姜星火 徐 凱* 馬朝群 史海波 劉成洲 王凌芳

（1 江蘇省中醫(yī)院醫(yī)務處，江蘇 南京，210029 2.山東省臨朐縣人民醫(yī)院脊柱骨科，山東 濰坊，262600 3.山東省臨朐縣人民醫(yī)院病案管理科，山東 濰坊，262600）

近年來，隨著我國信息化、電子化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐步替代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，并廣泛應用于各醫(yī)療機構(gòu)。規(guī)范的疾病命名與標準的疾病分類編碼對于醫(yī)院的質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、醫(yī)保支付等具有十分重要的意義，特別是隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷推進，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，使得病案編碼及質(zhì)控工作變得越來越重要。

國 際 疾 病分類（International Classification of Diseases，ICD）是WHO 成員國采用的疾病和有關健康問題的國際分類標準，是衛(wèi)生信息標準體系的核心標準。目前我國各醫(yī)療機構(gòu)專職編碼員缺口較大，往往由臨床醫(yī)生承擔兼職編碼的工作。在進行疾病診斷時，存在臨床醫(yī)師只憑個人書寫習慣，不遵從統(tǒng)一規(guī)范的標準，自由地、非結(jié)構(gòu)化地輸入患者疾病診斷信息的問題，導致數(shù)據(jù)具有多維性和不確定性，病案資料很難匯總及科學統(tǒng)計，使得病案質(zhì)量有所降低[1-2]。因此，通過某種方式將臨床醫(yī)師熟知的臨床標準診斷名稱與ICD-10 之間建立準確關聯(lián)，讓臨床醫(yī)師通過簡單的結(jié)構(gòu)化選擇，系統(tǒng)自動生成規(guī)范的結(jié)構(gòu)化診斷名稱和編碼，成為提高病案編碼質(zhì)量的關鍵。

基于上述原因，江蘇省中醫(yī)院近年來研發(fā)了一套電子病歷結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，并于2017 年正式啟用。結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的診斷編碼是基于ICD-10 的疾病分類標準生成的[3]。該系統(tǒng)的診斷標準來源于各臨床腫瘤專科疾病診療指南，診斷名稱是基于這些臨床?？萍膊≡\療指南生成的[4-6]。該系統(tǒng)根據(jù)各臨床專科疾病診療指南與ICD10 國家臨床版2.0 編碼規(guī)則，建立兩者之間的準確關聯(lián)結(jié)構(gòu)，生成規(guī)范的結(jié)構(gòu)化診斷名稱和編碼。

本研究主要立足于江蘇省中醫(yī)院使用的電子病歷系統(tǒng)中的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，評估該系統(tǒng)上線后對病案首頁主要診斷名稱的規(guī)范作用，由于篇幅所限，本研究僅從腫瘤疾病的結(jié)構(gòu)化診斷內(nèi)容進行分析，結(jié)合實際案例，總結(jié)反饋，以期為醫(yī)療數(shù)據(jù)的進一步結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化提供經(jīng)驗和指導。

1 資料與方法

1.1 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)構(gòu)建基礎

國家臨床版ICD-10 疾病分類字典中的疾病的描述并不能準確表達當前臨床疾病名稱所有涵蓋的情況。如疾病分類名稱“肺惡性腫瘤”不能準確、完整反映出臨床診斷名稱所要表達的腫瘤的具體部位、病理分型、分期等情況，如“右肺下葉腺癌；肺，骨轉(zhuǎn)移；cT2aN3M1 Ⅳ期；ALK（野生型 ），ROS1（野生型）”。如果系統(tǒng)開放給臨床醫(yī)生來自由填寫，其一：可能會導致醫(yī)生填寫臨床診斷描述往往會因各種原因忽略某一個或某幾個關鍵要素，其二：也可能會導致醫(yī)生書寫的臨床診斷描述和所選擇的疾病診斷編碼不一致。如果不允許醫(yī)生進行編輯，則會導致臨床診斷描述對患者病情描述不完整，不準確。基于以上兩點，設計出結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)具有重要意義。

該系統(tǒng)主要基于ICD-10 的分類編碼，對診斷按照腫瘤的各要素（如解剖部位、臨床表現(xiàn)、嚴重程度、分期、分級等）拆分成若干個數(shù)據(jù)維度，由醫(yī)生在系統(tǒng)提供的操作界面選擇進行組合，系統(tǒng)自動生成臨床診斷描述，形成結(jié)構(gòu)化的組合形式的字典庫。系統(tǒng)主要從疾病的主要組成結(jié)構(gòu)，根據(jù)具體的疾病配置所需的維度，并在相應維度下維護對應的可選值域。

1.2 抽樣調(diào)查

采取隨機抽樣，抽取2017 年—2022 年江蘇省中醫(yī)院腫瘤科、婦科、耳鼻喉科腫瘤相關疾病病歷共1 900 份。采用干預研究法，視為結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的上線為干預手段，觀察結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)使用前后的效果，其中系統(tǒng)啟用前抽取病歷數(shù)為900 份，啟用后的抽取病歷數(shù)為1 000 份。

1.3 判定標準

根據(jù)系統(tǒng)使用前后的抽樣病例數(shù)，分別統(tǒng)計腫瘤科、婦科、耳鼻喉科系統(tǒng)使用前后診斷名稱規(guī)范率并比較。診斷名稱規(guī)范率，又稱診斷符合率，是指醫(yī)療機構(gòu)工作人員對疾病進行的診斷與ICD-10 標準化診斷的符合情況[7]。診斷名稱規(guī)范率= 診斷符合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，檢驗方法為χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)的建立

結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的構(gòu)建由粗到細、由主干到細枝分成一級結(jié)構(gòu)、二級結(jié)構(gòu)…到n 級結(jié)構(gòu)， 通過在前臺界面的選擇，不斷深入細化，由系統(tǒng)根據(jù)代碼規(guī)則生成最終診斷疾病名稱與編碼，以肺惡性腫瘤為例闡述,見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)圖

首先根據(jù)疾病分類結(jié)構(gòu)（主要根據(jù)類目），將ICD-10 的診斷分成多個分組，根據(jù)每個分組的特點，將每個分組對應到多個要素，要素分為診斷要素和描述要素，見圖2。每個診斷要素分類下面，又包括該分組對應的具體項目，針對每個診斷編碼，維護對應的編碼要素的多種組合。編碼工具頁面根據(jù)維護的要素分類及要素項目進行顯示，醫(yī)生在編碼工具頁面操作后，會根據(jù)選中的診斷要素去數(shù)據(jù)庫查詢出對應的編碼，根據(jù)選中的診斷要素和描述要素生成疾病診斷的名稱。

圖2 診斷要素和描述要素示意圖

疾病診斷名稱和編碼的關聯(lián)采取“映射模式”，“映射模式”是指 借助計算機系統(tǒng)使得臨床診斷字典庫與ICD-10 字典庫進行對應，建立與ICD-10 分類相匹配的臨床版，最終完成對應表。

2.2 案例分析

以肺癌為例，使用結(jié)構(gòu)化診斷之前，醫(yī)生書寫的診斷名稱沒有統(tǒng)一規(guī)范，隨意性強，如：“肺癌”“肺癌（肝轉(zhuǎn)移）”“肺癌（腦轉(zhuǎn)移）”“肺癌Ⅵ期”等不完整或關鍵要素缺失的診斷名稱。而在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)中，醫(yī)生操作過程是從一級結(jié)構(gòu)中選擇“腫瘤”，二級結(jié)構(gòu)中選“肺和支氣管惡性腫瘤”，三級結(jié)構(gòu)選擇“右側(cè)”“右肺下葉”“腺癌”“肺，骨轉(zhuǎn)移”“腫瘤分期...”“基因突變狀況...”，到四級結(jié)構(gòu)生成的醫(yī)生臨床診斷描述：“右肺下葉腺癌；肺，骨轉(zhuǎn)移；cT2aN3M1 Ⅳ期；ALK（野生型），ROS1（野生型）”；同時生成對應的ICD10 國家臨床版2.0 的疾病名稱是“右肺下葉惡性腫瘤”和疾病編碼是“C34.300×004”、形態(tài)學編碼是“M81400/3（腺癌）”。

以婦科為例，在使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之前，醫(yī)生診斷描述“卵巢占位”“卵巢畸胎瘤”“卵巢囊性畸胎瘤”“卵巢成熟性畸胎瘤”“卵巢囊性成熟型畸胎瘤”等不規(guī)范診療名稱，在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)使用后，醫(yī)生只能選擇婦科臨床指南規(guī)定的診斷名稱“卵巢囊性成熟性畸胎瘤”。同樣由于編碼員對臨床診斷名稱的錯誤理解，在使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之前，將“卵巢囊性成熟性畸胎瘤”分類編碼于“卵巢交界性腫瘤D39.100×003”，而結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)使用后，系統(tǒng)提前做好了正確關聯(lián)，會生成正確的診斷編碼“卵巢良性腫瘤D27.×00”、腫瘤形態(tài)學編碼“M90800/0（良性畸胎瘤） ”。

在使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之前，耳鼻喉科醫(yī)生常使用“扁桃體新生物”“聲帶新生物”“鼻咽部新生物”等不規(guī)范疾病診斷名稱。結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)上線之后，醫(yī)生只能在系統(tǒng)中選擇規(guī)范的診療名稱“扁桃體囊腫”“扁桃體乳頭狀瘤”“扁桃體大B 細胞淋巴瘤”“聲帶白斑”“聲帶囊腫”“鼻咽部鱗癌”“鼻咽部囊腫”。不規(guī)范的臨床疾病診斷名稱種類很多，由于文章篇幅的限制，僅列舉上述幾個案例以體現(xiàn)結(jié)構(gòu)化診斷在醫(yī)生診斷過程中的規(guī)范作用。

2.3 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)對診斷名稱的規(guī)范作用

規(guī)范的臨床診斷名稱必須符合各臨床?？萍膊≡\療指南的診斷名稱[8]。主要診斷名稱規(guī)范率是指病歷首頁的正確規(guī)范的數(shù)除以樣本總數(shù)。

腫瘤科、婦科與耳鼻喉科在使用結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)后，臨床腫瘤疾病診斷名稱的規(guī)范率得到明顯的提高，分別從48.67%、56.00%、46.00%提高到96.00%、100.00%、98.00%，平均提高96.00%，見表1。

表1 結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)運行前后診斷名稱規(guī)范率比較 [n（%）]

由于觀測變量為二分類變量，且病歷（觀測值）相互獨立，理論頻數(shù)T≥5 并且總樣本n≥40，采用Pearsonχ2檢驗，結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的使用對臨床疾病診斷的判定之間是存在差異關系，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)及人工智能領域的不斷突破，計算機輔助結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)在醫(yī)療領域的發(fā)展日新月異。鄧汝松等[9]通過對腦膠質(zhì)瘤相關病理指標的研究，建立了一套自動關聯(lián)的結(jié)構(gòu)化病理報告系統(tǒng)，使得病理報告的規(guī)范性、完整性得到了顯著提高。國內(nèi)學者孫鳳英等[10]對胸外科電子病歷系統(tǒng)進行大量結(jié)構(gòu)化、個性化數(shù)據(jù)節(jié)點設計，使得醫(yī)療資源的互聯(lián)互通、精準醫(yī)療及大數(shù)據(jù)分析上了一個新的臺階。KIM 等[11]建立了一套顱腦腫瘤MRI 結(jié)構(gòu)化診斷報告系統(tǒng)，使得年輕醫(yī)師的診斷正確率提高了85%。FATIMA 等[12]對乳腺癌相關數(shù)據(jù)進行了嵌入式、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)模塊設計，使得乳腺癌臨床數(shù)據(jù)的管理、科學研究引入了一個新的方向。目前，國內(nèi)外尚缺乏對于結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)在病案管理領域的相關研究。

江蘇省中醫(yī)院自行設計開發(fā)的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)以計算機系統(tǒng)為基礎，通過將臨床診斷字典庫與ICD-10 字典庫數(shù)據(jù)導入與“映射”，使得臨床診斷字典庫與ICD-10 字典庫進行關聯(lián)對應，通過在前臺界面的選擇，不斷深入細化，由系統(tǒng)根據(jù)代碼規(guī)則生成最終診斷疾病名稱與編碼，簡化了流程，極大地提高了臨床醫(yī)生的工作效率及診斷正確率。通過上線基于ICD-10 的 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，能夠有效地規(guī)范臨床醫(yī)生對于疾病名稱及手術(shù)名稱的選擇，摒棄原先書寫自由文本的方式。在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)中，醫(yī)生從一級結(jié)構(gòu)中開始選擇，然后二級結(jié)構(gòu)中選擇，三級結(jié)構(gòu)中選擇，最后到四級結(jié)構(gòu)生成醫(yī)生診斷描述，包括疾病診斷名稱和編碼。

結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的特點：①規(guī)范性：疾病診療名稱是由臨床醫(yī)生通過在系統(tǒng)中的選擇，系統(tǒng)自動生成的，不是由醫(yī)生個人隨意書寫的；②可擴展性：如果各臨床?？萍膊≡\療指南有更新，系統(tǒng)根據(jù)指南可以進一步添加疾病名稱甚至擴展結(jié)構(gòu)[13-15]。

結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的優(yōu)點：①充分發(fā)揮了計算機系統(tǒng)存儲信息準確和信息量大的優(yōu)勢；②幫助使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的醫(yī)生理解ICD 疾病分類名稱和編碼；③臨床診斷名稱采用基于循證醫(yī)學證據(jù)的最新臨床診療指南，更符合臨床實際，解決了臨床疾病診斷名稱與ICD-10 分類契合度低給醫(yī)生帶來的困難；④細化了疾病分類，提高了疾病診斷的精細度；⑤融入了醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學術(shù)語的更新及闡釋[16-19]。

基于ICD-10 的腫瘤疾病診斷名稱的結(jié)構(gòu)化錄入，涉及了從ICD-10 為基礎來補充建立的醫(yī)學知識模型，實現(xiàn)了在基于ICD-10 知識模型的結(jié)構(gòu)化錄入動態(tài)疾病名稱的機制，滿足了臨床信息的動態(tài)性和標準性；在細化出疾病名稱數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元中，對除腫瘤外的其他疾病如何逐步拆分，拆分的準確與否，哪些環(huán)節(jié)還需要人工干預，還應當經(jīng)過長時間的調(diào)整與驗證，憑借現(xiàn)有的診療指南以及對病情發(fā)展的合理構(gòu)想，通過結(jié)構(gòu)的完整和邏輯的嚴密以保證結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的正確性，從而提高轉(zhuǎn)化效率，真正輔助臨床決策[20]。

開發(fā)標準化的病案管理系統(tǒng)對于醫(yī)院的管理及科研水平極為重要，積極探索基于ICD-10 的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，整合各大信息系統(tǒng)，能夠有助于醫(yī)療機構(gòu)開展疾病相關的治療及預防研究，評估自身醫(yī)療服務質(zhì)量，促進醫(yī)院間的醫(yī)療信息共享，為政府部門提供政策制定支持。

腫瘤疾病的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)也為DRG 的全面實施及開展臨床大數(shù)據(jù)研究構(gòu)建了堅實的基礎，重新建立在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之上的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析平臺，以新型的數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標評價醫(yī)療質(zhì)量、統(tǒng)計分級手術(shù)量，優(yōu)化績效評估[21-23]。未來該系統(tǒng)逐步完善值得向二、三級醫(yī)療機構(gòu)應用，在系統(tǒng)實際運行中收集可能存在的問題，對系統(tǒng)軟件不斷進行優(yōu)化改進，將會完善總結(jié)出一套具有我國特色的疾病編碼分類系統(tǒng)。