彭慶德 曹士奎

（薛城區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 棗莊，277000）

冠心病主要是因冠狀動脈管腔狹窄或堵塞而誘發(fā)的疾病，具有較高的發(fā)病率與病死率[1-2]。冠心病主要發(fā)生于40歲以上群體，且男性多于女性，近年因老齡化進程的加速，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給廣大居民的身心健康帶來威脅[3-4]。因此，選擇一種快速有效的措施對此類患者進行積極的治療，對于挽救患者生命具有重要意義。針對此類患者，臨床多采取經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療，能夠快速疏通閉塞血管，挽救瀕死心肌。藥物洗脫支架為PCI 常用的器械，可有效減少再次介入手術(shù)的發(fā)生率。近年隨著醫(yī)療器械的快速發(fā)展，藥物涂層球囊亦逐漸應(yīng)用于PCI。藥物涂層球囊是在球囊表層涂布抗增殖藥物，在球囊擴張與血管內(nèi)膜表層相互接觸時釋放抗增殖藥物至血管內(nèi)膜，以阻礙內(nèi)膜增生[5]。但臨床對藥物洗脫支架與藥物涂層球囊的選用尚未形成統(tǒng)一標準?；诖耍狙芯恐荚诜治霰容^藥物涂層球囊與藥物洗脫支架在冠心病患者中的實際效果，以期為臨床提供可靠依據(jù)，相關(guān)信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年8 月薛城區(qū)人民醫(yī)院收治的96 例冠心病患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組48 例。對照組男28 例，女20 例；年齡49～78 歲，平均年齡（60.31±2.49）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～26.9 kg/m2，平均BMI（24.72±0.63）kg/m2；文化程度：小學(xué)16 例，初高中18 例，?？萍耙陨?4 例。觀察組男30例，女18 例；年齡50～79 歲，平均年齡（60.48±2.30）歲；BMI 18.6～27.1 kg/m2，平均BMI（24.80±0.47）kg/m2；文化程度：小學(xué)15 例，初高中20 例，?？萍耙陨?3 例。兩組年齡、性別、文化程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組患者均對本試驗知曉，并自愿簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[6]有關(guān)診斷標準；②伴有胸痛、胸部壓迫等表現(xiàn)；③生命體征平穩(wěn)；④認知清晰，可行正常交流；⑤患者具有良好的依從性；⑥無藥物涂層球囊與藥物洗脫支架的禁忌證，符合兩者的適應(yīng)證。藥物涂層球囊禁忌證：冠狀動脈、腎動脈、主動脈弓上分支/腦動脈；無法接受血小板和（或）抗凝治療；患者病變無法使球囊膨脹完全或無法通過輸送器材；對紫杉醇過敏；哺乳女性，懷孕或準備生育的男性。藥物涂層球囊的適應(yīng)證：支架內(nèi)再狹窄；小血管病變；分叉病變。藥物洗脫支架禁忌證：電解質(zhì)紊亂者；甲狀腺功能亢進者；存在嚴重感染、發(fā)熱者；有出血性疾病者。藥物洗脫支架適應(yīng)證：原發(fā)性支架置入；靶病變長度≤35 mm，具有無癥狀性缺血、穩(wěn)定或者不穩(wěn)定性心絞痛患者；靶血管直徑為2.5～4.0 mm。

排除標準：①合并惡性腫瘤者；②存在酗酒等不良生活習(xí)慣者；③合并嚴重的肝腎功能障礙者；④合并嚴重的腦器質(zhì)性疾病者；⑤存在自身免疫性疾病者；⑥合并凝血、免疫系統(tǒng)紊亂者。

1.3 方法

全部患者在行手術(shù)前均口服300 mg 阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：安徽國正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20067565，規(guī)格：0.3 g）+300 mg 硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)企業(yè)：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120035，規(guī)格：75 mg），術(shù)中經(jīng)靜脈注射70～100 U/kg 肝素鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東省惠諾藥業(yè)有限公司，國藥準字H37021294，規(guī)格：2mL：12 500 單位）。對照組術(shù)中給予藥物洗脫支架：患者取平臥位，給予心電監(jiān)護，局麻，運用Seldinger 穿刺技術(shù)對患者橈動脈行穿刺，取多功能造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影，明晰狹窄血管；然后采用普通球囊行預(yù)擴張，在擴張獲得滿意效果后把適當尺寸的藥物洗脫支架[生產(chǎn)企業(yè)：美敦力Medtronic，產(chǎn)品注冊號：國食藥監(jiān)械（進）字2019 第3771075 號（更）]送到靶病變處，在確定定位準確后釋放支架，并行支架內(nèi)高壓后擴張，保障支架可充分擴張貼壁；術(shù)畢，撤導(dǎo)管、導(dǎo)絲，腕部行加壓包扎。觀察組術(shù)中予以藥物涂層球囊：術(shù)前準備措施、狹窄血管判定措施同對照組，將指引導(dǎo)管送到冠狀動脈口，導(dǎo)絲通過原支架內(nèi)狹窄處到遠端，予以普通球囊行預(yù)擴張；待閉塞血管疏通后，把藥物涂層球囊（生產(chǎn)企業(yè)：Cardionovum凱德諾，產(chǎn)品注冊號：國械注進20193030495）送到靶血管病變部位擴張45 s，術(shù)畢撤導(dǎo)管與導(dǎo)絲。

1.4 觀察指標

比較兩組再狹窄發(fā)生率、心肌灌注情況、最小管腔直徑、心功能、主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。

①再狹窄發(fā)生率：術(shù)后6 個月，行冠狀動脈造影檢查，明確患者是否發(fā)生再狹窄。

②心肌灌注情況：于術(shù)前、術(shù)后6 個月，以單光子發(fā)射計算機斷層顯像系統(tǒng)行心肌灌注顯像檢查，以17 節(jié)段積分法對檢查結(jié)果進行評估，其中0 分為正常，1 分為輕度稀疏，2 分為中度稀疏，3 分為重度稀疏，4 分為完全缺損，評分低表示心肌灌注理想。

③最小管腔直徑：術(shù)前、術(shù)后6 個月，復(fù)查冠狀動脈造影，統(tǒng)計比較兩組主支最小管腔直徑。

④心功能：以心臟彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：GE 公司，批準文號：20173231432，型號：Vivid iq，）測定患者術(shù)前、術(shù)后6 個月的左室射血分數(shù)（LVEF）、左房內(nèi)徑（LAD）、每搏輸出量（SV）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；另采集其2 mL 靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清后，以免疫熒光法檢測N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平；在進行血液的采集時，需注意嚴格遵循無菌操作原則，檢測時需嚴格按照操作說明書進行操作，以保證檢測結(jié)果的準確性。

⑤MACE 發(fā)生情況。主要為心肌梗死、心源性死亡、靶病變血運重建等。MACE 發(fā)生率=(心肌梗死+心源性死亡+靶病變血運重建)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再狹窄發(fā)生率比較

對照組再狹窄發(fā)生率為8.33%（4/48），觀察組再狹窄發(fā)生率為4.17%（2/48）。兩組再狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.179，P=0.673）。

2.2 兩組心肌灌注情況與最小管腔直徑比較

術(shù)前，兩組心肌灌注評分與最小管腔直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組心肌灌注評分低于對照組，最小管腔直徑高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組心肌灌注情況與最小管腔直徑比較 （±s）

表1 兩組心肌灌注情況與最小管腔直徑比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

最小管腔直徑（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 48 3.11±0.26 1.69±0.17a 0.81±0.19 2.26±0.37a觀察組 48 3.15±0.22 1.03±0.08a 0.85±0.13 2.96±0.48a t 0.814 24.338 1.204 8.002 P 0.418 <0.001 0.232 <0.001心肌灌注評分（分）組別 例數(shù)

2.3 兩組心功能比較

術(shù)前，兩組LVEF、LAD、SV、LVESD、LVEDD、NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組LVEF、SV 高于對照組，LAD、LVESD、LVEDD、NT-proBNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心功能比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

NT-proBNP（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組48 43.89±2.6750.26±3.47a 42.53±3.62 37.29±3.05a55.39±2.8964.26±3.47a 57.38±4.72 46.29±3.84a 59.86±5.68 50.26±4.74a 1 035.95±206.87 936.84±153.48a觀察組48 44.21±2.3556.97±4.06a 42.75±3.29 31.48±2.39a55.46±2.7169.83±3.95a 57.59±4.36 40.37±3.09a 60.21±5.39 43.42±3.95a 1 004.21±205.31821.69±11.23a t 0.623 8.704 0.312 10.388 0.122 7.340 0.226 8.321 0.310 7.680 0.755 5.181 P 0.535 <0.001 0.756 <0.001 0.903 <0.001 0.821 <0.001 0.758 <0.001 0.452 <0.001組別 例數(shù)LVEF（%）LAD（mm）SV（mL）LVESD（mm）LVEDD（mm）

2.4 兩組MACE 發(fā)生率比較

觀察組MACE 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

冠心病患者以胸痛、胸悶、活動后加重為主要臨床表現(xiàn)，在臨床發(fā)病率較高[7-8]。若患者未得到及時有效的治療，可危及生命[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后心肌灌注評分低于對照組，最小管腔直徑高于對照組。結(jié)果表明，相較于藥物洗脫支架，藥物涂層球囊治療冠心病患者效果更為顯著，更能夠改善其心肌灌注，疏通閉塞血管。分析原因認為，藥物涂層球囊為非支架植入的治療措施，送到狹窄處后能夠迅速擴張，且球囊表層的藥物會滲入至血管壁，阻礙血管內(nèi)皮細胞復(fù)制分裂，抑制血管內(nèi)膜增生，以此達到治療效果[11-12]。同時，運用球囊擴張壓力促使藥物可同血管組織緊密接觸，且無聚合物質(zhì)與金屬網(wǎng)格殘存，能夠有效控制內(nèi)膜炎性反應(yīng)，減少血栓的發(fā)生風(fēng)險，且還可擴張主支最小管腔直徑，有助于促進靶病變血運的重建，以此恢復(fù)心肌灌注[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后LAD、LVESD、LVEDD、NT-proBNP 水平低于對照組，LVEF、SV 高于對照組，提示藥物涂層球囊更能夠改善冠心病患者的心功能。究其原因在于，藥物涂層球囊釋放藥物時，緊貼在血管壁，藥物接觸面積更為充分，能夠顯著減弱藥物分子之間的引力，血管壁組織能夠迅速吸收藥物，提升藥物生物利用度，發(fā)揮更強的治療效果，進而改善患者的心功能[14]。同時，藥物涂層球囊運用“微量轉(zhuǎn)移法”把活性藥物轉(zhuǎn)移到血管壁，能夠避免金屬支架的置入[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MACE 發(fā)生率低于對照組，提示藥物涂層球囊更能夠降低MACE 發(fā)生率。分析原因認為，在行治療時，將球囊用于藥物的攜帶，可確保血管壁中的紫杉醇藥物水平抵達抗細胞增殖的水平，以此持續(xù)地抑制血管內(nèi)膜增生，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險[17-18]。

在藥物涂層球囊使用過程中，操作者勿用手觸摸藥物球囊部位，禁止浸泡于0.9%氯化鈉溶液中，避免藥物丟失，且球囊為一次性，禁止反復(fù)運用。

本研究存在納入樣本量較少等局限，可能會影響試驗結(jié)果的可信度。因此，臨床還需擴充樣本量，開展更大樣本量的分析，更優(yōu)良的證實藥物涂層球囊治療冠心病患者的有效性，為臨床提供可靠的依據(jù)，進而最大限度地挽救患者生命，確保其可獲得最佳預(yù)后。

綜上所述，相較于藥物洗脫支架，藥物涂層球囊治療冠心病患者效果更為顯著，能夠改善心肌灌注，加速心功能恢復(fù)，且MACE 發(fā)生風(fēng)險較低，臨床治療價值較高，值得臨床應(yīng)用。