朱笑彤，畢小羽，朱飛龍，姚方遠(yuǎn)，王久菊，楊 莉，劉 靖，李 雪，謝永濤，宋懿芪，匡冬青，全天深，徐寶華，任園春*

（1. 北京師范大學(xué) 體育與運(yùn)動(dòng)學(xué)院，北京 100875；2. 北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 100191）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙之一，核心癥狀表現(xiàn)為與其年齡不相稱的注意力不集中和（或）多動(dòng)/沖動(dòng)行為（Wolraich et al.， 2019）。近年來(lái)，ADHD 患病率具有持續(xù)上升的趨勢(shì)，我國(guó)ADHD 的患病率為6.26%（Wang et al.， 2017）。鑒于ADHD 高患病率、慢性遷延性及對(duì)兒童發(fā)育過(guò)程的多維度損害，ADHD 已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題（Cheng et al.， 2022；Graziano et al.， 2016；Schwebel et al.， 2011）。

臨床和流行病學(xué)研究表明，30%～50%的ADHD 兒童存在運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)問(wèn)題（Fliers et al.， 2008；Mokobane et al.，2019；Musalek et al.，2020），包括粗大運(yùn)動(dòng)落后、手部靈巧和雙手協(xié)調(diào)等精細(xì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)差以及姿勢(shì)控制不良等（Harvey et al.， 2003；Havmoeller et al.， 2019）。既往研究發(fā)現(xiàn)，注意力不集中會(huì)影響個(gè)體的運(yùn)動(dòng)技能（Klimkeit et al.，2005），且ADHD 兒童注意缺陷的嚴(yán)重程度可以預(yù)測(cè)其精細(xì)動(dòng)作技能表現(xiàn)的好壞（Ghanizadeh， 2010）；尤其是在完成需要協(xié)調(diào)性和注意資源參與的復(fù)雜任務(wù)（如書(shū)寫(xiě)、繪畫(huà)）時(shí)，ADHD 兒童的運(yùn)動(dòng)困難會(huì)更加明顯（Harvey et al.，2003），這些運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)缺陷會(huì)使學(xué)齡期患兒更容易陷入學(xué)習(xí)和社交障礙（Piek et al.， 2008；Rosa et al.， 2015）。多動(dòng)/沖動(dòng)行為是ADHD 的另一核心癥狀，與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)不佳也有著密切的關(guān)系（Goulardins et al.， 2017）。目前，很多研究將ADHD 兒童的運(yùn)動(dòng)障礙歸因于注意力不集中和多動(dòng)/沖動(dòng)這兩個(gè)核心癥狀（Piek et al.， 2008；Pitcher et al.2003）。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，伴有動(dòng)作發(fā)育落后的ADHD兒童，其核心癥狀和功能損害更嚴(yán)重，預(yù)后也更差（Gillberg， 2003）。目前，對(duì)于ADHD 學(xué)齡兒童運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力與核心癥狀，即注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)之間的關(guān)系，學(xué)界尚存爭(zhēng)議，仍有待探究。

執(zhí)行（認(rèn)知）功能的損害也是ADHD 的核心認(rèn)知缺陷之一（Miklos et al.， 2020），研究發(fā)現(xiàn)，抑制控制、工作記憶和轉(zhuǎn)換功能都與精細(xì)動(dòng)作技能相關(guān)（Miklos et al.， 2020；Shakehnia et al.， 2021；Skogli et al.， 2014）。事實(shí)上，動(dòng)作發(fā)展與執(zhí)行功能在發(fā)展上具有相似的空間性（Ridler et al.， 2006）以及時(shí)間性（Wagner et al.， 2006），兒童動(dòng)作發(fā)展對(duì)其認(rèn)知功能的發(fā)展具有積極促進(jìn)作用（Livesey et al.， 2011）。有關(guān)正常兒童動(dòng)作發(fā)展與執(zhí)行功能關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與抑制控制之間具有相關(guān)關(guān)系（Fosco et al.， 2020；Kofler et al.， 2019；Soto et al.， 2021）。但有關(guān)ADHD 學(xué)齡兒童的動(dòng)作發(fā)展和執(zhí)行功能關(guān)系的研究較少，?ak（2018）等的研究顯示ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)動(dòng)作技能的損傷與注意力、工作記憶之間具有相關(guān)關(guān)系；Ziereis 等（2016）研究發(fā)現(xiàn)ADHD 學(xué)齡兒童工作記憶與手部精細(xì)動(dòng)作有顯著的正相關(guān)關(guān)系，但抑制控制與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性。目前，ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與執(zhí)行功能的關(guān)系尚不清晰。

既往關(guān)于ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能和其核心癥狀之間的關(guān)系研究只是單一地探討了兩兩之間的相關(guān)性，且結(jié)果并不一致（Karr et al.， 2018）；而對(duì)動(dòng)作協(xié)調(diào)能力的評(píng)估方法和手段的不一致、ADHD 群體年齡跨度大等問(wèn)題也使既往研究的可比性較差。因此，本研究在既往研究基礎(chǔ)上，提出如下假設(shè)：執(zhí)行功能在ADHD學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀的關(guān)系間起中介作用。本研究旨在驗(yàn)證該中介模型，以期為改善ADHD 學(xué)齡兒童的核心癥狀和執(zhí)行功能、開(kāi)展精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從北京市某三甲精神?？漆t(yī)院門(mén)診招募確診的ADHD 學(xué)齡兒童21 名，同時(shí)，選取北京市某公立小學(xué)1—4 年級(jí)1 781 名學(xué)生作為篩查對(duì)象，由2 名高年資精神科專科醫(yī)生采用簡(jiǎn)明兒童青少年國(guó)際神經(jīng)精神訪談兒童版（mini inrernational neuropsychiatric interview for children and adolescents， MINI-KID）（劉豫鑫 等， 2011）、學(xué)齡兒童情感障礙和精神分裂癥問(wèn)卷（目前和終生版）（the schedule for affective disorders and schizopherenia for schoolage children-present and lifetime version， K-SADS-PL）（Kaufman et al.， 1997）、Conners 評(píng)定問(wèn)卷（Conners Rating Scales， CRS）和范德比爾特ADHD 父母評(píng)定量表（Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale， VADPRS），與家長(zhǎng)和兒童進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合中國(guó)修訂版的韋氏兒童智力量表（Chinese Wechsler intelligence scale for children，C-WISC）第四版（張厚粲， 2009），篩查出符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》（TheDiagnosticand StatisticalManualofMentalDisorders-5， DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)的ADHD 兒童65 名。最終共入組6～12 歲ADHD 兒童86 名作為本研究被試，平均年齡為（8.54±1.27）歲，其中男生68 人，女生18 人。本項(xiàng)目獲得北京師范大學(xué)體育與運(yùn)動(dòng)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)2107），所有被試的家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）6～12 歲學(xué)齡兒童；2）符合美國(guó)DSM-5中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）總智商≥80。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在兒童精神分裂癥、情感障礙、廣泛發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾患；2）存在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)可能影響運(yùn)動(dòng)功能的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 研究方法

采用注意缺陷/多動(dòng)障礙評(píng)定量表（ADHD RS-IV）（父母用家庭版）和執(zhí)行功能行為評(píng)定量表（behavior rating inventory of executive function，BRIEF）（父母版）分別對(duì)86 名ADHD 學(xué)齡兒童注意缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)的程度和執(zhí)行功能水平進(jìn)行評(píng)估，并使用兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具第二版（Movement Assessment Battery for Children，Tow Version，MABC-2）對(duì)ADHD 學(xué)齡兒童的動(dòng)作協(xié)調(diào)能力進(jìn)行評(píng)估。

1）ADHD RS-IV（父母用家庭版）。ADHD RS-IV 是由DuPual 等基于DSM-IV 中的18 項(xiàng)ADHD 癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的（Dupaul， 1991），由父母填寫(xiě)過(guò)去6 個(gè)月兒童行為的表現(xiàn)，用于定量評(píng)估ADHD 兒童的注意力不集中和多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀。漢語(yǔ)普通話版本的ADHD RS-IV 表現(xiàn)出良好的內(nèi)容有效性（r=0.65～0.75）和測(cè)試-再測(cè)試可靠性（r=0.72）（Su et al.， 2006）。18 個(gè)題項(xiàng)中，奇數(shù)項(xiàng)為注意缺陷的9 個(gè)項(xiàng)目，偶數(shù)項(xiàng)為多動(dòng)/沖動(dòng)的9 個(gè)項(xiàng)目。將奇數(shù)項(xiàng)目分相加為注意缺陷（IA）分量表得分，將偶數(shù)項(xiàng)目分相加為多動(dòng)/沖動(dòng)（HI）分量表得分，所有得分相加為總分。得分越高，說(shuō)明核心癥狀的程度越嚴(yán)重。

2）BRIEF（父母版）。BRIEF 由Gioia 等（2000）編制。國(guó)內(nèi)學(xué)者錢(qián)英（2008）引進(jìn)和翻譯了BRIEF 量表，并對(duì)BRIEF 量表中文版的信度和效度進(jìn)行了測(cè)試。本研究采用BRIEF 父母用的家庭版問(wèn)卷，由父母根據(jù)兒童日常生活中的表現(xiàn)進(jìn)行填寫(xiě)。問(wèn)卷包括行為管理指數(shù)和元認(rèn)知功能指數(shù)2 個(gè)維度，主要分為抑制、轉(zhuǎn)換、感情控制、任務(wù)啟動(dòng)、工作記憶、計(jì)劃、組織和監(jiān)控8 個(gè)因子，共86 個(gè)條目。各條目按1～3 級(jí)評(píng)分，得分越高表明執(zhí)行功能受損越嚴(yán)重。

3）MABC-2 由Henderson 和Sugden 于1992 年編制，并于2007 年完成了修訂（Henderson et al.， 2007）。MABC-2 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估測(cè)試共分為針對(duì)3 個(gè)年齡層（3～6 歲、7～10 歲、11～14 歲）兒童的不同測(cè)試，按照年齡增加逐漸加深測(cè)驗(yàn)難度。每個(gè)年齡層的測(cè)驗(yàn)均包含3 個(gè)主要類別的基本能力：1）手部精細(xì)操作（插釘、穿線和描畫(huà)軌跡）；2）定位與抓取（投擲豆袋和雙手接球）；3）動(dòng)靜態(tài)平衡（單腿平衡、接腳前進(jìn)和單腿跳格）。測(cè)試結(jié)束將這3 部分測(cè)試項(xiàng)目根據(jù)常模數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力越好。該評(píng)估工具在中國(guó)地區(qū)的常模已經(jīng)確立，可以應(yīng)用于中國(guó)兒童（花靜 等， 2010）。

1.4 質(zhì)量控制

在安靜的空間進(jìn)行測(cè)試，排除被試饑餓、疲勞等身心不良情況，所有被試測(cè)試前停藥24 h。動(dòng)作協(xié)調(diào)能力測(cè)試由2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)專業(yè)研究生完成，且測(cè)試者間一致性檢驗(yàn)kappa 系數(shù)為0.90，符合質(zhì)量要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（M±SD）進(jìn)行描述。采用Spearman相關(guān)分析探討ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能與其核心癥狀之間的關(guān)系，并利用Process 插件（model 4）分析ADHD 學(xué)齡兒童執(zhí)行功能在動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀之間的中介效應(yīng)。采用多元分層回歸分析進(jìn)一步驗(yàn)證ADHD 學(xué)齡兒童執(zhí)行功能不同維度在動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀之間的中介效應(yīng)。采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法對(duì)多重中介作用模型進(jìn)行檢驗(yàn)，Bootstrap Samples=5 000，置信區(qū)間設(shè)為95%。

2 結(jié)果

2.1 ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能與其核心癥狀得分

ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能以及核心癥狀得分情況如表1 所示。

表1 ADHD學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能及核心癥狀得分情況（M±SD）Table 1 Motor Coordination， Executive Function， and Core Symptom Scoresin School-Age Children with ADHD （M±SD）

2.2 ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行功能各維度與其核心癥狀的相關(guān)性分析

在動(dòng)作協(xié)調(diào)能力方面（表2），ADHD 學(xué)齡兒童手部精細(xì)得分與注意缺陷得分及監(jiān)控因子得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；定位與抓取得分與計(jì)劃因子得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；動(dòng)靜態(tài)平衡得分與注意缺陷得分及抑制、情感控制、工作記憶、計(jì)劃和監(jiān)控因子得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。在執(zhí)行功能方面（表2），ADHD 學(xué)齡兒童的抑制、情感控制、工作記憶、計(jì)劃和監(jiān)控因子得分與注意缺陷得分呈正相關(guān)（P＜0.05），抑制、轉(zhuǎn)換、監(jiān)控因子得分與多動(dòng)/沖動(dòng)得分呈正相關(guān)（P＜0.01）。

2.3 監(jiān)控因子在手部精細(xì)能力與注意缺陷核心癥狀之間的中介效應(yīng)分析

根據(jù)上文分析可知，ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力中的手部精細(xì)能力與其注意缺陷核心癥狀呈負(fù)相關(guān)，且僅與執(zhí)行功能中的監(jiān)控因子呈正相關(guān)，而多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀與動(dòng)作協(xié)調(diào)能力之間無(wú)顯著性相關(guān)關(guān)系（表2），故本研究進(jìn)一步采用Process 插件中的模型4 檢驗(yàn)監(jiān)控因子在動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與注意缺陷核心癥狀之間的中介作用。結(jié)果表明，ADHD 學(xué)齡兒童的手部精細(xì)能力對(duì)注意缺陷核心癥狀負(fù)向預(yù)測(cè)作用顯著（β=-0.205，P＜0.05），對(duì)監(jiān)控因子的負(fù)向預(yù)測(cè)作用顯著（β=-0.263，P＜0.05），且當(dāng)放入中介變量（監(jiān)控因子）后，手部精細(xì)能力對(duì)注意缺陷核心癥狀的直接預(yù)測(cè)作用仍然顯著（β=0.304，P＜0.05），同時(shí)，監(jiān)控因子對(duì)注意缺陷核心癥狀的正向預(yù)測(cè)作用也顯著（β=0.377，P＜0.01）。偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法檢驗(yàn)表明，手部精細(xì)能力對(duì)注意缺陷核心癥狀的直接效應(yīng)顯著，95%置信區(qū)間（confidence interval， CI）為（-0.397，-0.013），不包含0，直接效應(yīng)為0.205，占總效應(yīng)的67.31%；監(jiān)控因子（執(zhí)行功能）在手部精細(xì)能力與注意缺陷之間的中介效應(yīng)顯著，95%CI 為（-0.204，-0.017），不包含0，中介效應(yīng)為0.099，占總效應(yīng)的32.69%。表明手部精細(xì)能力不僅能夠直接預(yù)測(cè)ADHD 核心癥狀，而且能夠通過(guò)監(jiān)控功能的中介作用預(yù)測(cè)ADHD 兒童注意缺陷核心癥狀。

2.4 抑制能力在平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間的多重中介效應(yīng)分析

根據(jù)上文分析可知，ADHD 學(xué)齡兒童的動(dòng)作協(xié)調(diào)能力中的動(dòng)靜態(tài)平衡能力與注意缺陷核心癥狀呈負(fù)相關(guān)，與執(zhí)行功能8 個(gè)因子中的抑制、工作記憶、計(jì)劃和監(jiān)控因子均呈正相關(guān)。為探究上述4 個(gè)因子在動(dòng)靜態(tài)平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間的中介作用，本研究采用多元分層回歸分析：1）以注意缺陷癥狀為因變量（Y），平衡能力為自變量（X），建立回歸方程1；2）以抑制（M1）、工作記憶（M2）、計(jì)劃（M3）、監(jiān)控（M4）為因變量，平衡能力為自變量（X），建立回歸方程2；3）以注意缺陷癥狀為因變量（Y），以平衡能力（X）、抑制（M1）、工作記憶（M2）、計(jì)劃（M3）、監(jiān)控（M4）為自變量，建立方程3（表3）。

表3 執(zhí)行功能作為中介變量的多重中介回歸分析Table 3 Multiple Mediation Regression Analysis with Executive Function as Mediating Variable

方程1 顯示，平衡能力負(fù)向預(yù)測(cè)ADHD 學(xué)齡兒童注意缺陷癥狀，總效應(yīng)（c）顯著（P＜0.05）；方程2 顯示，平衡能力負(fù)向預(yù)測(cè)執(zhí)行功能（抑制、工作記憶、計(jì)劃、監(jiān)控）（均為P＜0.05）；方程3 顯示，平衡能力、抑制、工作記憶、計(jì)劃、監(jiān)控進(jìn)入回歸方程，平衡能力對(duì)注意缺陷癥狀的直接作用（c’）不顯著，抑制因子的中介作用顯著（P＜0.05）（表3）。

采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法對(duì)多重中介模型進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)。結(jié)果表明，執(zhí)行功能4 個(gè)因子的總中介效應(yīng)顯著，總體中介效應(yīng)占總效應(yīng)的57.37%；其中，工作記憶、計(jì)劃和監(jiān)控因子的中介效應(yīng)不顯著；抑制因子的中介效應(yīng)顯著，為完全中介，中介效應(yīng)量占總中介效應(yīng)量的46.45%（表4、圖1）。

圖1 驗(yàn)證后的多重中介效應(yīng)模型Figure 1. Multiple Mediation Effect Model after Validation

表4 執(zhí)行功能對(duì)平衡與注意缺陷關(guān)系的多重中介效應(yīng)分析Table 4 Analysis Result of Multiple Mediating Effects of Executive Function on the Relationship between Balance and Attention Deficit

3 討論

3.1 監(jiān)控功能介導(dǎo)手部精細(xì)能力與注意缺陷核心癥狀之間關(guān)系的分析

執(zhí)行功能中的監(jiān)控功能是指?jìng)€(gè)體在連續(xù)任務(wù)中進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，并做出行為改變和學(xué)習(xí)的過(guò)程（Dahan et al.，2018）。錯(cuò)誤監(jiān)控是監(jiān)控功能的一個(gè)方面，通常被認(rèn)為是一個(gè)特殊的執(zhí)行控制過(guò)程，包括監(jiān)控錯(cuò)誤和隨后的行為調(diào)整。健康成年個(gè)體會(huì)在監(jiān)控到錯(cuò)誤后在隨后的任務(wù)中放緩速度、調(diào)整行為，而ADHD 患者表現(xiàn)出的監(jiān)控到錯(cuò)誤后放緩行為的次數(shù)明顯低于健康對(duì)照組，因而研究者認(rèn)為錯(cuò)誤監(jiān)控行為可以作為區(qū)分ADHD 患者和健康個(gè)體的行為指標(biāo)（Balogh et al.， 2016）。ADHD 患者的時(shí)間知覺(jué)功能受損可能是其錯(cuò)誤監(jiān)控行為減少的潛在原因（Dahan et al.， 2018）。時(shí)間知覺(jué)是個(gè)體用于感知時(shí)間流逝的注意資源分配的能力（Zakay， 1992），同時(shí)還是個(gè)體執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)認(rèn)知信息加工的基本能力，在兒童動(dòng)作輸出控制上起著重要作用（Barkley， 1997；Sonuga-Barke， 2003），時(shí)間知覺(jué)受損可能是“監(jiān)控功能障礙”和“精細(xì)動(dòng)作落后”的共同神經(jīng)通路。此外，研究者們還認(rèn)識(shí)到，要想將注意力集中和維持在目標(biāo)物體上，個(gè)體需要掌握監(jiān)控注意力和調(diào)整注意力分配的技能，即個(gè)體能發(fā)現(xiàn)自身注意力分散的狀態(tài)并能（重新）將注意力引導(dǎo)和集中到預(yù)期目標(biāo)上（Corbetta et al.， 2002；Posner et al.， 2007；Weissman et al.，2006）。對(duì)于ADHD 學(xué)齡兒童來(lái)說(shuō)，較差的監(jiān)控能力可能會(huì)使他（她）們的注意資源分配更加困難。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)的ADHD 學(xué)齡兒童監(jiān)控功能在手部精細(xì)能力和注意缺陷核心癥狀之間的中介作用，提示，ADHD 學(xué)齡兒童當(dāng)伴發(fā)精細(xì)動(dòng)作能力落后時(shí)，可能會(huì)存在對(duì)時(shí)間信息的加工監(jiān)控不足的情況，由此也影響ADHD 學(xué)齡兒童有效的注意資源分配，出現(xiàn)注意受損的臨床表現(xiàn)。

已有研究表明，前額葉在認(rèn)知控制和選擇性注意過(guò)程中發(fā)揮重要作用，該部位的受損會(huì)出現(xiàn)注意、記憶等高級(jí)認(rèn)知功能的失調(diào)（Cosman et al.， 2018；Shintaro， 2017；Soder et al.， 2016），其中，右側(cè)背外側(cè)前額葉與監(jiān)控功能密切相關(guān)（Dahan et al.， 2018）。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，ADHD 患者前額葉皮層存在體積減小、灰質(zhì)密度下降、皮質(zhì)厚度變薄的結(jié)構(gòu)異常（王玉鳳 等，2019；Rosa et al.，2015）以及靜息狀態(tài)下前額葉自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)降低、外側(cè)前額葉皮質(zhì)腦網(wǎng)絡(luò)連接減少等功能異常（Qiu et al.， 2010；Zang et al.， 2007）。前額葉在運(yùn)動(dòng)規(guī)劃中也起著非常重要的作用（Shaw et al.， 2007），因而，Bj?rn 等（2010）提出前額葉異常可能是ADHD 兒童動(dòng)作發(fā)展落后的原因之一。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，ADHD 學(xué)齡兒童常伴有書(shū)寫(xiě)困難，表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)動(dòng)作緩慢、不流暢和準(zhǔn)確性較低等（Capodieci et al.， 2018；Chang et al.， 2022）。Palmis 等（2017）對(duì)健康兒童的研究發(fā)現(xiàn)，書(shū)寫(xiě)動(dòng)作控制的中樞在左背側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮層和小腦，左頂葉、背側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和右小腦可能構(gòu)成了一個(gè)參與編碼書(shū)寫(xiě)運(yùn)動(dòng)程序的網(wǎng)絡(luò)；而影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 兒童存在小腦體積減少和皮質(zhì)-小腦解剖學(xué)環(huán)路的異常問(wèn)題（王玉鳳 等，2019；Bledsoe et al.， 2011），在小腦病變的情況下，動(dòng)作控制的受損會(huì)導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)動(dòng)作在時(shí)間、平滑度、準(zhǔn)確性方面的嚴(yán)重缺陷（Palmis et al.，2017）。近年來(lái)，較多的證據(jù)還表明，小腦在涉及注意轉(zhuǎn)換、圖形記憶、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和時(shí)間知覺(jué)等多項(xiàng)高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)中均發(fā)揮著重要作用（Buker et al.， 2020；Konicarova et al.， 2014）。綜上，上述研究均為ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)動(dòng)作能力落后、執(zhí)行功能受損及注意缺陷核心癥狀之間存在相關(guān)性提供了潛在的神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

基于本研究發(fā)現(xiàn)的精細(xì)動(dòng)作、監(jiān)控功能和注意缺陷核心癥狀之間的關(guān)系，提示，可以通過(guò)促進(jìn)精細(xì)動(dòng)作發(fā)展來(lái)輔助緩解注意缺陷的核心癥狀。Hoza 等（2015）采用包括描畫(huà)、剪紙等精細(xì)動(dòng)作技能在內(nèi)的和其他有氧體育活動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法對(duì)ADHD 兒童的核心癥狀和行為問(wèn)題進(jìn)行了為期12 周的干預(yù)，12 周后ADHD 兒童的核心癥狀得到改善。這一研究反向驗(yàn)證了動(dòng)作技能與核心癥狀的相關(guān)關(guān)系，但由于該研究混合了不同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段，也未分別分析具體改善了哪些核心癥狀，故難以直接回答是否由于提高了ADHD 兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力而改善了其注意缺陷的核心癥狀，未來(lái)還需要規(guī)范、精準(zhǔn)的研究設(shè)計(jì)為精細(xì)運(yùn)動(dòng)緩解注意缺陷核心癥狀提供干預(yù)依據(jù)。

3.2 平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間關(guān)系的分析

本研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 學(xué)齡兒童的平衡能力顯著負(fù)向預(yù)測(cè)注意缺陷核心癥狀的嚴(yán)重程度，這與Gillberg（2003）研究發(fā)現(xiàn)的伴有動(dòng)作發(fā)育落后的ADHD 兒童其核心癥狀和功能損害更嚴(yán)重的結(jié)論相一致。姿勢(shì)控制能力，尤其是平衡能力，是人類完成各種運(yùn)動(dòng)技能的基礎(chǔ)。姿勢(shì)控制依賴于適當(dāng)?shù)母杏X(jué)信息（包括視覺(jué)、本體和前庭信息）輸入以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控支配，其中，前庭系統(tǒng)在姿勢(shì)控制中起著重要的作用。前庭系統(tǒng)不僅提供前庭信息的輸入、調(diào)節(jié)姿勢(shì)平衡，還作為多種感覺(jué)信息的初級(jí)整合中心，借助前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大部分神經(jīng)核發(fā)生廣泛而密切的聯(lián)系（于立身，1994）；還能整合前庭網(wǎng)絡(luò)和皮層水平的海馬和邊緣系統(tǒng)的認(rèn)知功能，包括多感官的運(yùn)動(dòng)感知、空間記憶、注意及空間定位等，這些都是高級(jí)認(rèn)知功能的一部分（Brandt et al.， 2014）。由此可見(jiàn)，前庭系統(tǒng)是平衡和注意的共同神經(jīng)基礎(chǔ)，這為本研究ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)靜態(tài)平衡與注意缺陷核心癥狀存在相關(guān)性的發(fā)現(xiàn)提供了理論支持。本團(tuán)隊(duì)前期研究也證實(shí)ADHD 兒童常伴有前庭平衡功能障礙（Ren et al.， 2014），動(dòng)、靜態(tài)姿勢(shì)控制功能受損主要見(jiàn)于ADHD 注意缺陷亞型，也與本研究結(jié)果一致（任園春，2004）。

3.3 抑制功能介導(dǎo)平衡能力與注意缺陷核心癥狀之間關(guān)系的分析

與監(jiān)控功能介導(dǎo)精細(xì)動(dòng)作能力與注意缺陷核心癥狀之間關(guān)系不同，本研究發(fā)現(xiàn)，在ADHD 學(xué)齡兒童動(dòng)靜態(tài)平衡能力影響注意缺陷核心癥狀中起中介作用的是執(zhí)行功能中的抑制功能。抑制功能是個(gè)體控制無(wú)關(guān)信息進(jìn)入并壓制無(wú)關(guān)信息對(duì)認(rèn)知加工過(guò)程產(chǎn)生干擾的能力，抑制功能障礙是ADHD 的核心認(rèn)知缺陷（Barkley， 1997）。神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)，ADHD 患者在完成多數(shù)抑制任務(wù)時(shí)存在額葉-紋狀體及額葉-頂葉網(wǎng)絡(luò)的激活異常，提示該區(qū)域主導(dǎo)了ADHD 患者抑制功能的執(zhí)行（王玉鳳 等，2019）。最近一項(xiàng)借助功能性近紅外光譜（fNIRS）技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，在完成注意力控制任務(wù)時(shí)，ADHD 兒童左背外側(cè)前額葉皮層激活較正常兒童增加，提示，該區(qū)域的功能失調(diào)可能會(huì)導(dǎo)致ADHD 兒童的注意損害（Calub et al.， 2022）。這種皮質(zhì)激活的增加被認(rèn)為是認(rèn)知缺陷的代償表現(xiàn)，即ADHD 患者需要調(diào)動(dòng)更多的注意資源來(lái)補(bǔ)償較低的認(rèn)知加工效率和/或前額葉皮層的發(fā)育不足，從而容易導(dǎo)致疲勞，出現(xiàn)注意控制問(wèn)題（Zamorano et al.， 2017）。提示，抑制功能和注意受損存在共同的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，這從神經(jīng)生理學(xué)角度支持了抑制功能損害與注意缺陷核心癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。

抑制功能如何中介平衡能力對(duì)注意缺陷核心癥狀的影響？美國(guó)臨床心理學(xué)家Ayres（1972）提出的感覺(jué)統(tǒng)合理論認(rèn)為，任何原因引起的感覺(jué)刺激信息不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有效組合時(shí)，整個(gè)身體就不能和諧有效的運(yùn)作，就會(huì)引起各種動(dòng)作協(xié)調(diào)不良乃至高級(jí)認(rèn)知功能（如注意力集中、組織能力、自我控制、學(xué)習(xí)、概括推理等能力）受損。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 學(xué)齡兒童的感統(tǒng)失調(diào)，尤其是前庭功能失調(diào)，與ADHD 的選擇性抑制、沖動(dòng)抑制、工作記憶等執(zhí)行功能相關(guān)（任園春 等，2003）；Li 等（2022）調(diào)查了228 名ADHD 兒童感覺(jué)統(tǒng)合功能、執(zhí)行功能和核心癥狀之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)感覺(jué)統(tǒng)合功能中的前庭平衡評(píng)分與抑制控制呈負(fù)相關(guān)，上述研究均與本研究結(jié)果一致。不過(guò)，由于上述及本研究均采用的是描述或半定量的方法來(lái)評(píng)估ADHD 兒童的前庭功能和執(zhí)行功能，評(píng)估方法不夠客觀，未來(lái)還有待采用更為客觀的評(píng)價(jià)方式來(lái)提供更為有力的證據(jù)，深入探討ADHD 學(xué)齡兒童平衡能力與執(zhí)行功能的神經(jīng)生理基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

ADHD 學(xué)齡兒童的動(dòng)作協(xié)調(diào)能力與其核心癥狀相關(guān)，執(zhí)行功能在兩者之間起中介作用。提高ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)能力可促進(jìn)其監(jiān)控功能的發(fā)展，提升ADHD 學(xué)齡兒童平衡能力會(huì)對(duì)其抑制功能產(chǎn)生積極作用，進(jìn)行改善其核心癥狀。為緩解ADHD 學(xué)齡兒童注意缺陷的核心癥狀，建議設(shè)計(jì)、選取適用于ADHD 學(xué)齡兒童身心發(fā)育水平，可提高其監(jiān)控和抑制功能的動(dòng)作練習(xí)內(nèi)容，如仿畫(huà)、連線、拼插類手眼協(xié)調(diào)活動(dòng)，針對(duì)ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)能力和平衡能力開(kāi)展精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。