李欣怡, 張可鵬, 劉心雨, 張皓巖, 胡志強, 朱憲春
(吉林大學口腔醫(yī)院正畸科,吉林 長春 130021)
多生牙是指多于正常牙數(shù)以外的牙齒,其在上、下頜均有發(fā)現(xiàn),多見于上頜前牙區(qū)[1-2]。最常見的多生牙為單顆多生牙,占多生牙發(fā)生率的76%~86%,2 顆多生牙占多生牙發(fā)生率的12%~23%,而3 顆及以上多生牙僅占多生牙發(fā)生率的1%[3]。多發(fā)性多生牙常與發(fā)育異?;蛳到y(tǒng)性綜合疾病有關,若牙數(shù)異常無法以上述情況解釋,且存在5 顆及以上的多生牙,可診斷為非綜合征性多生牙 (non-syndrome multiple supernumerary teeth,NSMST)[3-4]。A?IKG?Z 等[5]研究顯示:普通人群中5 顆或以上多生牙的患病率僅為0.06%,且5 顆以上的多生牙常同時分布于上、下頜牙槽骨兩側,下頜前磨牙區(qū)是發(fā)生NSMST 的特征位置[5]。該例患者的6 顆多生牙全部位于上頜單側磨牙區(qū),極為罕見,國內(nèi)外目前尚未見相關報道。多生牙常無嚴重自發(fā)癥狀,患者不易察覺,但多數(shù)目的多生牙和埋伏多生牙均會對患者造成不同程度的危害,不僅會影響相鄰牙齒的正常排列引起錯畸形,還可能引起其他并發(fā)癥,如牙齦炎癥、牙周膿腫、囊性病變和牙根吸收等[6]。因此多生牙的早期發(fā)現(xiàn)和診斷尤為關鍵,影像學檢查是目前輔助定位多生牙的最佳手段。本文作者報道1 例NSMST 成年男性患者,并回顧相關文獻,探討其可能的發(fā)病原因、診斷要點、治療方法和注意事項,以提高臨床醫(yī)生對該疾病的認識,為NSMST 患者的診斷和治療提供臨床依據(jù)。
1.1 一般資料患者,男性,19 歲,主訴“顏面部左右不對稱”,于2022 年9 月就診于吉林大學口腔醫(yī)院正畸科。既往體健,否認系統(tǒng)性疾病和家族遺傳病史,全身檢查無明顯異常。患者自述5 年前曾于本院口腔頜面外科就診并拍攝X 線片,因個人原因未行任何治療。本研究獲得吉林大學口腔醫(yī)院倫理委員會審核通過(編號:2022 年臨審67 號)。
1.2 ??茩z查面部檢查:面部左右不對稱,右眼高于左眼,頦點右偏,凸面型,下頜后縮,開口度和開口型無明顯異常,雙側顳下頜關節(jié)無壓痛及彈響??趦?nèi)檢查:恒牙列;磨牙關系左側為近中,右側為完全遠中;淺覆覆蓋,上中線右偏5 mm,下中線右偏8 mm;患者右上腭部膨隆,15 腭向錯位,完全位于14 腭側;15 遠中、16 和17 腭側的3 顆多生牙均為磨牙形態(tài);18 遠中1 顆多生牙也為磨牙形態(tài)。多生牙無齲壞,周圍牙齦顏色正常。見圖1 和2。影像學檢查:2017 年10 月曲面斷層影像顯示上頜右側磨牙區(qū)多生牙影像互相重疊,未能明顯辨析多生牙數(shù)量,可見18 根尖處含1 顆埋伏多生牙,似前磨牙形態(tài)。見圖3。2017 年10 月螺旋計算機斷層掃描(computed tomography,CT) 影像見5 顆多生牙,18 根方多生牙附近無牙冠鈣化影。15 遠中1 顆多生牙和17 腭側1 顆多生牙萌出,其余3 顆多生牙未萌出。2022 年9 月錐形束CT(conebeam CT,CBCT) 顯示:除口內(nèi)已萌出的4 顆多生牙外,18 腭側根方可見1 顆埋伏多生牙,似前磨牙形態(tài)且牙根發(fā)育完成,其遠中根方見1 個牙冠鈣化影,未見牙根形成。見圖4~6。以S 代表多生牙,S1~S6 分別代表6 顆多生牙。
圖1 NSMST 患者治療前圖片F(xiàn)ig. 1 Photoes of patient with NSMST before treatment
圖3 NSMST 患者治療前X 線圖像Fig. 3 X-ray images of patient with NSMST before treatment
圖4 2017 年和2022 年NSMST 患者牙弓橫向表面CT影像Fig. 4 CT images of transverse surface of dentition of patients with NSMST in 2017 and 2022
圖5 NSMST 患者全景CBCT 圖像Fig. 5 Panoramic CBCT images of patient with NSMST
圖6 NSMST 患者CBCT 圖像定位下右上頜6 顆多生牙Fig. 6 Six supernumerary teeth of patient with NSMST located by CBCT images
1.3 X線頭影測量X線頭影測量指標:SNA、SNB、ANB、U1-SN角、U1-NA角、L1-NB角、L1-MP角、U1-L1 角、FH-MP 角、FM-IA 角、UL-EP 距、LL-EP 距和Wits 距。SNB 角較正常值小,下頜骨發(fā)育不足;FH-MP 角較大,患者下頜平面陡,高角型。其余指標均在正常范圍內(nèi)。見表1。
表1 NSMST 患者治療前頭影測量值Tab. 1 Cephalometric measurement values of patient with NSMST before treatment
1.4 診斷和治療該患者診斷為右上頜磨牙區(qū)NSMST(6 顆);骨性Ⅱ類;偏頜畸形。擬采用正畸-正頜聯(lián)合治療,術前正畸前拔除15、18、24、28、34、38、44 和48 共8 顆恒牙及S2~S6 共5 顆多生牙。因S1 多生牙拔除風險較高,暫予保留。見圖4。糾正上頜中線,解除擁擠,手術改善下頜后縮及下頜骨左右不對稱,術后正畸調(diào)整咬合。
多生牙在恒牙列的發(fā)生率為1.5%~3.8%,其中上頜多生牙的發(fā)病率更高,是下頜的8.2 倍[7-8]。75%的多生牙無明顯臨床癥狀,大部分多生牙為影像學檢查意外發(fā)現(xiàn)[4]。多生牙的發(fā)生可不同程度影響牙齒的正常排列,如造成鄰牙的旋轉或傾斜和導致正常恒牙異位萌出造成牙列擁擠等,尤其埋伏多生牙易引起囊性病變或造成鄰牙牙根吸收。多生牙的診斷主要依靠??茩z查和影像學檢查,其中影像學檢查對于多生牙診斷和定位尤為關鍵。臨床上常用的影像學檢查方法包括曲面斷層影像、根尖影像、CBCT 和螺旋CT 等[9]。根尖影像和曲面斷層影像對于初次確定多生牙的存在具有重要意義,但在定位多數(shù)目的多生牙和埋伏多生牙時,因二維影像易重疊且分辨率較低,該檢查方法均無法準確判斷其位置及多生牙與周圍重要組織的關系[10]。CBCT 作為診斷多生牙的金標準,具有掃描時間短、放射劑量小、費用較低和分辨率高等優(yōu)點,還可顯示出多生牙在任意角度的萌出方向,幫助臨床醫(yī)生在三維方向上精準定位多生牙在頜骨中的位置、形態(tài)、大小及其與相鄰重要組織的關系,為多生牙的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療提供可靠依據(jù)[11-13]。通過比較該例患者于2017 年和2022 年拍攝的2 次CT 影像可以確定多生牙在頜骨中的位置變化,同時發(fā)現(xiàn)1 個新形成的牙冠鈣化影,診斷為遲發(fā)性多生牙。盡管多生牙與正常牙齒發(fā)育的時間基本一致,但有學者[14-15]認為:少數(shù)多生牙患者會出現(xiàn)遲發(fā)性多生牙的發(fā)生,需評估患者易患性行定期影像學檢查。
多生牙的致病機制目前尚未完全闡明,目前關于該疾病存在多個學說:牙板過度活躍學說認為在面部發(fā)育過程中,畸變的牙胚可能造成牙板上皮剩余過度增生活躍,從而發(fā)展為多生牙[16];返祖現(xiàn)象學說認為多生牙的出現(xiàn)可能是人類向已滅絕的靈長類的返祖表現(xiàn)[17];牙蕾二分學說認為牙胚在發(fā)育過程中若受到異常因素干擾,即可被迫分裂為2 個部分,進而形成多生牙[18];有學者[19-20]認為多生牙的發(fā)生主要為遺傳因素,父母患有多生牙,其后代患多生牙的風險將比普通人群高且男性多于女性;研究[21-22]顯示:多生牙為某些系統(tǒng)性疾病或綜合征的口腔表現(xiàn),如家族腺瘤性息肉病、Nance-Horan 綜合征、 顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征和Gardner 綜合征等,這些疾病均具有明顯遺傳的傾向和家族聚集性[23]。近年來多生牙發(fā)生的信號通路方面的研究成為了熱點,并通過分析小鼠模型確定了發(fā)生多生牙的相關基因,包括Gas l-/-、Spry 2-/-、Ectodin-/-、Lrp 4-/-和Osr 2-/-等[7]。其中Osr 2 基因在牙齒發(fā)育過程中可調(diào)控牙齒的頰舌向排列,缺乏該基因的小鼠會出現(xiàn)額外磨牙和牙弓舌側的發(fā)育,且這類多生牙與正常發(fā)育的牙齒極為相似[24]。該例患者上頜單側磨牙區(qū)同時存在6 顆多生牙且否認系統(tǒng)性疾病史和遺傳病史,未出現(xiàn)骨骼、關節(jié)或皮膚等方面的異常表現(xiàn),因此診斷為NSMST。其中患者的5 顆多生牙均位于正常牙弓的腭側,多生牙形態(tài)接近正常發(fā)育的牙齒,并且在多生牙集中出現(xiàn)的右上頜腭部明顯膨隆,與缺乏Osr 2 基因的小鼠口腔表現(xiàn)較為相似。
目前,臨床上針對于多生牙常用的治療方法為手術拔除或保留觀察,需考慮多生牙的發(fā)育情況、對鄰近組織的影響及患者的主訴和意愿進而選擇合適的治療方法。若多生牙影響恒牙正常萌出、干擾正畸牙齒移動或伴隨不良臨床癥狀等,在確認無保留價值后,應選擇合適的手術方式盡早拔除,目前CBCT 被認為是制訂手術計劃最可靠的工具[25]。而對于埋伏較深的多生牙,若未伴有并發(fā)癥,應考慮其拔除風險和患者意愿,可暫予保留,定期隨訪觀察。多生牙的治療常需要多學科綜合治療,除單純的外科拔除外,還應考慮是否需要聯(lián)合正畸治療、口腔內(nèi)科治療、頜面外科手術治療和美學修復治療等方法以取得理想的效果[9,26]。該例患者因個人原因未進行早期治療,于本院就診時多顆多生牙已導致患者出現(xiàn)咬合不佳、下頜偏斜、頜骨和軟組織形態(tài)不對稱等癥狀。為解決患者的主訴問題,本院制定的矯治計劃為拔除多生牙并進行正畸-正頜聯(lián)合治療,患者因自身經(jīng)濟原因并未進行治療。
綜上所述,NSMST 臨床上需通過影像學檢查確診、治療方法以手術拔除為主,應早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,降低治療難度,為患者減輕痛苦并減少費用。對于有多生牙病史的患者應考慮遲發(fā)性多生牙發(fā)生的可能,建議患者定期復診檢查。