李亞云 王翠翠

（1.天水市第一人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 天水，741000；2.天水市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，甘肅 天水，741000）

手術(shù)相關(guān)壓力性損傷是指患者在術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生的、與術(shù)中體位相關(guān)的壓力性損傷，其中以術(shù)后1 d 最為常見[1]。壓力性損傷在臨床上主要表現(xiàn)為肌肉和皮下組織的損傷，常見形態(tài)為潰瘍、水皰和紅斑等[2]。全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者多伴隨各種基礎(chǔ)疾病，可因麻醉、應激、手術(shù)等不良因素導致機體血氧過低、術(shù)中低血壓、被動體位維持時間過長、手術(shù)時間長等，是壓力性損傷發(fā)生的高風險因素[3]。壓力性損傷的具體發(fā)病機制尚不明確，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。特別是如果患者手術(shù)期間長期處于同一體位，手術(shù)應激的影響與過長的手術(shù)時間會提高壓力性損傷的發(fā)生率[4]。

手術(shù)室壓力性損傷預防的傳統(tǒng)護理主要為經(jīng)驗護理，由于缺乏統(tǒng)一的、信效度強的、手術(shù)室專用的評估工具作為指導標準，導致護理質(zhì)量一直不佳[5]。術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表為手術(shù)室當前統(tǒng)一的量化評分系統(tǒng)，具有實用性好、簡便性強等特點，是評估患者預后的一個重要量表[6-7]。本研究具體探討與分析了術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者中的運用效果，以促進術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表的應用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月—2022 年12 月在天水市第一人民醫(yī)院進行腹腔鏡手術(shù)的患者112 例，根據(jù)1:1 隨機信封抽簽原則把患者分為評估組與對照組，每組56 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。所有患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書，且本研究已被天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

性別（男/女）評估組 56 4.76±0.26 22.87±1.48 48.55±4.33 30/26對照組 56 4.79±0.25 22.76±1.25 48.14±5.24 31/25 t/χ2 0.622 0.411 0.822 0.036 P 0.535 0.605 0.192 0.850組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L）身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）年齡（歲）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷；②自愿參與本研究；③腹腔鏡手術(shù)時間≥3 h；④擇期腹腔鏡手術(shù)；⑤全身麻醉；⑥年齡35～75 歲，具有手術(shù)指征。

排除標準：①術(shù)前有傳染病的患者；②過敏性疾病患者；③貧血、免疫系統(tǒng)疾病患者；④合并糖尿病患者；⑤精神障礙患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦臨床資料缺乏患者；⑧合并認知障礙患者；⑨因為各種原因不能配合完成本研究患者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)預防手術(shù)室壓力性損傷的護理。由巡回護士實施常規(guī)預防手術(shù)室壓力性損傷的護理，護理內(nèi)容主要為術(shù)中體位護理與生命體征的監(jiān)測等。對患者身體受壓部位、支撐物放置情況、約束帶固定位置進行評估，并定時觀察受壓部位，每隔2 小時左右進行一次手術(shù)體位微調(diào)整，同時避免器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。

評估組在對照組護理的基礎(chǔ)上基于術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表界定風險級別實施相應的分級護理預防措施，具體措施如下：（1）評估量表首先評估患者術(shù)前壓力性損傷危險因素，術(shù)前風險因素包括麻醉分級、身體質(zhì)量指數(shù)、受壓部位皮膚情況、術(shù)前肢體活動受限程度、預計手術(shù)時間、是否有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿〉龋?、原來是否存在壓力性損傷7 個方面，前5 項每項評分為1～4 分，當患者有糖尿病時賦4 分，當患者有壓力性損傷時直接納入壓力性損傷危險患者，賦9分，總分<9 分為低風險、9～14 分為中風險、>14 分為高風險，根據(jù)風險級別給予術(shù)前相應的分級預防措施；術(shù)中再進行壓力性損傷危險因素的動態(tài)評估，術(shù)中風險因素包括體溫丟失、手術(shù)出血量、壓力剪切力改變、實際手術(shù)時間4 個方面，每項評分為1～4 分，總分<8 分為低風險、8～12 分為中度風險、>12 分為高風險，根據(jù)風險級別給予術(shù)中相應的分級預防措施；術(shù)后對受壓部位皮膚再次評估，若發(fā)生了皮膚壓力性損傷，按流程上報護理部，醫(yī)院傷口小組對患者皮膚壓力性損傷進行質(zhì)控追蹤記錄。（2）成立壓力性損傷管理小組，包括護士長、壓力性損傷小組組長、壓力性損傷小組組員等，對壓力性損傷相關(guān)知識、體位安置、手術(shù)配合流程等進行培訓。由護士長總負責，參與專科手術(shù)的配合和指導壓力性損傷小組成員及巡回護士準確評估填寫量表并實施相應護理。（3）安全擺放手術(shù)體位，手術(shù)體位的擺放要考慮患者解剖和生理的耐受性。在進行體位變換時，嚴禁對患者實行拖拽、推拉等動作，動作要協(xié)調(diào)一致。擺放好體位后，將保溫毯放置于患者下半身，將溫度設置為40 ℃左右檔位。（4）關(guān)注術(shù)中患者皮膚溫度與顏色，術(shù)中適當進行手術(shù)體位微調(diào)整和減壓，以加速血液循環(huán)與降低局部皮膚壓力。通過平整粘貼硅膠泡沫敷料保護骶尾部等受壓部位，并注意避免神經(jīng)肌肉損傷。

1.4 觀察指標

①記錄兩組的體位安置時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。②記錄兩組麻醉時、切皮時、術(shù)畢時的口咽溫度。③記錄兩組術(shù)后3 d 發(fā)生的手術(shù)相關(guān)壓力性損傷，并進行壓力性損傷分期，1 期：局部皮膚完好，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；2 期：部分皮層缺失，真皮層暴露，傷口床有活性，呈粉色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)無肉芽組織、腐肉、焦痂；3 期：全層皮膚缺失，常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/或焦痂。④在出院時，以紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）[8]進行評估，共95 分，≥76分為滿意，38～75 分為比較滿意，<38 分為不滿意?？倽M意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

選擇SPSS 22.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料如手術(shù)時間、口咽溫度等以（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料如壓力性損傷發(fā)生情況、護理滿意度等用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)指標對比

評估組的體位安置時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標對比 （±s）

表2 兩組圍手術(shù)指標對比 （±s）

體位安置時間（min）評估組 56 5.70±0.63 7.82±0.55 99.29±11.22 22.10±2.84對照組 56 6.00±0.54 9.89±0.48 132.40±13.44 28.88±3.18 t 2.706 21.220 14.152 11.900 P 0.008 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h）術(shù)后住院時間（d）術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組不同時間點的口咽溫度變化對比

兩組麻醉時、切皮時的口咽溫度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），評估組術(shù)畢時的口咽溫度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點的口咽溫度對比 （±s，℃）

表3 兩組不同時間點的口咽溫度對比 （±s，℃）

組別 例數(shù) 麻醉時 切皮時 術(shù)畢時評估組 56 36.46±0.34 36.32±0.32 36.71±0.12對照組 56 36.35±0.28 36.33±0.33 36.00±0.22 t 1.869 0.163 21.202 P 0.064 0.871 <0.001

2.3 兩組術(shù)后3 d 的壓力性損傷發(fā)生情況對比

評估組術(shù)后3 d 發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷2 例，都為1期，發(fā)生率為3.57%；對照組術(shù)后3 d 發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷8 例，其中1 期6 例，2 期2 例，發(fā)生率為14.29%，評估組術(shù)后3 d 的手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后3 d 的壓力性損傷發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.4 兩組出院時護理滿意度對比

出院時評估組的護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組出院時護理滿意度對比 [n（%）]

3 討論

手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生與手術(shù)方式、麻醉方式、護理人員、醫(yī)生、患者自身等多種因素有關(guān)，特別是全身麻醉腹腔鏡手術(shù)多需強迫體位，壓力性損傷發(fā)生風險較高[9-10]。如果護理人員在患者圍手術(shù)期操作中準確評估風險因素并給予相應的分級護理預防措施，可降低皮膚壓力性損傷發(fā)生率，促進患者康復[11]。本研究結(jié)果顯示，評估組的體位安置時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）；兩組麻醉時、切皮時的口咽溫度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），評估組術(shù)畢時的口咽溫度顯著高于對照組（P<0.05），表明術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者中的運用能縮短體位安置時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量，提高患者術(shù)畢時的口咽溫度。從機制上分析，手術(shù)時間、體位安置時間延長是壓力性損傷發(fā)生的風險之一，容易造成術(shù)中患者體溫下降，使得皮下組織發(fā)生缺血缺氧[12]。術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表的應用可指導護理人員采取預見性的護理措施，具有較強的護理針對性。如在術(shù)前進行壓力性損傷風險因素評估，盡早干預，采用充氣式加溫毯可以起到使機體主動升溫的作用，充氣式加溫毯的溫度高于體表溫度，通過傳導和對流，使熱量從加熱毯向下肢皮膚方向流動，再通過有效的血液循環(huán)把熱量帶到全身，維持體溫的相對恒定[13]。高風險患者受壓部位通過水膠體敷料進行預見性護理干預，有效降低了壓力性損傷發(fā)生率，同時可指導手術(shù)室護士對患者進行積極的知識宣教，利于增強患者自我防護意識，從而促進改善患者的預后[14]。

發(fā)生壓力性損傷的患者約占外科手術(shù)患者的5.0%，其發(fā)生不僅與患者自身情況有關(guān)，更為主要的原因是護理人員對壓力性損傷認知不足、缺少應對策略等，特別是當個體局部受到>30 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的壓力持續(xù)2 h 以上時，更加容易發(fā)生壓力性損傷[15]。術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表的應用可以強化護理人員對壓力性損傷的認知與重視度，減少患者受壓處的摩擦力，保證皮膚的干燥與清潔，也能夠早期有效識別出高危壓力性損傷人群，使護理工作更具針對性，完善了手術(shù)室各項護理細節(jié)[16]。本研究結(jié)果顯示，評估組術(shù)后3 d 的手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者中的運用可以減少手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。從機制上分析，術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表以患者為中心，收集循證依據(jù)與科學指南等，可對患者實施個性化、針對性強的護理干預措施，以此避免或減少壓力性損傷的發(fā)生[17-18]。

手術(shù)相關(guān)壓力性損傷增加患者住院痛苦，也成為了護理糾紛發(fā)生的主要誘因[19]。傳統(tǒng)的手術(shù)室護理可能引起皮膚黏膜的再次損傷，且護理工作量大，工作效率低[20]。術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表的應用是壓力性損傷患者護理的最佳實踐模式之一，能提高護理質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果顯示，出院時評估組的護理滿意度顯著高于對照組（P<0.05），表明術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者中的運用能提高患者的滿意度。不過由于受到地域和樣本數(shù)量的限制，個別評估指標不是術(shù)中常規(guī)監(jiān)測指標，同時風險評估系統(tǒng)是一個需要不斷完善的系統(tǒng)，將在以后進行深入分析。

綜上所述，術(shù)中獲得性壓力性損傷風險評估量表在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者中的運用能促進康復，提高患者術(shù)畢時的口咽溫度，也可以減少手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，提高患者的護理滿意度。