李欣怡, 張可鵬, 劉心雨, 張皓巖, 胡志強(qiáng), 朱憲春

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長春 130021）

多生牙是指多于正常牙數(shù)以外的牙齒，其在上、下頜均有發(fā)現(xiàn)，多見于上頜前牙區(qū)［1-2］。最常見的多生牙為單顆多生牙，占多生牙發(fā)生率的76%~86%，2 顆多生牙占多生牙發(fā)生率的12%~23%，而3 顆及以上多生牙僅占多生牙發(fā)生率的1%［3］。多發(fā)性多生牙常與發(fā)育異常或系統(tǒng)性綜合疾病有關(guān)，若牙數(shù)異常無法以上述情況解釋，且存在5 顆及以上的多生牙，可診斷為非綜合征性多生牙 （non-syndrome multiple supernumerary teeth，NSMST）［3-4］。A?IKG?Z 等［5］研究顯示：普通人群中5 顆或以上多生牙的患病率僅為0.06%，且5 顆以上的多生牙常同時(shí)分布于上、下頜牙槽骨兩側(cè)，下頜前磨牙區(qū)是發(fā)生NSMST 的特征位置［5］。該例患者的6 顆多生牙全部位于上頜單側(cè)磨牙區(qū)，極為罕見，國內(nèi)外目前尚未見相關(guān)報(bào)道。多生牙常無嚴(yán)重自發(fā)癥狀，患者不易察覺，但多數(shù)目的多生牙和埋伏多生牙均會(huì)對(duì)患者造成不同程度的危害，不僅會(huì)影響相鄰牙齒的正常排列引起錯(cuò)畸形，還可能引起其他并發(fā)癥，如牙齦炎癥、牙周膿腫、囊性病變和牙根吸收等［6］。因此多生牙的早期發(fā)現(xiàn)和診斷尤為關(guān)鍵，影像學(xué)檢查是目前輔助定位多生牙的最佳手段。本文作者報(bào)道1 例NSMST 成年男性患者，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，探討其可能的發(fā)病原因、診斷要點(diǎn)、治療方法和注意事項(xiàng)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，為NSMST 患者的診斷和治療提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，19 歲，主訴“顏面部左右不對(duì)稱”，于2022 年9 月就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病和家族遺傳病史，全身檢查無明顯異常?；颊咦允? 年前曾于本院口腔頜面外科就診并拍攝X 線片，因個(gè)人原因未行任何治療。本研究獲得吉林大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（編號(hào)：2022 年臨審67 號(hào)）。

1.2 專科檢查面部檢查：面部左右不對(duì)稱，右眼高于左眼，頦點(diǎn)右偏，凸面型，下頜后縮，開口度和開口型無明顯異常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無壓痛及彈響?？趦?nèi)檢查：恒牙列；磨牙關(guān)系左側(cè)為近中，右側(cè)為完全遠(yuǎn)中；淺覆覆蓋，上中線右偏5 mm，下中線右偏8 mm；患者右上腭部膨隆，15 腭向錯(cuò)位，完全位于14 腭側(cè)；15 遠(yuǎn)中、16 和17 腭側(cè)的3 顆多生牙均為磨牙形態(tài)；18 遠(yuǎn)中1 顆多生牙也為磨牙形態(tài)。多生牙無齲壞，周圍牙齦顏色正常。見圖1 和2。影像學(xué)檢查：2017 年10 月曲面斷層影像顯示上頜右側(cè)磨牙區(qū)多生牙影像互相重疊，未能明顯辨析多生牙數(shù)量，可見18 根尖處含1 顆埋伏多生牙，似前磨牙形態(tài)。見圖3。2017 年10 月螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT） 影像見5 顆多生牙，18 根方多生牙附近無牙冠鈣化影。15 遠(yuǎn)中1 顆多生牙和17 腭側(cè)1 顆多生牙萌出，其余3 顆多生牙未萌出。2022 年9 月錐形束CT（conebeam CT，CBCT） 顯示：除口內(nèi)已萌出的4 顆多生牙外，18 腭側(cè)根方可見1 顆埋伏多生牙，似前磨牙形態(tài)且牙根發(fā)育完成，其遠(yuǎn)中根方見1 個(gè)牙冠鈣化影，未見牙根形成。見圖4~6。以S 代表多生牙，S1~S6 分別代表6 顆多生牙。

圖1 NSMST 患者治療前圖片F(xiàn)ig. 1 Photoes of patient with NSMST before treatment

圖3 NSMST 患者治療前X 線圖像Fig. 3 X-ray images of patient with NSMST before treatment

圖4 2017 年和2022 年NSMST 患者牙弓橫向表面CT影像Fig. 4 CT images of transverse surface of dentition of patients with NSMST in 2017 and 2022

圖5 NSMST 患者全景CBCT 圖像Fig. 5 Panoramic CBCT images of patient with NSMST

圖6 NSMST 患者CBCT 圖像定位下右上頜6 顆多生牙Fig. 6 Six supernumerary teeth of patient with NSMST located by CBCT images

1.3 X線頭影測(cè)量X線頭影測(cè)量指標(biāo)：SNA、SNB、ANB、U1-SN角、U1-NA角、L1-NB角、L1-MP角、U1-L1 角、FH-MP 角、FM-IA 角、UL-EP 距、LL-EP 距和Wits 距。SNB 角較正常值小，下頜骨發(fā)育不足；FH-MP 角較大，患者下頜平面陡，高角型。其余指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。見表1。

表1 NSMST 患者治療前頭影測(cè)量值Tab. 1 Cephalometric measurement values of patient with NSMST before treatment

1.4 診斷和治療該患者診斷為右上頜磨牙區(qū)NSMST（6 顆）；骨性Ⅱ類；偏頜畸形。擬采用正畸-正頜聯(lián)合治療，術(shù)前正畸前拔除15、18、24、28、34、38、44 和48 共8 顆恒牙及S2~S6 共5 顆多生牙。因S1 多生牙拔除風(fēng)險(xiǎn)較高，暫予保留。見圖4。糾正上頜中線，解除擁擠，手術(shù)改善下頜后縮及下頜骨左右不對(duì)稱，術(shù)后正畸調(diào)整咬合。

2 討 論

多生牙在恒牙列的發(fā)生率為1.5%~3.8%，其中上頜多生牙的發(fā)病率更高，是下頜的8.2 倍［7-8］。75%的多生牙無明顯臨床癥狀，大部分多生牙為影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)［4］。多生牙的發(fā)生可不同程度影響牙齒的正常排列，如造成鄰牙的旋轉(zhuǎn)或傾斜和導(dǎo)致正常恒牙異位萌出造成牙列擁擠等，尤其埋伏多生牙易引起囊性病變或造成鄰牙牙根吸收。多生牙的診斷主要依靠?？茩z查和影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查對(duì)于多生牙診斷和定位尤為關(guān)鍵。臨床上常用的影像學(xué)檢查方法包括曲面斷層影像、根尖影像、CBCT 和螺旋CT 等［9］。根尖影像和曲面斷層影像對(duì)于初次確定多生牙的存在具有重要意義，但在定位多數(shù)目的多生牙和埋伏多生牙時(shí)，因二維影像易重疊且分辨率較低，該檢查方法均無法準(zhǔn)確判斷其位置及多生牙與周圍重要組織的關(guān)系［10］。CBCT 作為診斷多生牙的金標(biāo)準(zhǔn)，具有掃描時(shí)間短、放射劑量小、費(fèi)用較低和分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，還可顯示出多生牙在任意角度的萌出方向，幫助臨床醫(yī)生在三維方向上精準(zhǔn)定位多生牙在頜骨中的位置、形態(tài)、大小及其與相鄰重要組織的關(guān)系，為多生牙的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療提供可靠依據(jù)［11-13］。通過比較該例患者于2017 年和2022 年拍攝的2 次CT 影像可以確定多生牙在頜骨中的位置變化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)1 個(gè)新形成的牙冠鈣化影，診斷為遲發(fā)性多生牙。盡管多生牙與正常牙齒發(fā)育的時(shí)間基本一致，但有學(xué)者［14-15］認(rèn)為：少數(shù)多生牙患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性多生牙的發(fā)生，需評(píng)估患者易患性行定期影像學(xué)檢查。

多生牙的致病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前關(guān)于該疾病存在多個(gè)學(xué)說：牙板過度活躍學(xué)說認(rèn)為在面部發(fā)育過程中，畸變的牙胚可能造成牙板上皮剩余過度增生活躍，從而發(fā)展為多生牙［16］；返祖現(xiàn)象學(xué)說認(rèn)為多生牙的出現(xiàn)可能是人類向已滅絕的靈長類的返祖表現(xiàn)［17］；牙蕾二分學(xué)說認(rèn)為牙胚在發(fā)育過程中若受到異常因素干擾，即可被迫分裂為2 個(gè)部分，進(jìn)而形成多生牙［18］；有學(xué)者［19-20］認(rèn)為多生牙的發(fā)生主要為遺傳因素，父母患有多生牙，其后代患多生牙的風(fēng)險(xiǎn)將比普通人群高且男性多于女性；研究［21-22］顯示：多生牙為某些系統(tǒng)性疾病或綜合征的口腔表現(xiàn)，如家族腺瘤性息肉病、Nance-Horan 綜合征、 顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征和Gardner 綜合征等，這些疾病均具有明顯遺傳的傾向和家族聚集性［23］。近年來多生牙發(fā)生的信號(hào)通路方面的研究成為了熱點(diǎn)，并通過分析小鼠模型確定了發(fā)生多生牙的相關(guān)基因，包括Gas l－/－、Spry 2－/－、Ectodin－/－、Lrp 4－/－和Osr 2－/－等［7］。其中Osr 2 基因在牙齒發(fā)育過程中可調(diào)控牙齒的頰舌向排列，缺乏該基因的小鼠會(huì)出現(xiàn)額外磨牙和牙弓舌側(cè)的發(fā)育，且這類多生牙與正常發(fā)育的牙齒極為相似［24］。該例患者上頜單側(cè)磨牙區(qū)同時(shí)存在6 顆多生牙且否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史和遺傳病史，未出現(xiàn)骨骼、關(guān)節(jié)或皮膚等方面的異常表現(xiàn)，因此診斷為NSMST。其中患者的5 顆多生牙均位于正常牙弓的腭側(cè)，多生牙形態(tài)接近正常發(fā)育的牙齒，并且在多生牙集中出現(xiàn)的右上頜腭部明顯膨隆，與缺乏Osr 2 基因的小鼠口腔表現(xiàn)較為相似。

目前，臨床上針對(duì)于多生牙常用的治療方法為手術(shù)拔除或保留觀察，需考慮多生牙的發(fā)育情況、對(duì)鄰近組織的影響及患者的主訴和意愿進(jìn)而選擇合適的治療方法。若多生牙影響恒牙正常萌出、干擾正畸牙齒移動(dòng)或伴隨不良臨床癥狀等，在確認(rèn)無保留價(jià)值后，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式盡早拔除，目前CBCT 被認(rèn)為是制訂手術(shù)計(jì)劃最可靠的工具［25］。而對(duì)于埋伏較深的多生牙，若未伴有并發(fā)癥，應(yīng)考慮其拔除風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿，可暫予保留，定期隨訪觀察。多生牙的治療常需要多學(xué)科綜合治療，除單純的外科拔除外，還應(yīng)考慮是否需要聯(lián)合正畸治療、口腔內(nèi)科治療、頜面外科手術(shù)治療和美學(xué)修復(fù)治療等方法以取得理想的效果［9，26］。該例患者因個(gè)人原因未進(jìn)行早期治療，于本院就診時(shí)多顆多生牙已導(dǎo)致患者出現(xiàn)咬合不佳、下頜偏斜、頜骨和軟組織形態(tài)不對(duì)稱等癥狀。為解決患者的主訴問題，本院制定的矯治計(jì)劃為拔除多生牙并進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療，患者因自身經(jīng)濟(jì)原因并未進(jìn)行治療。

綜上所述，NSMST 臨床上需通過影像學(xué)檢查確診、治療方法以手術(shù)拔除為主，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，降低治療難度，為患者減輕痛苦并減少費(fèi)用。對(duì)于有多生牙病史的患者應(yīng)考慮遲發(fā)性多生牙發(fā)生的可能，建議患者定期復(fù)診檢查。