國(guó)洪立 沈亞瑞

（單縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 菏澤，274300）

近年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們生活質(zhì)量提高明顯，再加之建筑及交通行業(yè)發(fā)展速度加快，提高了骨折發(fā)病率。骨折疾病發(fā)生后，并發(fā)癥發(fā)生率較高，低張性水腫為骨折患者發(fā)病后常見的一種并發(fā)癥，其會(huì)增加骨折臨床治療難度，若腫脹嚴(yán)重，且未及時(shí)采取針對(duì)性的處理對(duì)策，還可引起其他疾病的發(fā)生，如骨筋膜室綜合征等[1-2]。同時(shí)，低張性水腫的出現(xiàn)，也會(huì)延緩新骨的生長(zhǎng)及骨折部位的愈合速度，引起壞死、傷口感染等。臨床上，主要采取常規(guī)西藥治療，以甘露醇靜脈滴注為主，雖然該方法有助于水腫癥狀減輕，但是因每位患者身體情況不同，對(duì)治療效果造成了不同影響。隨著中醫(yī)學(xué)研究的深入，低張性水腫的治療方法越來越多，并獲得了相對(duì)理想的效果[3]。基于此，本研究針對(duì)加味補(bǔ)陽還五湯在骨折后低張性水腫治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2021 年4 月—2022 年12 月單縣中醫(yī)醫(yī)院接收的74 例骨折后低張性水腫患者臨床資料，按照住院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組各37 例。對(duì)照組男20 例，女17例；年齡18 ～75 歲，平均年齡（48.65±3.14）歲；病程2～32個(gè)月，平均病程（18.56±2.31）個(gè)月；骨折位置：脛腓骨7 例，股骨6 例，肱骨12 例，尺橈骨12 例。觀察組男21 例，女16例；年齡20～73 歲，平均年齡（49.12±3.23）歲；病程2～30個(gè)月，平均病程（18.62±2.27）個(gè)月；骨折位置：脛腓骨8 例，股骨6 例，肱骨11 例，尺橈骨12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)單縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者自愿簽署研究同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)等，明確診斷為低張性水腫；②與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)相符；③意識(shí)清楚，認(rèn)知功能、聽力功能、表達(dá)能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期婦女、妊娠期婦女；②具有本次研究禁忌證；③合并器質(zhì)性病變（腎、肝等）；④存在血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病；⑤具有傳染疾病史、精神疾病史；⑥合并惡性腫瘤；⑦中途選擇退出。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)西藥治療。治療期間，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和睡眠習(xí)慣；靜脈滴注20%甘露醇注射液（125 mL），2 次/d。

觀察組采取常規(guī)治療的同時(shí)外加加味補(bǔ)陽還五湯治療，藥物組成如下：澤蘭8 g，黃芪30 g，益母草8 g，白術(shù)30 g，桃仁8 g，當(dāng)歸12 g，紅花8 g，地龍12 g，川芎8 g，防己12 g；辨證加減治療：①上肢骨折：加入桂枝12 g；②下肢骨折：加入茯苓30 g，牛膝12 g。溫水煎煮上述藥物，取汁300 mL，1 劑/d，2 次/d。若患者采取補(bǔ)陽還五湯治療后依然無法取得顯著效果，則需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情變化對(duì)藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。

兩組均接受為期14 d 治療。隨訪2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察臨床治療效果?；紓?cè)肢體腫脹全部消失，適當(dāng)活動(dòng)后無疼痛，且未見不適，表示痊愈；患側(cè)肢體腫脹有所減輕，但是在活動(dòng)后依然伴有輕微疼痛，表示好轉(zhuǎn)；患側(cè)肢體腫脹并未減輕，靜止時(shí)依然伴有疼痛癥狀，表示無效[5]?？傆行?（好轉(zhuǎn)＋痊愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②觀察患側(cè)肢體腫脹程度，指標(biāo)有腫脹率、術(shù)后腫脹最大周徑[6]，腫脹率=（術(shù)前最大周徑-術(shù)后最大周徑）/術(shù)前最大周徑×100%。③使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，最高分10 分，分值越高表示疼痛越劇烈。④觀察血液流變學(xué)指標(biāo)，指標(biāo)有血細(xì)胞比容、全血比黏度、血漿比黏度、血沉。入院時(shí)、治療 14 d均采集患者空腹的靜脈血液（4 mL），將血液標(biāo)本置入裝有抗凝劑的試管中，離心并提取上層血清。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUZS-600A/B生化儀）測(cè)定兩組血沉、血細(xì)胞比容、血漿比黏度、全血比黏度指標(biāo)。⑤觀察腫脹分級(jí)。根據(jù)腫脹嚴(yán)重程度分成4 個(gè)等級(jí)，分別是0、1、2、3 度。其中 ，0 度為無腫脹情況；1 度為肢體皮膚腫脹，但仍舊存在皮紋；2 度為皮膚腫脹，腫脹部位部分皮紋消失但是未見痛感；3 度為腫脹部位皮紋均消失，皮膚表面瘢痕明顯并且有持續(xù)痛感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患肢腫脹程度比較

觀察組治療后1 d、治療后7 d 的腫脹率及術(shù)后腫脹最大周徑比對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患肢腫脹程度比較 （±s）

表2 兩組患肢腫脹程度比較 （±s）

注：與同組治療后1 d 比較，*P<0.05。

術(shù)后腫脹最大周徑（cm）治療后1 d 治療后7 d 治療后1 d 治療后7 d對(duì)照組 37 26.47±8.12 2.03±0.27* 61.42±9.93 45.58±6.34*觀察組 37 30.69±8.81 4.32±1.18* 57.59±8.89 38.54±5.26*t 2.171 11.507 15.951 5.198 P 0.033 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù)腫脹率（%）

2.3 兩組VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療1 個(gè)月及治療3 個(gè)月后VAS 評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組VAS 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 個(gè)月 治療3 個(gè)月對(duì)照組 37 5.61±0.67 3.23±0.56* 2.49±0.32*觀察組 37 5.58±0.72 2.31±0.47* 1.63±0.29*t 0.186 7.654 12.113 P 0.853 <0.001 <0.001

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前血細(xì)胞比容、全血比黏度、血漿比黏度、血沉比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組以上各指標(biāo)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組入院時(shí)比較，*P<0.05。

血沉（mm/h）入院時(shí) 治療14 d 入院時(shí) 治療14 d 入院時(shí) 治療14 d 入院時(shí) 治療14 d對(duì)照組 37 52.26±6.13 49.35±6.81* 5.32±0.37 4.91±0.28* 2.02±0.31 1.59±0.16* 30.23±4.51 27.15±5.17*觀察組 37 53.02±5.97 45.17±7.32* 5.41±0.29 4.23±0.21* 2.00±0.27 1.21±0.08* 30.31±4.43 21.19±4.98*t 0.540 2.543 1.165 11.818 0.296 12.921 0.077 5.050 P 0.591 0.013 0.248 <0.001 0.769 <0.001 0.939 <0.001組別 例數(shù)血細(xì)胞比容（%）全血比黏度（mPa/s）血漿比黏度（mPa/s）

2.5 兩組腫脹分級(jí)比較

兩組治療前腫脹分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療1 個(gè)月及治療3 個(gè)月腫脹分級(jí)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組腫脹分級(jí)比較 （±s，級(jí)）

表5 兩組腫脹分級(jí)比較 （±s，級(jí)）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1 個(gè)月 治療3 個(gè)月對(duì)照組 37 1.89±0.27 1.43±0.25* 1.03±0.08*觀察組 37 1.85±0.33 1.00±0.14* 0.59±0.06*t 0.571 9.128 26.764 P 0.570 <0.001 <0.001

3 討論

骨折為現(xiàn)階段發(fā)病率較高的一種疾病。臨床中，關(guān)于骨折的治療包括骨折復(fù)位、手術(shù)療法等，同時(shí)結(jié)合針對(duì)性固定，而外固定是常用的固定方式。但是骨折外固定期間，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而低張性水腫為常見的一種并發(fā)癥，其主要是因?yàn)橹w長(zhǎng)期被石膏、夾板等固定造成的，部分肌肉維持松弛狀態(tài)時(shí)間較長(zhǎng)，血管舒張及收縮功能越來越低，進(jìn)而影響了神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。若機(jī)體長(zhǎng)期無法受到有效的刺激，比如運(yùn)動(dòng)等，血管內(nèi)部活性物質(zhì)的代謝極易受阻，導(dǎo)致血液運(yùn)行異常，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈回流受阻、微循環(huán)異常等，使得毛細(xì)血管通透性提高，水分經(jīng)血管慢慢滲出，最終導(dǎo)致水腫的出現(xiàn)[7]。骨折位置低張性水腫的出現(xiàn)，引起部分微循環(huán)異常，對(duì)該部位正常代謝及物質(zhì)代謝等造成了嚴(yán)重影響，物質(zhì)大量聚集，進(jìn)一步延緩了骨折愈合速度，同時(shí)也對(duì)新骨的生長(zhǎng)造成了嚴(yán)重阻礙，增大了并發(fā)癥發(fā)生率，比如傷口感染、骨筋膜室綜合征等。患者骨折后低張性水腫發(fā)生后，適當(dāng)將患側(cè)肢體抬高或者選擇平臥體位，低張性水腫癥狀能夠得到有效緩解，但是如果長(zhǎng)期站立，則會(huì)進(jìn)一步加重水腫，甚至降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致其日?；顒?dòng)受到影響。因此，治療方法的選擇特別重要。以往在治療骨折后低張性水腫時(shí)，通常選擇常規(guī)西藥治療，而甘露醇為常用藥物，甘露醇屬于脫水藥物，能夠在短時(shí)間內(nèi)提升機(jī)體血漿滲透壓，促進(jìn)腎臟血流量的增加，提高腎小球?yàn)V過率，達(dá)到改善肢體水腫的目的。但是，因?yàn)槊课换颊呱眢w素質(zhì)及機(jī)體功能不同，有些患者在采取甘露醇治療后，并不能獲得相對(duì)理想的治療效果[8]。

根據(jù)中醫(yī)理論，骨折發(fā)生后，患者通常需要長(zhǎng)期臥床或者久坐，導(dǎo)致氣血受損，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)氣養(yǎng)血的重視。氣機(jī)受損，影響到脾運(yùn)，導(dǎo)致水液堆積，從而引起水腫。再加上脾主四肢肌肉，長(zhǎng)期的外傷會(huì)對(duì)脾臟造成傷害，導(dǎo)致脾胃功能紊亂，從而導(dǎo)致體內(nèi)的水分流失，出現(xiàn)水腫[9]。在中醫(yī)方面，對(duì)于這種疾病的治療主要是通過補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)來實(shí)現(xiàn)的。補(bǔ)陽還五湯是一種理血?jiǎng)?，其作用是補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，方中的黃芪味甘，性溫，歸肺脾經(jīng)，能益氣固表，補(bǔ)氣養(yǎng)血；白術(shù)具有健脾、益氣養(yǎng)陰、調(diào)整胃腸動(dòng)力、提高人體免疫力的作用；當(dāng)歸具有活血化瘀的功效；地龍具有清熱鎮(zhèn)驚、通絡(luò)、平喘、利尿的功效；防己散寒、止痛、利水、消腫；川芎、紅花、桃仁具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛作用；聯(lián)合以上藥物具有消腫、活血化瘀之功效，能明顯抑制血小板之凝集，防止血栓之發(fā)生；澤蘭具有活血化瘀，利水消腫的功效。這些藥物可以起到活血化瘀，利水消腫的作用[10]。在本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組的治療總有效率更高，而且在治療后，VAS 評(píng)分也低于對(duì)照組，這就表明，加味補(bǔ)陽還五湯可以在較短時(shí)間使患者的四肢腫脹程度得到明顯的改善，與此同時(shí)，它還可以減輕疾病以及復(fù)位操作等所帶來的痛苦等。加味補(bǔ)陽還五湯多種藥物結(jié)合在一起，可以實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的，且能夠?qū)ⅫS芪藥物的運(yùn)化水濕作用充分發(fā)揮出來。采取多種藥物治療，能夠使血管擴(kuò)張，改善機(jī)體微循環(huán)，避免炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，加快機(jī)體水腫吸收和消散速度，改善患病位置缺氧癥狀，減輕部分組織受到的損傷[11]。

結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，在全血比粘度、血沉、血漿比黏度和血細(xì)胞比容方面，觀察組在治療后較低。這表明，加味補(bǔ)陽還五湯在改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)?，通過對(duì)現(xiàn)代藥理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在補(bǔ)陽還五湯中，黃芪具有正性肌力的效果，可以增強(qiáng)心臟的收縮力，同時(shí)還可以對(duì)心肌細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，從而使心排出量和血管得到擴(kuò)展，同時(shí)還可以減少血小板的黏附率[12]。當(dāng)歸類具有增強(qiáng)血液循環(huán)、抑制血小板凝聚、抗血栓和降脂等功效，當(dāng)歸組成中的阿魏酸能夠與血小板產(chǎn)生相互作用，增加血小板中cAMP/cGMP 的含量，同時(shí)還能夠抑制血小板磷脂酰肌醇的磷酸化，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腦血管和周圍血管。川芎嗪具有擴(kuò)張血管、抗缺血、抑制血小板聚集、抗血栓等作用，尤其是對(duì)股動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，減少腦血管阻力，增加血液流量，舒張肺動(dòng)脈，改善微循環(huán)[13]。另外，川芎嗪還能增加線粒體的流動(dòng)性，抑制Ca2+和Mg2+的 ATPase 活性，減輕Ca2+和Mg2+的過載，從而減輕腦缺血的損害[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在腫脹等級(jí)上，觀察組在經(jīng)過處理后，比對(duì)照組更好，這說明，在采用傳統(tǒng)療法的情況下，配合加味的補(bǔ)陽還五湯，可以在很短的時(shí)間內(nèi)，緩解四肢的腫脹。補(bǔ)陽還五湯中的白術(shù)、茯苓等，具有健脾、利水、補(bǔ)氣、宣肺行氣等作用，白術(shù)、茯苓配合可以相互補(bǔ)充，達(dá)到治療水腫的目的。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d 的腫脹率及術(shù)后腫脹最大周徑均優(yōu)于對(duì)照組，提示加味補(bǔ)陽還五湯可以改善患者腫脹情況。在臨床上，對(duì)骨折后低張水腫的防治上采用了“補(bǔ)脾”“祛癖”“利水”的方法。方子由黃芪、白術(shù)、防已健脾，利水消腫；當(dāng)歸、地龍、川芎、紅花、桃仁，活血祛瘀；益母草、澤蘭化痰利水，諸藥聯(lián)合可促進(jìn)治療效果的提高。經(jīng)此研究發(fā)現(xiàn)該方對(duì)骨折后低張性水腫的發(fā)生、發(fā)展等具有較好的防治作用[15]。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨傷后下肢水腫與脾胃氣血有關(guān)。外力對(duì)人體進(jìn)行外力沖擊，會(huì)造成氣血受損，氣滯血瘀，血脈梗阻，形成浮腫，造成局部氣血、臟腑和經(jīng)絡(luò)的紊亂。加味補(bǔ)陽還五湯具有疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血的功效。

綜上所述，加味補(bǔ)陽還五湯在骨折后低張性水腫治療中應(yīng)用效果明顯，不僅能夠減輕患者低張性水腫癥狀，緩解臨床癥狀，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，同時(shí)可以減輕疾病帶來的疼痛，值得臨床采納。