,選擇膝關節(jié)標準前外、內側入路,清除關節(jié)內的積血。評估骨折形態(tài)、數(shù)量及嚴重程度,評估韌帶損傷特點。于C型臂下指導手術復位骨折部位,視情況用人工植骨方法防止骨折復位后出現(xiàn)塌陷。當出現(xiàn)內外側韌帶大部分撕裂或完全撕裂,利用帶線鉚釘縫合修復,術后常規(guī)進行預防感染治療。術后借助卡盤支具固定1個月,固定后在患者耐受范圍內逐漸開展膝關節(jié)訓練,術后2個月后方可負重行走。使用德國西門子ESSENZA8001.5TMRI掃描儀實施檢查,患者取仰臥體位,膝關節(jié)伸直,足先進。在檢查期間膝關節(jié)需要靜止,掃描序列:矢狀位T1WI、橫斷位T1WI、冠狀位T2WI壓脂序列和矢狀位T2WI壓脂序列。在矢狀位MRI圖像上獲取前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)的長度(La)、PCL附著起止點直線距離(Dp)、ACL附著起止點直線距離(Da)、后交叉韌帶長度(Lp) ,計算PCL松緊度系數(shù)(tightness coefficient of PCL,TCp)和 ACL松緊度系數(shù)(tightness coefficient of ACL,TCa)。關節(jié)肌力評定:使用Biodex-3測力計測試股四頭肌等長峰力矩。肢體對稱性評估:使用紅外運動捕捉系統(tǒng)分析膝關節(jié)運動生物學特征。先調試設備確保其正常使用。標記并定位受試者股骨和脛骨解剖部位,測試系統(tǒng)會于定位部位建立三維坐標系,測試三個維度(前后、上下、內外)的膝關節(jié)運動情況。測定參數(shù):雙膝關節(jié)的最大相對位移(relative translation,RT):計算雙膝關節(jié)的差值(inter-leg difference,ILD):ILD=│RT患-RT健│。重復測量3此,取平均值,ILD越接近0,肢體對稱性越好。

1.3觀察指標:①對患者進行MRI檢查,分析患者交叉韌帶測量值及松緊度系數(shù),包括患者La、Lp、Da、Dp,并計算TCa、TCp,TCa=La/Da,TCp=Lp/Dp;②對患者術后膝關節(jié)軟骨損傷程度進行評價:以患者的軟骨組織表現(xiàn)正常為0度,以患者軟骨表現(xiàn)為軟化、腫脹為1度,以患者軟骨表現(xiàn)為存在裂隙(早期,非本次創(chuàng)傷所致),但裂隙未至下骨為2度,如患者軟骨裂隙到達下骨部位,但尚未暴露視為3度,如發(fā)生軟骨下骨暴露視為4度[5];③分析兩組患者治療前后韌帶功能指標,包括患者的屈肌/伸肌峰力矩比值,并對患者的肢體對稱性進行測定;④記錄兩組患者的術中出血量、骨折愈合時間、術后住院時間、手術時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況;⑤采用膝關節(jié)HSS評分(滿分100分,得分與患者膝關節(jié)功能呈正比)對膝關節(jié)功能進行評價,采用VAS評分評價患者的疼痛程度,滿分10分,得分越高疼痛越劇烈。

2 結 果

2.1兩組La、Lp、Da、Dp、TCa、TCp比較:兩組間La、Da、Dp比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間比較,研究組患者的Lp、TCa、TCp較對照組患者更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組La Lp Da Dp TCa TCp比較

2.2兩組患者膝關節(jié)軟骨損傷程度比較:對兩組患者的膝關節(jié)軟骨損傷情況進行分析,可知兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者膝關節(jié)軟骨損傷程度比較n(%)

2.3兩組治療前后屈肌/伸肌峰力矩比值、肢體對稱性測定值比較:治療前,兩組患者的屈肌/伸肌峰力矩比值、肢體對稱性測定值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),經過治療,患者的韌帶功能有所改善,屈肌/伸肌峰力矩比值和肢體對稱性測定值均升高,且研究組升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后屈肌/伸肌峰力矩比值肢體對稱性測定值比較

2.4兩組患者臨床指標比較:兩組患者臨床指標,包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床指標比較

2.5兩組患者治療前后HSS評分比較:兩組患者治療前及術后6月的HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與對照組相比,研究組患者術后7d、術后1月、術后3月的HSS評分均更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后HSS評分比較

2.6兩組患者治療前后VAS評分比較:兩組患者治療前及術后6月的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與對照組相比,研究組患者術后7d、術后1月、術后3月的VAS評分均更高(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.7典型案例分析:患者,女,56歲,因車禍傷致左膝腫痛2h入院。術前正側位X線提示左脛骨平臺Schatzker IV型粉碎性骨折,可見伴冠狀位外側半脫位(A、B);術前CT提示脛骨髁間棘粉碎性骨折(C),股骨外髁撕脫骨折(D);MRI提示前叉韌帶止點骨折(E),膝關節(jié)外側韌帶復合體股骨側止點斷裂,內側副韌帶斷裂(F)。見圖1。

圖1 典型案例

3 討 論

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折臨床表現(xiàn)較為復雜,其發(fā)生人數(shù)有增加趨勢。Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折伴有冠狀面膝關節(jié)脫位這一特殊情況增加了患者損傷的復雜性[6-7]。鮮見文獻報道其與單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者主要韌帶損傷的特點。本研究則基于此問題進行探究,以期指導臨床診療。

本研究主要借助于MRI手段來評估膝關節(jié)的穩(wěn)定性,并通過TCa和TCp等指標來進行量化分析,分析兩組上述指標與韌帶損傷的關聯(lián)。本研究結果顯示:兩組間La、Da、Dp值沒有顯著差異,研究組患者的Lp、TCa、TCp較對照組患者顯著升高(P<0.05)。兩組患者的膝關節(jié)軟骨損傷情況沒有顯著差異。雖然兩組的ACL韌帶長度及ACL、PCL 的韌帶起止點距離沒有顯著差異,但是在伴冠狀面膝關節(jié)脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)的Lp、TCa、TCp較高,也就是說其PCL和ACL越松弛。以往有研究顯示,PCL和ACL松弛程度越大,韌帶損傷程度越大,膝關節(jié)越不穩(wěn)定[8]。本研究結果也提示需要注重交叉韌帶的松弛程度,以便對膝關節(jié)不穩(wěn)的患者進行干預,避免意外傷害。

有研究指出,脛骨平臺骨折患者術后矢狀面前后相對位移變化可以反映膝關節(jié)運動學改變的情況[9-10]。手術治療的目標是改善矢狀面異常運動模式,改善患者肢體的協(xié)調性。本研究結果顯示:兩組經過治療,患者的韌帶功能有所改善,屈肌/伸肌峰力矩比值和肢體對稱性測定值均升高,且研究組低于對照組。對照組患者經過治療后,其局部肌肉力量及肢體平衡狀態(tài)的改善效果更加明顯,研究組改善不明顯。研究組患者伴冠狀面膝關節(jié)脫位,其膝關節(jié)屈伸肌肉力量明顯不平衡,膝關節(jié)穩(wěn)定性更差。上述情況在術后關節(jié)制動中易出現(xiàn)膝關節(jié)屈伸活動受限,導致股四頭肌和腘繩肌萎縮,進而對肢體對稱性造成影響,因而研究組的恢復效果不如對照組。此外,在矢狀面上前后方向,伴有冠狀面膝關節(jié)脫位者的髖關節(jié)屈伸和內收外展肌群運動不一致,手術對其的改善效果在短期內不夠明顯,這也就致使術后一定時間內膝關節(jié)上下相對位移和內外相對位移呈現(xiàn)不對稱性。

本研究結果顯示:兩組患者圍手術期一般指標及手術時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。兩組HSS評分及VAS評分存在顯著差異,對照組在短期內的上述評分改善效果更好。提示術后短期內,研究組疼痛程度較對照組大,膝關節(jié)功能也不如對照組恢復得好。脛骨平臺骨折接近膝關節(jié),膝關節(jié)常常疼痛、腫脹,患者運動受到限制。對照組手術復位不會妨礙骨折移位,也不容易引起平臺增寬、膝關節(jié)不穩(wěn)等情況。而對研究組患者進行骨折復位時,緊鄰的腓骨、外側副韌帶、腓總神經和腘動脈分支會限制顯露范圍和復位操作,該操作耗時較長。該類患者股部肌肉萎縮,韌帶受損嚴重,且還會合并內側關節(jié)囊韌帶、交叉韌帶、后斜韌帶的損傷,誘發(fā)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。若未有效修復損傷韌帶,術后會給患者康復帶來很大問題,需要注重對該類患者同時進行損傷韌帶的修復與重建。

脛骨平臺骨折的治療關鍵是為韌帶重建提供穩(wěn)定的生物學及力學環(huán)境。本研究治療結果顯示,研究組患者恢復情況欠佳,分析其與復雜的生理學特征有關[11]。臨床上需要加強對韌帶損傷的診斷,及時采取有效的治療方法進行診療,改善患者預后。

綜上所述,與單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者相比,伴冠狀面膝關節(jié)脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者術后Lp、TCa、TCp升高,術后韌帶恢復、膝關節(jié)功能及患者短期疼痛方面的表現(xiàn)較單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者更差,需予以格外關注。