薛春竹，何楊，王賢芝，陳均，張文林，母存富

廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科，四川廣元 628017

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）在我國發(fā)病率及病死率不斷增長，反復住院治療給家庭造成了嚴重的經濟負擔，嚴重影響患者勞動力和生活質量[1]。世界衛(wèi)生組織報道，到2030 年重度COPD 伴肺大皰將成為由吸煙導致的第三大死亡原因[2]。內科目前仍只能采用吸氧、解痙平喘、抗感染及功能鍛煉等對癥治療，效果欠佳，病情常進行性惡化并反復住院。而外科治療主要采用肺減容術作為研究對象和切除無功能肺大皰組織來幫助改善癥狀，術式分為開胸組、小切口組、單孔組、兩孔組4 種手術方法[3]。回顧性選取2019 年1 月—2021 年12 月廣元市第一人民醫(yī)院心胸外科79 例重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰手術患者的臨床資料，通過4 種方法施行肺減容、肺大皰切除術，單孔和兩孔胸腔鏡組術后恢復明顯優(yōu)于小切口及開胸組，患者術后胸悶、氣緊和生活質量明顯改善，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院79 例重度COPD 伴肺大皰患者的臨床資料，施行肺減容、肺大皰切除手術的患者，根據切口類型不同分為開胸組（n=12）、小切口組（n=15）、單孔組（n=23）、兩孔組（n=29）。4 組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 4 組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2021 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]；②COPD 肺功能分級：慢性阻塞性肺炎全球倡議（global initiative forchronic obstructive lung disease, GOLD）3 級，30%≤第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）占預計值百分比＜50%；③殘氣量（residual volume, RV）>50%，肺總量（total lung capacity, TLC）>50；④根據改良英國醫(yī)學委員會量表（modified Medical Research Council, mMRC）修訂的呼吸困難指數分級[5]，呼吸困難指數為3 級；⑤CT 提示COPD 伴肺大皰，肺有無功能切除的靶區(qū)及肺大皰；⑥經療程超過1 周的保守治療效果差；⑦年齡＜75 歲且戒>3 個月；⑧無合并其他系統(tǒng)疾?。虎犭S訪資料完整。

排除標準：①手術禁忌證患者；②合并心血管疾病、嚴重基礎疾病、心肺功能障礙、出血性疾病、繼發(fā)性肺結核、肺癌等患者；③既往有肺部手術史，要求同時行雙側肺部手術患者；④隨訪資料不全患者。

1.3 方法

健側臥位或折刀位，開胸組、小切口組、單孔和兩孔胸腔鏡組采用全麻雙腔插管開胸組、小切口組經第4 和第5 肋間進胸，開胸組切口約20 cm，小切口約10 cm。單孔組為第5 肋間切口約3～5 cm，兩孔組于腋中線第7 或8 肋間0.8～1 cm 為胸腔鏡切口，腋前線第4 或5 肋間1.5～3 cm 切口，作操作孔，根據術前胸部CT 確定的靶區(qū)位置的不同，上下調整1 個肋間切口位置。使用直線切割吻合器或一次性腔內切割吻合器及組件切除靶區(qū)同時切除肺大皰，切除肺容量的20%～30%，松解下肺韌帶。術畢留置26 號胸腔引流管，適當鼓肺，漏氣者，3-0 可吸收縫線帶生物補片褥式縫合，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛。

1.4 觀察指標

①記錄患者手術資料，包括手術時間、術中出血量、重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）時間、術后總引流量、胸管留置時間、住院時間；不良事件發(fā)生率（死亡、持續(xù)漏氣、疼痛、切口感染、肺部感染、呼吸衰竭、氣管切開）。②記錄患者術前、術后7 天、術后6 月肺功能：FEV1、FEV1 占預計值百分比（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity, FEV1%）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、RV、TLC、一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung, DLCO）。③血氣指標：動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood, PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood, PaCO2）。④6 min 步行距離（6 min walk distance, 6-MWD）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 27.0 處理數據，計量資料滿足正態(tài)分布，表述為（±s），用F檢驗，計數資料采用例數（n）和率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者手術資料比較

79 例患者圍術期無死亡，術后2 個月開胸組因嚴重的肺部感染合并呼吸衰竭死亡1 例。4 組患者手術時間、死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單孔和兩孔組ICU 時間、術中出血量、術后引流量、胸管留置時間、住院時間、不良事件發(fā)生率分別與小切口和開胸組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單孔與兩孔組比較，小切口與開胸組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2、表3。

表2 4 組患者手術資料比較（±s）

表2 4 組患者手術資料比較（±s）

注：分別與小切口、開胸組比較，aP＜0.05；分別與小切口、開胸組比較，bP＜0.05。

項目手術時間（min）術中出血量（mL）ICU 時間（h）術后總引流量（mL）胸管留置時間（d）住院時間（d）開胸組（n=12）70.11±12.56205.73±13.3816.84±3.29405.20±34.575.42±2.0912.55±2.15小切口組（n=15）69.36±11.59178.86±10.4216.64±3.07394.33±38.454.94±1.5710.77±2.74單孔組（n=23）（69.19±12.01）a（68.05±5.83）a（10.51±2.24）a（162.26±10.57）a（3.03±0.36）a（6.44±1.58）a兩孔組（n=29）（68.93±10.39）b（60.08±5.19）b（8.78±1.63）b（163.39±11.27）b（3.00±0.38）b（6.27±1.05）b F 值0.0311468.3854.831622.78523.1852.224 P 值0.993＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表3 4 組患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 4 組患者術前、術后肺功能指標比較

術后隨訪1～6 個月，術前4 組肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同組患者術后7 d 和術后6 個月較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開胸和小切口組術后7 d、6 個月分別與單孔、兩孔組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開胸和小切口組與之間比較，單孔、兩孔組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6 個月4 組之間相互比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 4 組患者術前、術后肺功能指標比較（±s）

表4 4 組患者術前、術后肺功能指標比較（±s）

注：同組患者術后7 d 和術后6 個月較術前相比，差異有統(tǒng)計學意義，aP＜0.05；術后7 d、6 個月開胸和小切口組分別與單孔、兩孔組比較，bP＜0.05。

組別開胸組（n=12）小切口組（n=15）單孔組（n=23）兩孔組（n=29）時間術前術后7 d術后6 個月術前術后7 d術后6 個月術前術后7 d術后6 個月術前術后7 d術后6 個月FEV1（L）0.95±0.16（1.22±0.29）a（1.60±0.42）a 1.02±0.21（1.23±0.35）a（1.53±0.35）a 1.01±0.19（1.20±0.21）ab（1.52±0.44）ab 0.98±0.20（1.24±0.32）ab（1.51±0.42）ab FEV1%44.48±12.55（63.55±25.15）a（70.23±28.45）a 42.01±13.15（61.69±24.53）a（72.18±29.58）a 43.89±13.21（64.02±24.22）ab（72.55±30.88）ab 42.59±14.76（64.20±30.09）ab（72.08±32.29）ab FVC（L）2.18±0.49（2.79±0.67）a（3.05±0.76）a 2.11±0.52（2.82±0.72）a（3.12±0.70）a 2.09±0.52（2.85±0.65）ab（3.11±0.72 b 2.01±0.44（2.80±0.77）ab（3.08±0.85）ab RV（L）3.24±0.65（2.65±0.40）a（2.19±0.38）a 3.35±0.59（2.60±0.45）a（2.08±0.49）a 3.40±0.60（2.62±0.44）ab（2.18±0.30）ab 3.20±0.58（2.57±0.48）ab（2.19±0.35）ab TLC（L）7.71±1.17（5.98±0.72）a（5.39±0.54）a 7.58±1.20（5.15±0.66）a（5.51±0.62）a 7.81±1.01（5.70±0.52）ab（5.27±0.68）ab 7.80±1.06（5.35±0.59）ab（5.49±0.53）ab

2.3 4 組患者術前、術后血氣分析指標比較

術前4 組之間血氣分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同組患者術后7 d 和術后6 個月較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后7 d、6哥月開胸和小切口組分別與單孔、兩孔組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開胸和小切口組與之間比較，單孔、兩孔組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6 個月4 組之間相互比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 4 組患者術前、術后血氣分析指標比較（±s）

表5 4 組患者術前、術后血氣分析指標比較（±s）

注：同組患者術后7 d 和術后6 個月較術前比較，aP＜0.05；術后7 d、6 個月開胸和小切口組分別與單孔、兩孔組比較，bP＜0.05。

組別開胸組（n=12）小切口組（n=15）單孔組（n=23）兩孔組（n=29）時間術前術后7 d術后6個月術前術后7 d術后6個月術前術后7 d術后6個月術前術后7 d術后6個月DLCO（mmol/min/kPa）3.45±0.68（3.87±0.79）a（4.11±0.93）a 3.42±0.72（3.90±0.82）a（4.20±0.82）a 3.49±0.70（3.88±0.80）ab（4.15±0.95）ab 3.48±0.59（3.82±0.79）ab（4.18±0.89）ab PaO2（mmHg）60.15±6.52（66.72±6.94）a（75.03±5.02）a 61.90±5.59（67.18±5.28）a（78.01±4.55）a 59.78±6.50（64.65±6.28）ab（78.47±6.56）ab 60.48±5.77（66.75±5.80）ab（77.09±5.09）ab PaCO2（mmHg）48.09±15.57（40.75±6.15）a（37.35±3.55）a 49.34±14.01（39.87±6.02）a（37.35±3.55）a 49.83±12.38（40.01±4.69）ab（35.13±4.50）ab 50.14±10.27（39.80±4.09）ab（36.05±4.75）ab

2.4 4 組患者術前、術后6-MWD 比較

術前4 組之間6-MWD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同組患者術后7 d 和術后6 個月較術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后7 d、6個月開胸和小切口組分別與單孔、兩孔組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開胸和小切口組與之間比較，單孔、兩孔組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6 個月4 組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表6 4 組患者術前、術后6-MWD 比較[（±s），m]

表6 4 組患者術前、術后6-MWD 比較[（±s），m]

注：同組患者術后7 d 和術后6 個月較術前比較，aP＜0.05；術后7 d、6 個月開胸和小切口組分別與單孔、兩孔組比較，bP＜0.05。

組別開胸組（n=12）小切口組（n=15）單孔組（n=23）兩孔組（n=29）術前220.01±50.09210.49±55.19217.25±52.33205.73±48.79術后7 d（280.76±90.56）a（288.04±90.16）a（290.01±90.37）ab（285.59±87.81）ab術后6 個月（450.51±70.72）a（440.01±75.69）a（470.18±68.29）ab（455.18±72.49）ab

3 討論

COPD 是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，2019 年全球40 歲以上發(fā)病率達9%～10%，進行性呼吸困難和氣胸是重度COPD 伴肺大皰主要癥狀[6]。目前，內科治療僅能緩解癥狀，效果欠佳[7]。近年來，支氣管鏡技術替代外科治療一直處于發(fā)展的前沿，包括活瓣、線圈、蒸汽熱消融、封堵和硬化劑等[8]。

肺減容術是重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰多數患者的最終治療[9]，術后生活質量明顯改善，是一種有價值的選擇。在本研究中，單孔和兩孔胸腔鏡不良事件發(fā)生率（8.69%、10.34%）優(yōu)于開胸和小切口組（20.67%、16.66%），單孔和兩孔組術中出血量少[（68.05±5.83）、（60.08±5.19）mL]、ICU 時間短[（10.51±2.24）、（8.78±1.63）h]、術后引流量少[（162.26±10.57）、（163.39±11.27）mL]、住院時間短[（6.44±1.58）、（6.27±1.05）d]，較開胸和小切口組有明顯的優(yōu)勢（P＜0.05）。在董亞輝[10]研究中，胸腔鏡術中出血量、ICU 時間、胸引流量、住院時間、不良事件發(fā)生率（5.00%）均明顯低于開胸組（16.67%）（P＜0.05），提示單側胸腔鏡下肺減容術優(yōu)勢明顯，不良事件發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復快。張輝[11]研究中，開胸與胸腔鏡肺減容術治療COPD研究中，胸腔鏡不良事件發(fā)生率為5.13%，明顯低于開胸組的20.51%（P＜0.05）。因此，胸腔鏡較常規(guī)切口肺減容術創(chuàng)傷小、術后恢復快、預后更佳，且不良事件發(fā)生率低，胸腔鏡下肺減容術是安全有效，值得推廣。

肺減容術主要目的是改善呼吸力學和空間。在對患者肺功能、血氣分析、6-MWD 的研究中，4 組患者術前3 項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同組術后7 d 較術前有明顯的改善，說明4 種方法均能有效治療重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰。術后患者血中氧含量提高，活動耐力明顯改善。術后7 d，單孔和兩孔較小切口和開胸更好，說明胸腔鏡對胸壁有更好的保護，恢復更好[12]。術后6 個月，患者的3 種指標較術前和術后7 d 明顯改善，提示患者胸腔鏡較開胸恢復更快，恢復后生活質量明顯改善。4 組之間比較差異不大，說明4 種方法均是治療重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰有效方法。Lim E 等[13]研究中，患者術后5 年對肺功能變量具有長期益處，并持續(xù)改善呼吸困難，并在5年內恢復到基線水平。在鄒強等[14]研究中，胸腔鏡組術后1 周的FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標、6MWT 及術后1 個月和1 年的生存率均高于開胸組；且兩組術后1 周的肺功能、6-MWT 均高于術前（P＜0.05），患者呼吸困難明顯緩解，生活質量提高。因此胸腔鏡肺減容伴肺大皰切除手術是晚期重度COPD 伴肺大皰患者的重要治療選擇。而重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰終末治療手段只有通過肺移植來延長患者生命或改善患者生活質量。近年來，隨著定向誘導分化技術的成熟，自體干細胞定向分化為自身所需的組織和器官，不僅沒有排異反應，而且也不存在倫理學等問題，疫苗、生物工程器官為這類患者帶來了新的希望[15]。

綜上所述，4 種方法均能有效治療重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰，單孔和雙孔組治療重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰創(chuàng)傷小、疼痛輕，術后恢復快且不良事件發(fā)生率低，相比于開胸和小切口手術，能更快地恢復肺功能，改善近期生存質量，但對遠期預后的改善可能并不明顯[16]。因本研究樣本較小，老年重度慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰患者的臨床預后受自身身體機能等多因素的影響，還有待進一步大樣本深入研究。