陳農(nóng)炎

閩侯縣總醫(yī)院麻醉科，福建福州 350100

人工股骨頭置換術(shù)為臨床常見術(shù)式[1]。趙廣平等[2]報告稱，術(shù)中合理的麻醉方式可穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，利于疾病預(yù)后。但因人工股骨頭置換術(shù)對象多為老年患者，受年齡、機(jī)體功能、基礎(chǔ)疾病影響，手術(shù)耐受性差，所以對手術(shù)麻醉方式和質(zhì)量要求較高。張博等[3]報告稱，不同麻醉方式，其麻醉效果、麻醉優(yōu)缺點(diǎn)均有明顯差異。現(xiàn)臨床應(yīng)用手術(shù)治療的麻醉方式有多種，如外周神經(jīng)阻滯、全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔隙麻醉等，但究竟哪種方式更適合老年人工股骨頭置換術(shù)，目前暫無定論，且此方面各學(xué)者所持觀點(diǎn)也有差異。連續(xù)硬膜外麻醉歷史悠久、安全性高，但椎管內(nèi)穿刺困難、起效速度慢[4]；插喉罩全身麻醉可保護(hù)喉腔、呼吸道，應(yīng)激小，可避免分泌物進(jìn)入喉腔，保持呼吸功能正常；插管全身麻醉適用范圍廣，可保持呼吸道通暢，但誘導(dǎo)插管應(yīng)激大，存在不良反應(yīng)[5-6]?，F(xiàn)本文共納入2021 年3 月—2022 年12 月閩侯縣總醫(yī)院麻醉科收治的90 例老年人工股骨頭置換術(shù)患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院麻醉科收治的90 例老年人工股骨頭置換術(shù)患者作為研究對象，按照其麻醉方式分連續(xù)硬膜外麻醉組（椎管組）、喉罩全身麻醉組（喉罩組）、插管全身麻醉組（插管組），各30例。椎管組：體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）為21.36～28.74 kg/m2，平均（24.65±1.32）kg/m2；致傷原因：交通事故傷14例，摔倒10 例，重物砸傷6 例；年齡60～73 歲，平均（68.54±1.65）歲；右側(cè)13 例，左側(cè)17 例；女性14 例，男性16 例。喉罩組：BMI 為21.54～28.84kg/m2，平均（24.78±1.38）kg/m2；致傷原因：交通事故傷13 例，摔倒11 例，重物砸傷6 例；年齡61～74 歲，平均（68.49±1.58）歲；右側(cè)14 例，左側(cè)16 例；女性13 例，男性17例。插管組：BMI 為21.58～28.81 kg/m2，平均（24.75±1.36）kg/m2；致傷原因：交通事故傷14 例，摔倒10例，重物砸傷6 例；年齡60～75 歲，平均（68.52±1.56）歲；右側(cè)15例，左側(cè)15例；女性14例，男性16例。3組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施?；颊吆图覍倬楹炞滞?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X 線片等影像學(xué)和體征等綜合確診，滿足人工股骨頭置換術(shù)指正；②有清晰、正常意識和理解能力；③病歷完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤、凝血功能障礙、骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)附近軟組織感染等病變者；②伴肝腎、心肺功能障礙者；③伴脊柱結(jié)核、脊柱畸形、脊柱創(chuàng)傷、嚴(yán)重腰背痛等病變者；④對此次所用藥物過敏、禁忌者；⑤手術(shù)切口位置有急性感染或炎癥癥狀者；⑥中途轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法

各患者入室后，常規(guī)準(zhǔn)備麻醉，開放靜脈，靜泵0.1～1 μg/（kg·h）右美托咪定[國藥準(zhǔn)字H20110085；規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定計）]，并監(jiān)測體征。

插管組：平臥，麻醉誘導(dǎo)：靜注1～2 mg 咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H19990027；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060868；規(guī)格：10 mg）、0.3～0.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：舒芬太尼1 mL∶50μg）、1～1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20030114；規(guī)格：50 mL:0.5 g）。成功誘導(dǎo)后，插入氣管導(dǎo)管，維持麻醉期間吸入七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20080681；規(guī)格：250 mL），并根據(jù)術(shù)中狀況確定是否需追加其他麻醉藥。

喉罩組：平臥，麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖注射液1～2 mg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg，成功誘導(dǎo)后則置入喉罩，吸入七氟烷，并根據(jù)術(shù)中狀況確定是否需追加其它麻醉藥。

椎管組：患者側(cè)臥，弓背屈膝，在椎管L2～L3 間隙做穿刺，成功穿刺后注入3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H34020932；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）。給藥后5 min，患者無不適，繼續(xù)追加2%利多卡因注射液和1%羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20113381；規(guī)格：10 mL∶75 mg）混合液5 mL，并按照手術(shù)要求把麻醉平面控制在合理范圍中。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者麻醉質(zhì)量：記錄定向力恢復(fù)時間、睜眼時間、麻醉操作時間。

②比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄其麻醉前（t0）、麻醉后5 min 時（t1）、麻醉后15 min（t2）、麻醉后30 min（t3）、術(shù)畢時（t4）體征指標(biāo)，即收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）。

③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄躁動、主訴不適、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者麻醉方式的麻醉質(zhì)量比較

椎管組定向力恢復(fù)時間、睜眼時間短于喉罩組、插管組；插管組麻醉操作時間短于喉罩組、椎管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組患者麻醉方式的麻醉質(zhì)量比較[()，min]

表1 3 組患者麻醉方式的麻醉質(zhì)量比較[()，min]

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2.2 3 組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 組患者t0、t1、t2、t3、t4 時SBP、SPO2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 3 組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

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2.3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

喉罩組不良反應(yīng)發(fā)生率為0 低于插管組的40.00%、椎管組的6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

近年我國老齡化問題日益嚴(yán)重，老年人自身免疫力逐步降低，且多合并其他系統(tǒng)性病變，接受人工股骨頭置換術(shù)治療時的麻醉耐受性較差，進(jìn)而無法確保手術(shù)順利進(jìn)行[7]。因此，合理選擇麻醉方式，確保麻醉質(zhì)量和手術(shù)順利進(jìn)行尤為重要。

目前行人工股骨頭置換術(shù)順利進(jìn)行的麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉、喉罩全身麻醉、插管全身麻醉等。大部分學(xué)者均認(rèn)為，連續(xù)硬膜外麻醉的效果更為理想[8-9]。原因?yàn)榻?jīng)硬膜外麻醉，用藥量小，藥物不會蓄積在體內(nèi)，能充分利用人體的循環(huán)和新陳代謝，及時把麻醉藥物排至體外，可緩解藥物對人體帶來的損害。但因人體生理機(jī)制較為復(fù)雜，且醫(yī)學(xué)治療具有循證性，因此在實(shí)際分析中，需經(jīng)多角度探究麻醉方式，綜合判定麻醉方式獲得的療效。余云蘭等[10]經(jīng)分析120 例老年人工股骨頭置換術(shù)患者后得知，神經(jīng)阻滯組在恢復(fù)速度、出血量上具有優(yōu)勢，而插管組在麻醉操作時間上更理想，神經(jīng)阻滯組術(shù)后麻醉蘇醒期躁動率（22.50% vs 37.50% vs 52.50%）更低（P＜0.05），提示喉罩麻醉能同時兼顧麻醉的安全性和麻醉質(zhì)量要求。本研究也顯示，椎管組定向力恢復(fù)時間（11.82±2.32）min、睜眼時間（11.25±3.11）min短于喉罩組、插管組，插管組麻醉操作時間（17.06±1.52）min 短于喉罩組、椎管組（P＜0.05），提示椎管組在麻醉恢復(fù)方面效果理想，而插管組麻醉操作方式更為簡單，喉罩組麻醉質(zhì)量處于椎管組、插管組兩者之間，同時兼顧了麻醉質(zhì)量和麻醉安全性，與余云蘭等[10]報告結(jié)果基本相似。同時，本研究還顯示，3組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在不良反應(yīng)發(fā)生率上，喉罩組無不良反應(yīng)，可能是因?yàn)楹碚致樽響?yīng)激小，藥物用量少，患者較容易耐受。同時喉罩全身麻醉可避免咽喉部分泌物流入喉腔中，降低其呼吸道梗阻的機(jī)率[11]。喉罩中央直接連通喉腔呼吸通道，保持呼吸道通暢，相比于氣管插管，不會損傷到氣管黏膜，且可降低惡心嘔吐等不適反應(yīng)，用于全麻中，具有優(yōu)越性[12]。但也可能與納入樣本量小有關(guān)。同時，椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)多的原因可能為：①老年人腰椎生理曲度改變、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，增加了操作難度，硬膜外置管不順利，麻醉效果不理想，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，需復(fù)合靜脈麻醉藥或更換其他麻醉方式[13-14]；②骨科手術(shù)本身的特殊性，患者需要擺放特殊體位，硬膜外麻醉藥物在椎管內(nèi)擴(kuò)散不良，麻醉效果也欠佳；③患者術(shù)中保持清醒，其心理壓力較大[15]。

綜上所述，相比于硬膜外麻醉、插管全身麻醉，喉罩全身麻醉對老年人工股骨頭置換術(shù)的麻醉質(zhì)量、安全性均更理想，有應(yīng)用價值。隨著麻醉醫(yī)學(xué)發(fā)展，多種麻醉方式均可為手術(shù)實(shí)施提供條件和基礎(chǔ)，但手術(shù)中仍需按照患者實(shí)際狀況確定麻醉方式，重視提升各醫(yī)護(hù)人員自身技能水平，真正達(dá)到個體化麻醉，此也為目前臨床麻醉學(xué)發(fā)展的新方向。