黃春菊,陸紅霞

高血壓是心血管疾病的主要危險因素。據(jù)報道,我國高血壓患病率近年呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1],但高血壓的治愈率遠低于西方發(fā)達國家[2-3]。全科醫(yī)生在我國高血壓管理中發(fā)揮著關鍵作用,但其工作負荷重且人力資源短缺,因此推動了護士角色功能的擴展。研究表明,護士主導的社區(qū)高血壓管理模式效果顯著,高血壓病人收縮壓(systolic blood pressure,SBP)平均降低4.8 mmHg[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦高血壓病人管理應該以社區(qū)衛(wèi)生服務為主導,充分利用其高效、便捷、可及性的特點[5]。我國社區(qū)管理模式目前主要以全科醫(yī)生為核心的團隊管理,護士僅輔助配合,功能發(fā)揮有限。因此,探索護士為主導的高血壓管理團隊,以應對全科醫(yī)生短缺、促進慢性病管理方式改革具有重要意義。本研究探討護士主導的管理模式對社區(qū)高血壓病人自我管理行為和血壓控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年9月我市某社區(qū)134例原發(fā)性高血壓病人為研究對象。納入標準:1)為本地常住居民;2)年齡≥35歲,被國家基本公共衛(wèi)生服務納入社區(qū)管理的高血壓病人;3)確診為原發(fā)性高血壓,SBP≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg。排除標準:1)有家族精神病史或患有相關精神疾病者;2)與計劃干預相矛盾的共病者;3)診斷為終末期疾病者;4)診斷為繼發(fā)性高血壓者;5)計劃懷孕、母乳喂養(yǎng)者;6)服用可增加血壓的藥物者。采用單盲設計的兩組并行隨機對照試驗,入選病人被隨機分為觀察組(實施護士主導的高血壓管理模式)和對照組(實施常規(guī)護理模式),每組67例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究得到醫(yī)院倫理審查委員會的批準,受試對象均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護理。根據(jù)《社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》相關要求提供服務,內(nèi)容包括病人就診時為其測量血壓,在醫(yī)生指導下對需要隨訪的病人進行電話或家庭隨訪、健康教育,并將隨訪資料錄入系統(tǒng)等。以全科醫(yī)生為核心、護士為輔助的團隊服務模式。

1.2.2 觀察組

依據(jù)護患雙方協(xié)議中約定的家庭拜訪、電話隨訪和轉介等方式實施護士主導的高血壓管理模式。

1.2.2.1 家庭拜訪

在招募后3 d內(nèi)對病人進行1 h家訪,評估病人的健康狀況,包括知識和行為。護士根據(jù)不同的評估結果對病人進行針對性干預,包括教學、指導、護理以及病例管理,并強調(diào)疾病自我管理的重要性,如鹽攝入量控制、定期參與體育活動、家庭血壓監(jiān)測管理、藥物儲存等,在充分協(xié)商后簽署協(xié)議。

1.2.2.2 電話隨訪

家庭拜訪后護士進行電話隨訪,每周2次。隨訪內(nèi)容包括《社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范》中的內(nèi)容,并補充運動的不適感、運動效果和運動方式等。同時,護士監(jiān)測病人的知識、行為及健康狀況等,回顧先前簽署的自理行為協(xié)議,討論進一步修改意見。每次隨訪約10 min,嚴格按照程序進行,并保存記錄。

1.2.2.3 病例轉診

護士評估病人的依從性和/或任何可能影響病人血壓的疾病及生活環(huán)境。如果家庭血壓監(jiān)測與指導一致,建議進行面對面訪談。如果病人有需要調(diào)整的藥物或高血壓(SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg)癥狀,則需要聯(lián)系全科醫(yī)生轉診,并向全科醫(yī)生移交血壓、自我報告及必要藥物清單等相關信息。

1.3 評價指標

包括血壓、自我管理行為和滿意度。分別于招募時(T0)、招募后12周(T1)、招募后16周(T2)3個時間點收集病人數(shù)據(jù)。滿意度在T0和T1處進行測量,其余指標在T0、T1和T2處進行測量。1)使用相同的血壓計和聽診器連續(xù)進行2次血壓測量,記錄平均值,操作嚴格遵循指南要求[6]。2)采用自我管理行為量表[7]評價高血壓病人的自我管理行為。高血壓病人自我管理行為量表包括病人對降壓藥的依從性(0～3分)及非藥物治療行為(0～8分),分數(shù)越高表示依從性越好。病人對降壓藥的依從性評價以時間、頻率及劑量為標準,非藥物治療行為包括戒煙、限酒、低鹽飲食、規(guī)律運動及家庭血壓監(jiān)測,分別調(diào)查病人在藥物治療、非藥物治療、血壓監(jiān)測等方面的自我管理能力。3)滿意度評估包括8個項目,每個項目包含6個級別,分別對應0～5分,“不適用”計0分,“非常令人滿意”計5分,評估內(nèi)容包括高血壓相關知識、自我護理技能、咨詢和提供等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人血壓變化情況比較

T0～T1:觀察組病人的SBP、DBP下降幅度比對照組更為顯著(P<0.05),同時觀察組病人血壓下降幅度超過5 mmHg的比例也高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血壓變化情況比較

2.2 兩組病人自我管理行為評分比較

觀察組病人T1時非藥物治療行為、家庭血壓監(jiān)測、低鹽飲食、規(guī)律運動的得分顯著高于對照組(P<0.05),觀察組病人T2時非藥物治療行為、家庭血壓監(jiān)測得分顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組病人對降壓藥的依從性、非藥物治療行為、低鹽飲食、規(guī)律運動的評分隨時間而顯著增加(P<0.05),對照組病人非藥物治療行為、低鹽飲食、規(guī)律運動的評分隨時間而顯著增加(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人自我管理行為評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

2.3 兩組病人滿意度評分比較

干預后,兩組病人均獲得一定程度的滿意,觀察組病人滿意度得分中位數(shù)從3分增加到27分(P<0.05),對照組從0分增加到8分(P<0.05)。觀察組病人在T1時的滿意度得分顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人不同時間滿意度評分比較 [M(P25,P75)] 單位:分

3 討論

護士主導的高血壓管理模式結合了護士和全科醫(yī)生在高血壓治療中的優(yōu)勢,重點強調(diào)了病人的角色[8-9]。WHO倡導通過初級衛(wèi)生保健實施非傳染性疾病干預,研究顯示,基于社區(qū)的干預是管理高血壓的一種負擔得起且可持續(xù)的方式[10-12]。

本研究結果表明,觀察組病人血壓改善明顯,自我管理行為及病人滿意度顯著提高,提示護士主導的社區(qū)高血壓管理模式能較好地服務于病人。該模式支持病人作為知情的、有準備的、有動力的合作伙伴進行自我照顧行為,為在缺乏全科醫(yī)生的社區(qū)中管理大量高血壓病人提供了一種新的路徑。本研究結果顯示,護士主導的管理模式可使高血壓病人的SBP/DBP明顯改善,與其他研究[7]結果一致。表明護士主導的管理模式更有效,且效果持續(xù)時間長。對于需要藥物治療和共病治療的高血壓病人,醫(yī)生可以給予支持,護士可以專注于健康促進和維護方面,且護士在高血壓管理中的傳統(tǒng)依賴角色得到擴展,承擔更多獨立角色,如評估和咨詢。據(jù)報道,高血壓控制在SBP減少5 mmHg或DBP減少2 mmHg具有臨床意義[13-14]。本研究結果顯示,在T1時觀察組病人SBP、DBP降低大于5 mmHg的病人占比明顯高于對照組,提示護士主導的管理模式應用于社區(qū)高血壓病人中對降低血壓有顯著的臨床效果,即使在干預完成后,這種作用仍在持續(xù)。這種護理模式可以應用于社區(qū)其他慢性病或疾病病人,社區(qū)護士已經(jīng)為老年人提供了先進的醫(yī)療保健服務[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn),干預后觀察組病人滿意度得分明顯高于對照組。據(jù)報道,在初級保健環(huán)境中,慢性病病人對護士主導服務的滿意度高于全科醫(yī)生主導服務的滿意度[17-18],與本研究結果一致。有研究表明,護士主導的高血壓隨訪導致更高的滿意度,這些積極的結果可能與下列因素有關:1)比平常的醫(yī)療咨詢時間更長;2)以病人為中心的干預改善了病人的成就感[19-21]。本研究中護士通過指導和督促病人利用衛(wèi)生服務,主動個體化全面了解病人的情況,提供有針對性的以自我管理行為干預為主的非藥物治療服務,使病人血壓控制的效果得以顯現(xiàn),其在全科醫(yī)生與病人間起到橋梁作用。

綜上所述,護士主導的管理模式結合了醫(yī)療系統(tǒng)的多個組成部分,對高血壓病人的血壓、自我管理行為、滿意度有顯著的改善效果。本研究具有一定的局限性,社區(qū)病人的自主性、隨意性較大,同時護士主導的高血壓管理只在一個社區(qū)健康服務中心進行了測試,缺乏普遍性。未來可擴大樣本量和取樣范圍進行更深入的研究。