李 穎

（單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 菏澤，274300）

妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生與女性妊娠期胰島素抵抗及分泌不足存在密切聯(lián)系，該疾病會(huì)增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若治療不及時(shí)容易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。臨床治療GDM 的關(guān)鍵在于控制血糖，因此通過胰島素治療為患者補(bǔ)充外源性胰島素是目前常用的治療方案，但部分GDM 患者單用胰島素治療效果有限[1]。二甲雙胍是臨床治療糖尿病的常用降糖藥，近年來用于治療GDM 也取得了良好的效果，并且該藥物具有較高的安全性，不會(huì)對胎兒發(fā)育產(chǎn)生不良影響，已經(jīng)納入妊娠期B 類用藥范圍[2]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)用二甲雙胍與胰島素的療效，本研究選取單縣中心醫(yī)院收治的96 例GDM 患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機(jī)數(shù)表法將2021 年1 月—2022 年12 月單縣中心醫(yī)院收治的96 例GDM 患者分為研究組與對照組，每組48 例。研究組年齡20 ～41 歲，平均年齡（28.11±2.52）歲；生活環(huán)境：農(nóng)村28 例，城鎮(zhèn)20 例；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例；孕次1～3 次，平均孕次（1.58±0.37）次；身體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.82±1.27）kg/m2。對照組年齡20～40 歲，平均年齡（27.89±2.65）歲；生活環(huán)境：農(nóng)村31 例，城鎮(zhèn)17 例；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；孕次1～3次，平均孕次（1.66±0.40）次；身體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（24.05±1.31）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊咭押炇鹬橥鈺?，單縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究（批號(hào)：20180206）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為GDM[3]；②無其他妊娠期并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎妊娠者；②對二甲雙胍、胰島素過敏者；③嚴(yán)重臟器功能不全者；④免疫異常者。

1.3 方法

對照組使用門冬胰島素[生產(chǎn)企業(yè)：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20210027，規(guī)格：3 mL:300 單位（筆芯）]，皮下注射給藥，1 次/d，初始劑量0.2～0.3 IU/kg，之后可根據(jù)患者血糖水平適當(dāng)增減[4]。

研究組使用門冬胰島素（同對照組）與鹽酸二甲雙胍片（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023251，規(guī)格：0.5 g）進(jìn)行治療，2 次/d，0.5g/次。兩組均治療至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖水平：以糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）作為檢測指標(biāo)，使用全自動(dòng)血糖分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本A&T 株式會(huì)社，型號(hào)：GA05）測定。②生化指標(biāo)：以尿微量蛋白（mAlb）及總膽固醇（TC）、尿酸（UA）作為檢測指標(biāo)，分別采用免疫比濁法及全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：CHEMIX-180）測定。③妊娠期并發(fā)癥：觀察統(tǒng)計(jì)高血壓、羊水過多、蛋白尿及低血糖等發(fā)生例數(shù)。妊娠期并發(fā)癥總發(fā)生率=（高血壓+羊水過多+蛋白尿+低血糖）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④孕婦妊娠期增重情況及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生情況。⑤不良妊娠結(jié)局：觀察統(tǒng)計(jì)巨大兒、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、新生兒黃疸等發(fā)生例數(shù)。不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率=（巨大兒+新生兒窒息+早產(chǎn)兒+新生兒黃疸）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

治療后，研究組HbA1c、FBG、2 hPG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組血糖水平比較 （±s）

表1 兩組血糖水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2 hPG（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 48 7.89±1.20 5.25±0.78* 8.62±1.61 4.18±0.90* 11.12±1.84 5.89±0.94*對照組 48 7.95±1.16 6.07±0.99* 8.77±1.52 5.02±1.16* 11.30±1.91 7.76±1.10*t 0.249 4.508 0.469 3.964 0.470 8.954 P 0.804 <0.001 0.640 <0.001 0.639 <0.001組別 例數(shù)HbA1c（%）FBG（mmol/L）

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

治療后，研究組mAlb、TC、UA 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

UA（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 48 18.92±2.14 9.21±1.67* 4.64±0.78 2.40±0.37* 280.68±18.54 209.96±14.28*對照組 48 19.15±2.45 11.47±1.84* 4.71±0.83 3.05±0.48* 283.04±20.10 228.03±16.91*t 0.490 6.301 0.426 7.431 0.598 5.656 P 0.625 <0.001 0.671 <0.001 0.551 <0.001組別 例數(shù)mAlb（mg/L）TC（mmol/L）

2.3 兩組妊娠期并發(fā)癥比較

治療后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組妊娠期并發(fā)癥比較 [n（%）]

2.4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生情況比較

兩組孕婦妊娠期增重及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生情況比較[（±s）/n（%）]

表4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生情況比較[（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 妊娠期增重（kg）新生兒體質(zhì)量（g） 新生兒低血糖研究組 48 14.21±1.47 3418.91±351.52 3（6.25）對照組 48 14.44±1.62 3490.55±378.74 5（10.42）t/χ2 0.728 0.961 0.136 P 0.468 0.339 0.712

2.5 兩組不良妊娠結(jié)局比較

治療后，兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較 [n（%）]

3 討論

目前臨床上一般認(rèn)為GDM 病因主要包括以下幾個(gè)方面：①高齡妊娠：超過30 歲的女性孕期患糖尿病等并發(fā)癥的概率更高[5]。②體形肥胖：肥胖與長期的成活習(xí)慣、飲食習(xí)慣有關(guān)。肥胖者體內(nèi)的脂肪細(xì)胞肥大，對胰島素的敏感度較低，加重胰島的工作負(fù)荷，使血糖無法得到有效控制。女性在懷孕后體質(zhì)量控制不佳容易患上糖尿病，本身就肥胖的女性更是如此[6-7]。③遺傳因素：種族、地區(qū)和家族病史對產(chǎn)婦是否換糖尿病也有一定影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每個(gè)大洲、每個(gè)人種和每個(gè)國家，孕婦患妊娠糖尿病的比例是不一樣的，如果再將人口進(jìn)行細(xì)分，這一數(shù)據(jù)可能會(huì)更有代表性，同樣，有家族病史的孕婦患病的可能性更高，經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、文化程度等因素都有可能對此結(jié)果產(chǎn)生影響[8]。④內(nèi)分泌異常：懷孕之后，孕婦體能的內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)發(fā)生很大變化，激素的分泌水平會(huì)變得很高。胎盤生乳素、甲狀腺激素、甾類激素等雖對胎兒有利，卻對胰島素有拮抗作用，如果孕婦內(nèi)分泌失調(diào)，可能有患上糖尿病的危險(xiǎn)[9]。

GDM 對母嬰健康的危害較大，且既往臨床研究指出該疾病是引發(fā)不良妊娠結(jié)局的重要因素之一，因此需要盡早開展治療，控制其血糖水平，從而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[10]。胰島素是治療GDM 的有效方法，其優(yōu)勢在于作為一種大分子類物質(zhì)無法通過胎盤，因此被廣泛應(yīng)用于GDM 的治療中。其中門冬胰島素作為一種短效胰島素，經(jīng)皮下注射后能夠?qū)M(jìn)食引起的血糖升高進(jìn)行有效控制。門冬胰島素屬于胰島素類似物，其有效成分進(jìn)入人體后無法穿過胎盤屏障，其一般在給藥后15 min 內(nèi)開始發(fā)揮作用，31～70 min 作用發(fā)揮到最大程度，2～4 h 作用不斷減弱并最終消失。臨床研究指出，相比人胰島素等其他短效胰島素，門冬胰島素能夠?qū)Σ秃笱撬娇砂l(fā)揮更好的控制作用，并且給藥劑量相對更少，同時(shí)給藥后患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更低。門冬胰島素所具有的活性類似于機(jī)體自然合成的胰島素，其有效成分進(jìn)入人體后能夠被快速吸收，對血糖水平進(jìn)行有效控制，但對于存在胰島素抵抗的患者，單用該藥物無法取得理想的效果，同時(shí)還存在使用不便及給藥后患者可能出現(xiàn)體質(zhì)量增加、低血糖等問題，因此通常還需要配合以胰島素增敏劑進(jìn)行治療[11-12]。二甲雙胍有效成分能夠使機(jī)體攝取葡萄糖的速度減慢，并提高組織胰島素的利用率及敏感性，從而使血糖水平降低，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于糖尿病的臨床治療中[13]。臨床研究指出，二甲雙胍應(yīng)用于GDM 患者的治療中不僅能夠取得良好的效果，并且具有較高的安全性。該藥物相比胰島素不會(huì)使母嬰不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，并且在餐后血糖控制方面具有一定的優(yōu)勢，同時(shí)可使GDM 患者治療期間體質(zhì)量增加減少，并降低新生兒嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，二甲雙胍為口服給藥與皮下注射胰島素相比更加方便，患者的接受程度相對更高，在實(shí)際的臨床治療中患者也更愿意口服二甲雙胍對血糖進(jìn)行控制。近年來隨著二甲雙胍在GDM 患者中的廣泛應(yīng)用，相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也不斷增多，為臨床上使用該藥物治療GDM 提供了更多的可靠依據(jù)，目前二甲雙胍已經(jīng)成為治療GDM 的一線用藥。

在本研究中，治療后研究組HbA1c、FBG、2 hPG 水平較對照組均更低（P<0.05），分析原因主要是胰島素能夠發(fā)揮與機(jī)體自然合成的胰島素相似的作用，降低血糖水平，而二甲雙胍能夠減慢機(jī)體攝取葡萄糖的速度，同時(shí)還能夠使組織對胰島素的利用率明顯提高，從而發(fā)揮降低血糖的作用。二甲雙胍、胰島素的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可通過不同途徑發(fā)揮降糖作用，且二甲雙胍作用的發(fā)揮不受胰島素抵抗的影響，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)降糖效果[14]。

GDM 的發(fā)生發(fā)展也與一些生化指標(biāo)緊密相關(guān)。GDM 會(huì)引起脂代謝紊亂，使脂蛋白酶活性降低，從而導(dǎo)致TC 水平異常升高[15]。血UA 水平異常升高提示腎功能受損，既往臨床研究指出相當(dāng)一部分GDM 患者因腎小管排泄功能受損，難以將血UA 及時(shí)排出體外，導(dǎo)致機(jī)體血UA 長時(shí)間維持在較高水平，從而對患者血管造成不同程度的損傷。尿mAlb 水平在正常人尿液中含量很低，但腎小球功能受損后其水平會(huì)大幅上升。臨床研究指出，妊娠期血容量增加會(huì)提高腎小球?yàn)V過率，使mAlb 水平升高，而GDM 引起的高血糖狀態(tài)會(huì)在很大程度上抑制內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管物質(zhì)的合成與釋放，導(dǎo)致腎小球長期維持高濾過狀態(tài)，從而對腎功能造成損傷，并且在一定程度上可影響母嬰結(jié)局[16-17]。在本研究中，治療后研究組mAlb、TC、UA 水平均較對照組低（P<0.05），提示聯(lián)用二甲雙胍與胰島素可改善其機(jī)體血脂代謝與腎功能。但發(fā)揮以上作用的具體機(jī)制目前仍不非常清楚，未來還需要開展進(jìn)一步的研究加以明確。

在本研究中，研究組、對照組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%、20.83%，研究組明顯更低（P<0.05），但兩組孕婦妊娠期增重及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示聯(lián)合治療方案能夠使妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。孕婦妊娠期增重情況及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生情況與GDM 不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切，以上結(jié)果提示聯(lián)合用藥能夠?qū)颊哐撬竭M(jìn)行更加有效的控制，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖然能夠在一定程度上減輕疾病對產(chǎn)婦與胎兒的不良影響，但并未明顯改變孕婦妊娠期增重情況及新生兒體質(zhì)量、低血糖發(fā)生情況，對母嬰結(jié)局的改善作用并不明顯[18-19]。

綜上所述，聯(lián)用二甲雙胍與胰島素能夠有效降低患者血糖水平、并發(fā)癥發(fā)生率，對其妊娠結(jié)局具有一定的改善作用但并不明顯。