劉 洋

（赤峰市醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

肩袖損傷是一種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致肩部疼痛和功能障礙的主要原因之一，如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)（ARCR）已成為肩袖損傷的主要治療方法，該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)低、感染概率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。然而，ARCR 一直也被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛的骨科手術(shù)之一。研究表明，超過50%的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者經(jīng)歷過中度和重度術(shù)后劇烈疼痛，然而，不當(dāng)?shù)男g(shù)后疼痛管理會(huì)導(dǎo)致疼痛時(shí)間延長，神經(jīng)功能受損，甚至功能障礙[3]。因此，ARCR 后對患者進(jìn)行有效的術(shù)后疼痛管理，可以減少術(shù)后疼痛并改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，循證護(hù)理（EBN）是一種能夠在降低醫(yī)療成本的同時(shí)提高治療效果的護(hù)理方法[4]。術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）是指通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化和循證的護(hù)理措施，如最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、康復(fù)鍛煉等，最大限度地減少手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激水平以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[5]。目前，很少有臨床研究通過ERAS 護(hù)理結(jié)合EBN 來護(hù)理肩袖損傷患者，本研究旨在探討ERAS 聯(lián)合EBN 對ARCR 術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年9 月在赤峰市醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)的76 例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組38 例。對照組男22 例，女16 例；年齡45～76 歲，平均年齡（59.46±10.14）歲；病程3～9 個(gè)月，平均病程（6.02±2.12）個(gè)月；肩袖撕裂長度1.02～3.65 cm，平均長度（2.27±0.69）cm；患側(cè)：左側(cè)18 例，右側(cè)20 例。觀察組男24 例，女14 例；年齡47～79 歲，平均年齡（60.63±10.52）歲；病程3～9 個(gè)月，平均病程（6.14±2.20）個(gè)月；肩袖撕裂長度1.11～3.76 cm，平均長度（2.30±0.71）cm；患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書，且本研究已被赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②術(shù)前核磁共振成像（MRI）、術(shù)中測量診斷為肩關(guān)節(jié)單側(cè)肩袖撕裂；③接受關(guān)節(jié)鏡下單排錨固件修復(fù)技術(shù)治療；④無精神疾病，可正常溝通交流；⑤自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因感染、畸形等原因引起肩部疼痛和解剖結(jié)構(gòu)異常；②合并肩部骨折或患側(cè)既往接受過肩部手術(shù)；③隨訪中斷或退出研究。

1.3 方法

對照組患者在圍手術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前給予積極的心理咨詢和術(shù)前教育；術(shù)前8 h 禁食和禁飲；術(shù)中補(bǔ)液、保暖、監(jiān)測生命體征，術(shù)后留置導(dǎo)管和給予鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)需要給予鎮(zhèn)痛、抗感染和消腫藥物，術(shù)后給予胃腸恢復(fù)指導(dǎo)和飲食建議，對受影響的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行冰壓，然后用肩外展支架固定，并常規(guī)指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)屈曲和伸展。

觀察組采用ERAS 護(hù)理結(jié)合EBN。（1）成立由1 名康復(fù)醫(yī)生、1 名護(hù)士長、1 名心理學(xué)家和護(hù)士組成的醫(yī)療隊(duì)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)收集患者的基本信息和護(hù)理康復(fù)進(jìn)展情況，建立良好的護(hù)患溝通和醫(yī)療溝通；共同學(xué)習(xí)肩袖損傷的護(hù)理知識(shí)，制訂基于ENB 的ERAS 護(hù)理方案。（2）入院后，對患者的心理、精神狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病進(jìn)行綜合評估，通過常規(guī)檢測以及肩部影像學(xué)檢查評估肩關(guān)節(jié)功能，并確定最佳護(hù)理方案， 手術(shù)前1 d，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)進(jìn)行心理咨詢，消除患者對手術(shù)的焦慮和恐懼。術(shù)后，疼痛管理上，根據(jù)患者疼痛情況遵醫(yī)囑注射局麻藥物或者激素類藥物于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍，以緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后24～48 h 對傷口進(jìn)行改良型加壓冰敷，以緩解患者術(shù)后疼痛和局部腫脹，避免傷口感染和局部凍傷等不良情況。根據(jù)視覺模擬量表（VAS）評分變化，充分評估并記錄患者術(shù)后疼痛程度，對患者實(shí)施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理（如中醫(yī)針灸、按摩、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)痛藥物等）。另外，肩袖損傷可能會(huì)引起肱骨骨折，對腋神經(jīng)造成一定程度的損傷，還需密切觀察上肢運(yùn)動(dòng)功能，遵醫(yī)囑輔以營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，以防止神經(jīng)功能受損。術(shù)后指導(dǎo)患者增加患肢功能訓(xùn)練。術(shù)后1～7 d，患者可以下床進(jìn)行肩部、肘部和手指的康復(fù)訓(xùn)練，尤其是因手術(shù)和鋼板刺激而導(dǎo)致的屈肌腱不靈活。早期的手指屈伸訓(xùn)練有利于防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬?；颊呓邮鼙粍?dòng)牽引肩關(guān)節(jié)外展和前屈訓(xùn)練，6 次/d，30 min/次。術(shù)后7～14 d，可以輔助早期健康設(shè)備，將肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)外展和前屈應(yīng)增加到90°，并鼓勵(lì)患者在被動(dòng)屈伸后進(jìn)行主動(dòng)屈伸手腕訓(xùn)練，2～3 次/d，20 min/次。術(shù)后3～6 周，可在佩戴肩托的情況下加強(qiáng)力量訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展和前屈應(yīng)增加到120°，也可以被動(dòng)地進(jìn)行旋前和旋后訓(xùn)練，訓(xùn)練頻率根據(jù)患者自我承受能力增加。術(shù)后第7 周，開始手腕負(fù)重牽引，從0.5 kg 開始 ，循序漸進(jìn)。移除支架，并進(jìn)行被動(dòng)旋前和旋后訓(xùn)練。進(jìn)行被動(dòng)的手腕屈伸和側(cè)向偏轉(zhuǎn)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)練習(xí)，如寫作、在鍵盤上打字和擰瓶蓋。術(shù)后第8 周，主要開始腕關(guān)節(jié)和前臂的肌力訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練。此時(shí)，使用具有不同彈力的橡膠條訓(xùn)練屈曲、伸展、內(nèi)旋、仰臥和尺骨偏斜。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛：采用VAS 評估兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周和術(shù)后8 周的疼痛度，VAS 分?jǐn)?shù)在0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分評估兩組患者護(hù)理前后的肩關(guān)節(jié)，該量表包括主觀（35 分）和客觀（65 分）兩部分，主觀評分包括疼痛程度（15 分）和日常生活影響（20 分），客觀包括肌肉力量（25 分）和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（40 分）。得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組患者護(hù)理前后的上肢神經(jīng)功能，包括11 項(xiàng)指標(biāo)，評分為0～42 分，評分越高，神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重。

并發(fā)癥：包括關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、切口感染、錨固件松動(dòng)等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率=（關(guān)節(jié)僵硬+關(guān)節(jié)腫脹+切口感染+錨固件松動(dòng)）例數(shù)/總例數(shù) × 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后VAS 評分比較

護(hù)理前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后3 d、1 周、4 周VAS 評分均明顯降低，且觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理前后VAS 評分比較 （±s，分）

表1 兩組護(hù)理前后VAS 評分比較 （±s，分）

注：與同組前一個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 護(hù)理前 術(shù)后3 d 術(shù)后1 周 術(shù)后4 周對照組 38 7.56±1.02 6.91±1.01* 5.63±0.92* 4.93±0.77*觀察組 38 7.47±1.14 6.22±1.07* 4.89±0.85* 3.69±0.61*t 0.363 2.891 3.642 7.782 P 0.718 0.005 0.001 <0.001

2.2 兩組護(hù)理前后Constant-Murley、NIHSS 評分比較

護(hù)理前，兩組Constant-Murley、NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組患者Constant-Murley 評分均明顯升高，NIHSS 評分均明顯降低，且觀察組Constant-Murley 評分高于對照組，NIHSS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后Constant-Murley、NIHSS 評分比較 （±s，分）

表2 兩組護(hù)理前后Constant-Murley、NIHSS 評分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

NIHSS護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 術(shù)后4 周對照組 38 41.25±6.63 64.92±6.89* 10.16±1.29 3.61±0.95*觀察組 38 42.68±6.98 69.96±8.14* 10.05±1.22 2.77±0.91*t 0.916 2.913 0.382 3.936 P 0.363 0.005 0.704 <0.001組別 例數(shù)Constant-Murley

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

肩袖是由韌帶、肌腱和其他結(jié)締組織組成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，為肩部提供穩(wěn)定性和極高的靈活性，然而，這些組織可能由于各種機(jī)制而受傷或退化，導(dǎo)致日常活動(dòng)能力下降。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)骨科技術(shù)，被視為現(xiàn)代骨科未來的發(fā)展趨勢，已廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)，從膝關(guān)節(jié)疾病到肩、肘、髖等其他關(guān)節(jié)，甚至更小的關(guān)節(jié)[6]。然而，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬等問題仍然嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的康復(fù)[7]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平有了明顯提高，對治療的期望也越來越高。對于肩袖損傷患者，術(shù)后患者的恢復(fù)不僅僅是簡單的形態(tài)修復(fù)，更注重功能修復(fù)的效果。并且醫(yī)療理念也從簡單的手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榭祻?fù)治療。ARCR 后的護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)尤為重要。EBN 聯(lián)合ERAS 的護(hù)理方式是指護(hù)理人員在規(guī)劃護(hù)理活動(dòng)的過程中，將科學(xué)研究結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿相結(jié)合，為患者制訂科學(xué)的護(hù)理方案[8]。ARCR 術(shù)后疼痛因素尚不清楚，但術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可以大大改善患者的體驗(yàn)，提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快治療和康復(fù)的進(jìn)程[9]。雷爽等[10]研究表明，加壓冰敷患肢可以減輕術(shù)后疼痛和腫脹，術(shù)后VAS 評分和腫脹程度改善明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組，這說明EBN 聯(lián)合ERAS 的護(hù)理方式可有效緩解術(shù)后疼痛，與上述研究結(jié)果大致一致，分析原因本研究基于循證理念，廣泛應(yīng)用減輕術(shù)后疼痛的有效方法，包括藥物、轉(zhuǎn)移注意力和物理療法，結(jié)合赤峰市醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者實(shí)施科學(xué)有效的疼痛方法，可有效緩解術(shù)后疼痛。

ARCR 患者早期應(yīng)積極實(shí)施科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練方案。前6 周內(nèi)，應(yīng)規(guī)定早期進(jìn)行較低負(fù)荷的主動(dòng)鍛煉，以減少失用性肌萎縮和術(shù)后僵硬的發(fā)生，并防止再次撕裂事件，6 周后循序漸進(jìn)開展阻力力量訓(xùn)練，以改善肩部的功能和運(yùn)動(dòng)性能。Constant-Murley 評分是ARCR 術(shù)后評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能的常用指標(biāo)。何繼業(yè)等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，ARCR 后術(shù)后早期被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善具有明顯優(yōu)勢，避免了術(shù)后局部組織痙攣和關(guān)節(jié)僵硬。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分顯著高于對照組，說明ERAS 結(jié)合EBN可促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。其原因可能是術(shù)后早期康復(fù)鍛煉能明顯緩解局部組織炎性反應(yīng)，消除水腫，減輕術(shù)后疼痛，加速組織愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和組織粘連的發(fā)生[12]。

NIHSS 通常用于評估患者的神經(jīng)功能障礙。肩關(guān)節(jié)周圍肌腱較多，神經(jīng)末梢豐富，受影響關(guān)節(jié)上的疼痛感受器對疼痛介質(zhì)極為敏感，并且在手術(shù)后容易出現(xiàn)劇烈疼痛。早期功能鍛煉可加速肌腱血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)狀況和代謝功能，緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)ERAS 結(jié)合EBN 可顯著降低NIHSS 評分，改善神經(jīng)損傷。分析原因?yàn)榧缧鋼p傷功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，基于EBN 的ERAS 護(hù)理方案從肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練循序引導(dǎo)訓(xùn)練，并配合使用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物進(jìn)行康復(fù)治療，可有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、切口感染是ARCR 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能的預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明ERAS 結(jié)合EBN 可顯著降低ARCR 術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。這是因?yàn)閲中g(shù)期快速康復(fù)護(hù)理可以通過術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中皮膚消毒和術(shù)后預(yù)防性抗生素的使用以及有效鎮(zhèn)痛方式，有效降低切口感染發(fā)生率，而術(shù)后早期的康復(fù)措施可保持或改善僵硬關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，防止肌萎縮，增強(qiáng)韌帶彈性，增加肌力，提高關(guān)節(jié)的靈活性。

綜上所述，EBN 聯(lián)合ERAS 可顯著減輕關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，加速肩關(guān)節(jié)功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。