張泉

邳州市中醫(yī)院普外科，江蘇邳州 221300

腹股溝疝是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，臨床主要表現(xiàn)為腹股溝疝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊[1]。若不及時(shí)治療腹股溝疝，疝囊可逐漸增大，最終加重腹壁損傷，影響患者日常生活和工作，嚴(yán)重者可發(fā)生疝嵌頓或絞窄[2]。目前臨床多采用手術(shù)治療腹股溝疝，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可以利用補(bǔ)片修補(bǔ)疝洞，達(dá)到相應(yīng)治療效果[3-4]。但開放式治療手術(shù)切口較大，且對(duì)機(jī)體的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷更新，并于臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的醫(yī)院采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療該病，腹腔鏡手術(shù)不僅對(duì)皮膚的切口較小，且對(duì)正常組織的損傷較輕，患者痛感較低等優(yōu)勢(shì)[5-6]?；诖?，本研究方便選取2021年8月—2022年8月邳州市中醫(yī)院收治的腹股溝疝患者86例為研究對(duì)象，展開隨機(jī)分組研究，旨在探究應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的86例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組43例。對(duì)照組中男28例，女15例；年齡25～73歲，平均（57.46±10.13）歲；病程13～28個(gè)月，平均（20.42±6.82）個(gè)月；單側(cè)直疝14例，雙側(cè)直疝7例，單側(cè)斜疝11例，雙側(cè)斜疝11例。觀察組中男27例，女16例；年齡26～71歲，平均（56.98±9.84）歲；病程14～28個(gè)月，平均（20.73±6.73）個(gè)月；單側(cè)直疝15例，雙側(cè)直疝8例，單側(cè)斜疝13例，雙側(cè)斜疝7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腹股溝疝；②臨床資料完整；③精神狀態(tài)正常，溝通無障礙；④患者或家屬知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不宜植入修補(bǔ)片者；②不耐受全麻或氣腹者；③合并其他器官功能嚴(yán)重異常者；④腹腔內(nèi)廣泛粘連無法分離者；⑤血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

對(duì)照組行開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療。取平臥位，給予局部麻醉處理。在患處沿皮紋橫向切6 cm左右的斜行切口，逐層切開皮膚、皮下組織暴露腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜。平行于腱膜纖維方向切開腹外肌斜肌腱膜，向下達(dá)外環(huán)口。用一對(duì)血管鉗夾住腹外斜肌腱膜內(nèi)、外兩側(cè)的游離緣。應(yīng)用鈍性分離，使腱膜在上方與腹內(nèi)斜肌、下方與精索分開。將精索游離至其在腹股溝管的內(nèi)環(huán)處穿出的水平，以便檢查確認(rèn)腹股溝疝情況。打開腹股溝管，游離精索，尋找疝囊，分離疝囊與精索周圍組織，至環(huán)內(nèi)水平。用2-0不吸收縫線連續(xù)縫合，重建腹股溝管后壁從恥骨結(jié)節(jié)開始，將緊靠腹股溝韌帶上方的殘存的腹橫筋膜與聯(lián)合腱下方的腹橫筋膜或腹橫肌對(duì)攏縫合以覆蓋疝環(huán)，繼續(xù)向外縫合至內(nèi)環(huán)水平。取一塊2.5～3 cm×8～10 cm的長(zhǎng)方形聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行剪裁，在其外側(cè)剪出一處共精索通過的裂口，將內(nèi)側(cè)端剪成附于恥骨的鈍橢圓形?？v向剪開長(zhǎng)度與恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)間的距離5 cm左右。采用單股不可吸收縫線縫合固定補(bǔ)片，重建外環(huán)，縫合皮下組織和皮膚，術(shù)畢。

觀察組接受腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療?；颊呷☆^低腳高20°、向健側(cè)傾斜20°體位，給予氣管插管或全身麻醉處理。于臍上緣做10 mm小切口，于臍水平、左腹直肌外側(cè)緣作5 mm切口，于臍水平、右腹直肌外側(cè)緣作5 mm切口。建立12 mmHg氣腹壓，置入腔鏡。觀察腹腔全貌，有無腸管、網(wǎng)膜與腹壁的粘連，腹腔臟器有無異常發(fā)現(xiàn)。觀察前腹壁的5條韌帶和5個(gè)陷窩。觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確疝的類型、有無疝內(nèi)容物等。若為斜疝，可經(jīng)疝環(huán)進(jìn)入疝囊內(nèi)觀察疝囊情況。在疝囊的內(nèi)口上方1～1.5 cm處切開腹膜，向外至髂前上棘，向內(nèi)不要臍內(nèi)側(cè)皺襞。充分游離Retzius間隙和Bogros間隙，將疝囊形成類似“山頭”狀，游離內(nèi)側(cè)Retzus間隙，以腹壁下血管為界，于腹壁下血管內(nèi)側(cè)進(jìn)入膀胱前間隙，往下分離時(shí)沿輸精管內(nèi)側(cè)切斷腹膜前環(huán)。切開疝囊與腹橫筋膜粘連，切開精索內(nèi)筋膜，分離生殖血管，繼續(xù)分離生殖血管，分離疝囊，顯露出疝囊的底部。繼續(xù)剝離疝囊，精索去腹膜化向下游離腹膜至內(nèi)環(huán)下至少6 cm。繼續(xù)擴(kuò)大腹膜前間隙，向上游離至聯(lián)合腱上方至少3 cm。放置補(bǔ)片，重點(diǎn)覆蓋及肌恥骨孔，展平補(bǔ)片固定，減少其負(fù)壓力，在直視下拔出戳卡，觀察有無出血情況，確認(rèn)無出血后，縫合，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

比較兩組術(shù)后疼痛程度，分別于術(shù)后12 h、24 h采用視覺模擬疼痛法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)估，此評(píng)估法主要內(nèi)容是一條長(zhǎng)度為10 cm的線段，線段一端標(biāo)注“無痛、0分”，另一端標(biāo)注“劇烈疼痛、10分”，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括發(fā)生血腫、慢性疼痛、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥情況。

術(shù)后隨訪1年，比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，其余圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）73.48±12.46 53.19±9.79 8.397＜0.001術(shù)中出血量（mL）16.72±4.63 25.82±5.86 9.990＜0.001術(shù)后首次下床時(shí)間（h）15.37±3.42 21.07±4.68 6.448＜0.001胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）1.42±0.27 1.93±0.31 8.135＜0.001住院時(shí)間（d）3.89±0.82 6.31±1.05 11.911＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后12、24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值術(shù)后12 h 1.42±0.35 1.86±0.43 5.204＜0.001術(shù)后24 h 1.46±0.49 2.12±0.54 5.935＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，低于對(duì)照組的18.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)情況比較

觀察組隨訪1年復(fù)發(fā)率為2.33%（1/43），低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率的6.98%（3/43），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.262，P=0.609）。

3 討論

腹股溝區(qū)位于大腿根部三角形區(qū)域，下界是腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外緣的一條水平線[7]。腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高則容易在腹股溝區(qū)發(fā)生疝，形成腹股溝疝。遺傳、肥胖、咳嗽、便秘、妊娠等均是誘發(fā)腹股溝疝的危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生腹股溝疝需及時(shí)接受手術(shù)治療，否則疝囊可逐漸增大，巨大膨出不僅會(huì)影響日常生活，嚴(yán)重有礙美觀；還會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期腹脹、腹痛，甚至發(fā)生嵌頓，或是導(dǎo)致腸梗阻，危害生命[8]。目前成人腹股溝疝可通過外科手術(shù)獲得痊愈，臨床早期使用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，可彌補(bǔ)有張力疝修補(bǔ)縫合的不足，但手術(shù)安全性仍有一定局限[9]。腹腔鏡下腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療是在開放式手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合先進(jìn)的醫(yī)療儀器進(jìn)行改進(jìn)的新型手術(shù)方式，該手術(shù)方式可以規(guī)避開放式手術(shù)中的部分風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高手術(shù)安全性[10]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，其余圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見給予腹股溝疝患者行腹腔鏡下腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療手術(shù)所需時(shí)間略長(zhǎng)，但手術(shù)效果較為理想。分析原因，對(duì)腹股溝疝患者行腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療可以縮小手術(shù)切口，不僅可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)術(shù)后切口快速恢復(fù)，繼而有助于縮短術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等[11]。腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)前需要建立氣腹，手術(shù)操作過程中可操作空間受限，術(shù)后還需要解除氣腹，因此導(dǎo)致全程手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但對(duì)患者機(jī)體的損傷較小[12]。另外，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分更低（P＜0.05）。由此表明采取腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療該病可以減輕患者術(shù)后疼痛程度。究其原因，應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療切口較小，減輕手術(shù)切口引起的疼痛[13]；另一方面，腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療可以為醫(yī)者提供清晰的手術(shù)視野，繼而使醫(yī)者快速理清腹股溝疝及周圍組織的情況，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度和精細(xì)度，有助于減少器械操作引起的組織損傷，不僅有助于減輕疼痛，還有助于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且觀察組隨訪1年期間復(fù)發(fā)率（2.33%）低于對(duì)照組（6.98%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療該病可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且兩種手術(shù)方式復(fù)發(fā)率均較低。分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施該手術(shù)治療有助于促進(jìn)術(shù)后切口快速恢復(fù)，繼而有助于預(yù)防發(fā)生切口感染、切口慢性疼痛等并發(fā)癥[15]。此外，實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療可以減少手術(shù)操作對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷，并避免腹腔直接暴露在空氣中，繼而保護(hù)腹腔內(nèi)微生物環(huán)境，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)防病情復(fù)發(fā)[16]。在周明[17]的研究中，研究組的復(fù)發(fā)率（1.33%）與對(duì)照組（3.33%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)腹股溝疝患者實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療可以降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后極少復(fù)發(fā)。