吳旭友 郭瑜瑜 薛月蘭 武 烈 李乃蓮

（呂梁市人民醫(yī)院護理部，山西 呂梁，033000）

護理安全是護理質量管理的核心，患者安全是醫(yī)療護理工作的終極目標[1]。夜間護理作為薄弱環(huán)節(jié)，已成為護理不良事件的高發(fā)時段[2]。護士長夜查房是醫(yī)院夜間護理質量管理的重要內容，在國內已應用多年，其初衷是為了給薄弱的夜班環(huán)節(jié)增加一道安全屏障，通過對各科護理工作的檢查起到督促和防范護理事故的作用，同時對有特殊及緊急需要的夜班護士給予人力援助和業(yè)務指導，減輕護士負擔，保障患者安全[3]。但是傳統(tǒng)夜查房制度存在內容條目陳舊、評估流于形式、風險環(huán)節(jié)重視不足、反饋方式不當?shù)纫幌盗袉栴}，已無法適應臨床的需要[4]。通過回顧文獻，發(fā)現(xiàn)關于探索護士長總值班夜查房對指定科室護理質量管理的有效模式文獻較少。本研究旨在通過對傳統(tǒng)的夜查房制度進行改良與創(chuàng)新，形成531 夜查房制度模式來評價其在護士長總值班中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

呂梁市人民醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，共34 個科室（耳鼻喉科、手術室、產(chǎn)科、婦科、骨一科、骨二科、骨三科、普外科、神經(jīng)外科、五官科、泌尿外科、心胸外科、消化內科、內分泌科、心內科、感染性疾病科、腫瘤科、重癥醫(yī)學科、呼吸科、腎內科、血液凈化室、神經(jīng)內科、新生兒科、小兒內科、血液科、靜脈配藥室、急診科、臨床服務科、供應室、門診部、發(fā)熱門診、介入科、全科醫(yī)療科、康復科），共計護士長35 名，于2022 年1 月正式使用改良版531 夜查房制度進行總值班夜查房。護士長均為女性，年齡35～56 歲，平均年齡（43.30±2.15）歲；工作年限8～30 年，平均工作年限（24.94±7.14）年；職稱：主任護師5 名，副主任護師28 名，主管護師2 名；學歷：本科34 名，碩士1 名。所有納入人員均知情同意并自愿參與本研究。本研究獲得呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①從事臨床科室管理工作；②聘任護士長時間≥1 年。

排除標準：①應用期間不在崗者；②外出進修人員。

1.3 研究方法

1.3.1 成立531 夜查房制度管理小組

成立以護理部主任為組長、護理部副主任及片區(qū)護士長為組員的管理小組，主要負責531 夜查房制度的制訂與應用實施。在文獻查閱和結合呂梁市人民醫(yī)院不良事件分析的基礎上，制度管理小組成員進行四次頭腦風暴法商訂531 夜查房制度。制度落實前2 周，由護理部主任通過每月護士長例會親自對各科護士長進行制度相關知識的培訓，確保每一位護士長精準掌握制度評分的要點。護理部提前一周制訂好護士長查房科室輪轉表。在應用531 制度前召開2 次動員大會，通過督促片區(qū)護士長在部分科室先行試點，了解制度運行中所存在的問題，改進以后穩(wěn)步、全面推進其在護士長總值班中的應用。

1.3.2 531 夜查房制度的具體內容

護士長夜查房期間，至少跟蹤指定護理單元一個患者（患者類別：①病危病重；②一級護理；③老年患者；④當日手術；⑤新患者；⑥預期手術；⑦長期臥床；⑧合并癥；⑨其他類型），優(yōu)先選擇病危病重的患者，查房時間不少于2 h。“5”是指在所指定夜查房科室與患者直接相關的5 個問題和與患者不相關的其他5 個問題，共10 個問題，對查找出來的10 個護理問題不納入當班護士考核，重在床旁指導，旨在切實提高當班護士臨床實踐能力?！?”是指與患者相關的3 個直接危及患者生命或與患者安全息息相關的內涵問題?！?”是通過應用1 次SBAR 模式（Situation：目前發(fā)生了什么；Background：什么情況導致的；Assessment：我認為問題是什么；Recommendation：應該如何去解決這個問題）對3 個內涵問題提出有效指導或建議。SBAR 交流溝通為531 查房制度的精髓，護士長通過該溝通模式循序漸進地幫助值班護士發(fā)現(xiàn)問題所在深層次原因，以期實現(xiàn)從根源解決問題。在查房過程中，護士長隨身攜帶531 查房記錄單，其主要包含護士素質、風險評估與干預、患者管理、護理文書、核心制度、使用中的儀器安全管理、3 條有效指導、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、護士管理、消毒隔離、病歷車、其他（根據(jù)醫(yī)院近期工作重點隨時調整）的12 大模塊37 條內容，護士長在查房過程中將發(fā)現(xiàn)的問題對應記錄表的條目及時填寫至該表做好文字記錄。在查房過程中，查房質量檢查標準以呂梁市人民醫(yī)院制定《臨床護理實踐指引》為評分參考，該書以2018 版《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》和《2014 版優(yōu)質護理服務標準》為基礎，結合多年臨床工作實踐，參考國家護理工作行標與指南，匯集了護理管理者及護士骨干智慧精髓，汲取了近年來三甲醫(yī)院上報的典型護理不良事件關鍵環(huán)節(jié)與風險點，一切以患者的安全與需求為出發(fā)點，多角度、全方位地涵蓋了普通護理單元14個標準、特殊護理單元14 個標準、門診管理26 個標準、專業(yè)專項11 個標準、管道管理6 個標準等五大作業(yè)標準。

1.3.3 531 夜查房制度的管理辦法

護士長總值班夜查房，至少跟蹤指定護理單元一個患者，所跟蹤患者各項目以病區(qū)管理、患者管理、風險評估與干預、文書記錄、行業(yè)標準、消毒隔離、儀器管理為主，查房質量檢查標準以《臨床護理實踐指引》為主。針對護士長打分情況，531 夜查房制度管理小組還需對護士長總值班查房結果進行打分，打分明細如下：①科室每發(fā)現(xiàn)1 個亮點加2 分，封頂為10 分；②其他5 個問題，每個加2 分，封頂10 分；③與患者相關的問題，每個內涵問題加5 分，封頂25 分，非內涵問題每個加2 分，封頂6 分；④有效指導1 條加5 分，封頂25 分，常規(guī)指導每條加2 分，封頂10 分。每季度進行匯總評價并排名，同時納入護士長素質目標管理考核中，對排名落后的護士長提出改進建議，以確保夜查房制度的高效運轉。

1.4 質量控制

531 夜查房制度管理小組要求每位護士長規(guī)范記錄護理部下發(fā)的531 值班記錄表，次日將其打印上交護理部，并將電子版發(fā)送至護士長微信交流群，供全院護士長交流學習。

1.5 效果評價

①統(tǒng)計實施前后全院科室夜間護理不良事件發(fā)生及分級情況；②護士長患者安全勝任力自評量表評分：本研究采用由卞薇等[5]編寫的患者安全勝任力護理人員自評量表，該量表由知識因素、系統(tǒng)因素、態(tài)度因素、技能因素4 個維度29個條目構成，采用Likert 5 級評分法，5 個選項從“非常不清楚、非常不擅長、非常不同意”至“非常清楚、非常擅長、非常同意”依次計1～5 分，反向條目反向計分，得分越高,說明護理人員的患者安全勝任力越強，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.930，具有較好的信度和效度。

1.6 統(tǒng)計學分析

護理部成員于531 夜查房制度實施前（2021 年12 月）和實施后（2023 年1 月）通過呂梁市人民醫(yī)院護理信息系統(tǒng)進行護理不良事件的收集，同時35 名護士長的患者安全勝任力自評量表得分則采用問卷星在護士長例會現(xiàn)場收集。采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，服從正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用配對樣本t 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 531 夜查房制度在護士長總值班夜查房實施前后夜間護理不良事件發(fā)生情況、分級情況比較

531 夜查房制度在護士長總值班中實施后，2022 年度夜間科室不良事件發(fā)生率較2021 年降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2022 年度Ⅲ級事件發(fā)生率（未造成后果事件）較2021 年降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 531 夜查房制度在護士長總值班夜查房實施前后夜間護理不良事件發(fā)生情況、分級情況比較 [n（%）]

2.2 531 夜查房制度在護士長總值班中實施前后護士長患者安全勝任力自評量表得分比較

531 夜查房制度在護士長總值班中實施后，護士長患者安全勝任力自評量表中知識因素、系統(tǒng)因素、態(tài)度因素評分及總分較實施前高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 531 夜查房制度在護士長總值班中實施前后護士長患者安全勝任力自評量表得分比較 （±s，分）

表2 531 夜查房制度在護士長總值班中實施前后護士長患者安全勝任力自評量表得分比較 （±s，分）

組別 知識因素 系統(tǒng)因素 態(tài)度因素 技能因素 總分實施前 36.54±5.83 32.33±3.72 18.63±2.34 23.21±2.78 110.53±12.87實施后 42.31±3.98 35.69±3.99 22.32±2.56 24.54±3.22 123.88±13.01 t 5.633 6.012 4.554 1.575 5.389 P <0.001 <0.001 <0.001 0.116 <0.001

3 討論

3.1 531 夜查房制度在護士長總值班中應用可降低夜間不良事件的發(fā)生率

住院患者有將近45%的時間是由夜班護理人員照料，夜間護理人員少、工作負荷重、病情易變化等特點決定了夜間護理服務質量必然與白天不同[6]。加之夜班護士多為低年資護士，夜間護理發(fā)生不良事件的風險會更高[7]。國內大多醫(yī)院均開展護士長總值班，主要的職責一般包含兩方面：①在晚夜班和節(jié)假日期間代替護理部緊急處理各種護理相關突發(fā)應急事件、護理急會診、幫助處理臨床相關護理問題等[8]；②進行晚夜班、節(jié)假日查房，發(fā)現(xiàn)護理質量和患者安全相關的隱患[9]。查房內容大多依據(jù)自身的經(jīng)驗，查房模式單一，容易流于形式，難以踐行主動發(fā)現(xiàn)護理質量和患者安全相關隱患職責[10]。傳統(tǒng)夜查房制度存在較多不足，制約著護理質量的提升。本研究基于“改模式-重管理-建機制”的工作原則對傳統(tǒng)夜查房模式進行探索與改進，通過督促護士長“531”問題的查找，查房目標明確，查房內容具有針對性，重點關注危重患者、大手術患者、特殊患者，了解患者的特殊需求，協(xié)助解決并指導當班護士，特別是層級較低的夜班護士受益較深。531 夜查房制度切實拉近護士長和危重癥患者及值班護士的距離，真實幫助值班護士現(xiàn)場解決患者關鍵疑難問題，有效控制夜班護士的潛在風險，從而減少夜間護理不良事件的發(fā)生，這與王慧萍[11]、林海銀[12]的研究結果一致。531 夜查房制度中也創(chuàng)新性地采用基于證據(jù)的標準化、結構化的SBAR 交流溝通模式，在國內外其作為加強患者安全管理的一種有效措施被廣泛用于交接班、危重患者的轉運、臨床帶教、醫(yī)患溝通、業(yè)務查房等護理工作情景中，均取得較好的效果[13]。在本研究中，通過采用SBAR 交流溝通模式達到即時、簡單、系統(tǒng)地傳遞信息的目的，避免了傳統(tǒng)查房信息交流的隨意性和冗雜性，提高了護士長與當班護士溝通的有效性與準確性，使護士長在最短時間內了解患者病情，并給予當班護士針對性的幫扶，從而高效預防和緩解夜間護理不良事件的發(fā)生[15-16]。

3.2 531 夜查房制度在護士長總值班中應用提高了護士長的患者安全勝任力

531 夜查房制度在護士長總值班中實施后，護士長的知識因素、系統(tǒng)因素和態(tài)度因素維度得分較實施前高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊甙踩珓偃瘟Γ╬atient safety competency, PSC）是醫(yī)護人員將與醫(yī)療相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程中具備的能力[16]。在實施531 夜查房制度前，護士長患者安全勝任力總得分為（110.53±12.87）分，處于中等水平，與楊麗等[17]的研究結果相一致。在實施531 夜查房制度后，護士長患者安全勝任力自評量表總得分為（123.88±13.01）分，較實施前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。近幾年，護士長作為護理隊伍的基層管理者，護理隊伍的管理層次出現(xiàn)了新的飛躍，發(fā)生了質的變化，大量青年護士充實到護理長的管理隊伍當中，這對護士長的患者安全勝任力提出了更高的挑戰(zhàn)[18]。作為護士長必須具有豐富的護理臨床經(jīng)驗、扎實的理論基礎、嫻熟精湛的護理技術、良好的服務態(tài)度，這樣才能在總值班夜查房工作中及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進意見，使工作程序化、管理制度化、檢查督促日?；?，以杜絕差錯事故的發(fā)生，從而確保護理質量。531 夜查房制度以呂梁市人民醫(yī)院制定的《臨床護理實踐指引》作為評價參考標準，汲取了近年三甲醫(yī)院上報的典型護理不良事件關鍵環(huán)節(jié)與風險點，全方位涵蓋普通護理單元護理管理的工作指引，讓護士長在夜查房過程中有書可學、有據(jù)可依、有點可查，幫助護士長真正做到發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、共享亮點、彌補不足，在無形之中增強了護士長保證患者安全的認知和態(tài)度，提高了護士長的患者安全勝任力。此外，本研究中有關護士長531 夜查房制度實施情況的考核模塊也間接對護士長起到反思的作用，通過分析其在夜查房工作中存在的問題，精準定位、更新傳統(tǒng)理念、明晰工作思路，不斷完善和提高護理專業(yè)水平，致力于為患者提供更優(yōu)質、更專業(yè)的護理服務。

護理夜查房是護理質控不可或缺的一部分，是推動護理質量提升的重要手段之一，也是保障患者安全的主要抓手。通過在護士長總值班中實施531 夜查房制度，規(guī)范了呂梁市人民醫(yī)院各科室夜間護理的各項工作，特別是預警性的干預科室危重及疑難患者的風險發(fā)生，保證了患者的安全，提高了夜間護理督導質量，為護理部掌握全院護理工作動態(tài)提供了良好的信息保證，同時完善的查房流程制度也幫助提高了護士長的患者安全勝任力。不足之處在于僅在一家醫(yī)院進行應用，具有一定的臨床局限性，未來可先在市級醫(yī)院進行試點研究，效果得到驗證后進一步臨床應用。