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        關(guān)注瘦人脂肪肝

        2024-01-05 07:35:56付建軍教授陜西西安中心醫(yī)院
        肝博士 2023年5期
        關(guān)鍵詞:肥胖型腰圍酒精性

        文 付建軍 教授(陜西西安中心醫(yī)院)

        非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)的發(fā)生率逐年升高,目前在亞洲,非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率為29.62%,我們國家的發(fā)病率為29.81%;因此非酒精性脂肪性肝病已經(jīng)成為第一大慢性肝病。

        并非所有NAFLD患者均為肥胖,瘦人也可以發(fā)生為脂肪肝。瘦人NAFLD在全球范圍內(nèi)大約占NAFLD病例的10%—20%不等。有研究報道:瘦人型NAFLD患者可發(fā)生于所有年齡組,包括青少年,發(fā)病率約為8%。瘦人型NAFLD的患病率約在西方人群中為7%至20%,而在亞洲人群中,為5%至26%。流行病學(xué)研究表明,瘦人NAFLD,通常為男性,年齡較大,腰圍周長較大(與無NAFLD的瘦人患者比較),但代謝異常程度較低(與超重/肥胖NAFLD患者相比較)。

        一、瘦人脂肪肝的定義:

        所謂“瘦人”脂肪肝就是指體重指數(shù)(BMI)<23 kg/m2(亞洲 人 群),BMI<25 kg/m2(白人)的人群發(fā)生的脂肪肝。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)公式計算:BMI>30 kg/m2為肥胖;非肥胖人群進(jìn)一步分為瘦人(<23 kg/m2)和超重(23-25 kg/m2).體重指數(shù)小于23 kg/m2和腰圍小于80 cm(女性)或90 cm(男性)用于定義腰圍正常的瘦人群。但是不同國家的體重指數(shù)范圍有所差異。

        二、瘦人脂肪肝的病因

        1.飲食習(xí)慣:高果糖、高脂飲食;2.遺傳易感性:PNPLA3基因多態(tài)性;3.胰島素抵抗:胰島素抵抗是脂肪肝發(fā)生的重要誘因,其導(dǎo)致血中游離脂肪酸增加進(jìn)而沉積在肝臟;4.腸道菌群紊亂:炎癥反應(yīng)、短鏈脂肪酸代謝及膽汁酸代謝等方式影響脂肪肝的形成;5.內(nèi)臟和異位肥胖:內(nèi)臟肥胖可能在瘦型脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中起重要作用,肥胖是游離脂肪酸增多和脂肪變性,炎癥和纖維化介質(zhì)的主要原因。

        三、瘦人脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

        有學(xué)者建議將瘦人脂肪肝分為2個亞型即1型和2型。

        1型瘦人脂肪肝患者的特點:以BMI閾值衡量為瘦人型,但以腰圍或其他身體成分衡量為肥胖,并且存在內(nèi)臟肥胖癥和胰島素抵抗。大多數(shù)瘦人脂肪肝屬于這一類型。其發(fā)病機(jī)制為:與超重和肥胖患者的NAFLD相似,并由攝入過多熱量,特別是簡單的碳水化合物和久坐生活方式所致,從而導(dǎo)致肝臟脂肪變性和脂肪沉積。

        2型瘦人脂肪肝的特點:患有廋人NAFLD且沒有內(nèi)臟肥胖癥的患者。其發(fā)病機(jī)制可能由罕見的遺傳基因變異所致。常見的遺傳變異有:

        PNPLA3:rs738409最具特 征的變異,與肝脂肪變性、NASH、肝硬化、肝癌發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)。TM6SF2:rs58542926增加了NAFLD的易感性,高脂肪和果糖飲食可加重脂肪肝的發(fā)生。MBOAT7:rs641738與 肥胖或BMI的相關(guān)性尚不明確。HSD17B13和MARC1對肝臟疾病的嚴(yán)重程度具有保護(hù)作用。

        蛋白營養(yǎng)不良:臨床上常見于愛美的年輕人,進(jìn)行不科學(xué)的節(jié)食或者因為其他慢性疾病比如慢性消化性疾病,導(dǎo)致蛋白質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少,身體脂肪酸的分解和利用增加,大量脂肪酸從脂肪組織中釋放出來進(jìn)入肝臟,導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪大量堆積。

        四、瘦人脂肪肝的臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)通常不典型,部分患者通常無任何不適或者出現(xiàn)右側(cè)上腹部不適諸如腹脹、隱痛等。部分患者通常出現(xiàn)乏力、食食欲缺乏等消化道癥狀。部分患者通常在體檢或者因其他疾病在診治過程中檢查發(fā)現(xiàn)。廋人脂肪肝患者通常男性多見,年齡較大,腰圍變粗。

        五、瘦人脂肪肝的危害:患者通常無癥狀,并且與“肥胖型”脂肪肝患者相比,他們的體重和腹圍較低而更不易察覺。長期隨訪研究顯示,“瘦人”脂肪肝患者與“肥胖型”脂肪肝患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝內(nèi)外惡性腫瘤的發(fā)病率和全因死亡率相似。因此,“瘦人”脂肪肝與“肥胖型”脂肪肝的危害不分伯仲,同樣需要給予重視。

        六、瘦人脂肪肝的輔助檢查和診斷

        (1)實驗室檢查 1.一般常規(guī)檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。2.生化檢查:肝功、血脂、血糖及糖化血紅蛋白、腎功等。3.免疫學(xué):乙肝系列、丙肝抗體、自身免疫性肝病全套等。4.其他:根據(jù)病情需要進(jìn)行相關(guān)檢查比如:尿銅、血銅藍(lán)結(jié)合蛋白等。

        (2)影像學(xué)檢查 腹部B超、人體成分分析儀、肝瞬時彈性掃描、CT、MRI等。

        (3)肝組織活檢病理檢查 診斷的金標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)指南可以對NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)進(jìn)行診斷和分期。

        (4)基因檢測 特別是對于2型瘦人NAFLD患者。

        (5)常用的測量指標(biāo):BMI、腰圍、腰髖周徑比、脂肪肝指數(shù)。

        七、瘦人脂肪肝的治療

        以生活方式干預(yù)為主的一般治療是瘦人脂肪肝防治的核心,但需要患者有較高的依從性。

        一般治療:調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):原則是低碳水化合物、低脂肪、足量的蛋白,增加日常飲食中蔬菜、水果。適當(dāng)運動:適當(dāng)?shù)倪\動可降低肝臟脂肪含量,同時可改善胰島素抵抗,并抑制游離脂肪酸的從頭合成,會對NAFLD產(chǎn)生有利影響。

        藥物治療:但至今無明確效果的藥物推薦。

        八、瘦人NAFLD的預(yù)后:通常認(rèn)為這組患者臨床結(jié)局比較好.一項納入646名患者經(jīng)活檢證實為NAFLD的回顧性研究中,在NAFLD入組時,19%患者瘦人,52%超重,29%肥胖。與體重指數(shù)較高的患者相比,瘦人NAFLD患者年齡較大,轉(zhuǎn)氨酶較低,纖維化程度較低,NASH患病率較低。在平均19.9年的隨訪期間(范圍:0.4—40年),瘦人NAFLD患者的總死亡率沒有增加,但他們比超重NAFLD的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重肝病(危險比:2.69;p?0.00 7)。與瘦NAFLD死亡率相關(guān)的三個預(yù)后指標(biāo)分別為:老年、纖維化分期和高血壓。

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