王國娟 陳秀丹 朱柰澄 郭敏 余文燕 （.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科 南昌0006；.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎理論分化發(fā)展研究中心/江西省中醫(yī)病因生物學重點實驗室 南昌 0004）

我國人群因飲食習慣不佳，喜食高油高鹽、多添加劑等食物，生活方式不良，多抽煙喝酒或有家族性結(jié)直腸癌病史等因素，導致濕熱型結(jié)直腸炎、癌患者人數(shù)增多，臨床表現(xiàn)主要以便血、腹部不適、泄瀉和里急后重等，結(jié)直腸炎則有發(fā)展為結(jié)直腸癌的可能性和風險［1］。隨著結(jié)直腸炎和結(jié)直腸癌的發(fā)病率與日俱增，患者生活水平和生存質(zhì)量受到極大影響［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學常用糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸制劑等藥物或手術(shù)進行治療，但常存在副作用大、易復發(fā)、費用高等問題。因此，亟待探尋一種治療濕熱型結(jié)直腸炎、癌的安全、高效的方法。葛根芩連湯作為張仲景經(jīng)典名方，由葛根、黃芩、黃連、甘草組成，常用于治療糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病等，還可用于治療潰瘍性結(jié)直腸炎、結(jié)直腸癌這2 種疾病。本文從葛根芩連湯及其有效成分的實驗研究、臨床研究和調(diào)控炎癥信號通路等方面來闡述葛根芩連湯治療腸道疾病的藥理作用機制，以冀尋找治療濕熱型結(jié)直腸炎、癌的新思路。

1 濕熱型結(jié)直腸炎、癌概述

1.1 濕熱型結(jié)直腸炎

結(jié)直腸炎屬于中醫(yī)學“泄瀉”“痢疾”等，主要因暴飲暴食、七情不調(diào)等損傷脾胃導致濕熱內(nèi)蘊、氣機紊亂失調(diào)、清濁不分而見胃腸功能失調(diào)，后正氣虛衰，陰損及陽，陰陽俱虛，故病程綿長，遷延難愈。因其證型不同，常用清腸化濕、健脾化濕或滋腎養(yǎng)肝等進行治療。古籍中治療結(jié)直腸炎的經(jīng)典名方有白頭翁湯、芍藥湯、葛根芩連湯等，對濕熱型結(jié)直腸炎患者均有一定療效。

在現(xiàn)代醫(yī)學中，濕熱型結(jié)直腸炎被稱為潰瘍性結(jié)直腸炎，從直腸開始，可以向近端延伸甚至累及整個結(jié)腸，是一種反復發(fā)作性的炎癥性腸病［3］，臨床表現(xiàn)包括黏液膿血便、間斷性腹瀉、里急后重和腹痛等。潰瘍性結(jié)直腸炎的發(fā)病率目前呈快速增長的趨勢，患病率較高，可在任何年齡階段發(fā)病。臨床上往往采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或氨基水楊酸類制劑進行治療。若藥物治療效果不理想，有嚴重并發(fā)癥的患者則考慮手術(shù)治療［4］。

1.2 濕熱型結(jié)直腸癌

大腸癌屬于中醫(yī)學“腸覃”“下痢”“腸風臟毒”等范疇，因人體正虛邪盛，抗邪無力，而致毒邪停滯大腸，久之漸成腸覃。因或伴有飲食不節(jié)而傷及脾胃，日久化熱、濕邪內(nèi)生而致脾胃蘊濕，情志不暢而見肝失疏泄，脾胃升降失司，脾失健運，濕郁化熱，導致熱毒內(nèi)盛，腸道氣血瘀阻，濕熱毒邪郁積，腸道功能紊亂，日久則腸道濕熱未清，氣血瘀阻加重，而見排便不暢、大便出血、腹部脹痛、里急后重感加重、食欲不振、發(fā)熱、小便短赤、苔黃膩、脈濡數(shù)等。由此可統(tǒng)稱為濕熱型結(jié)直腸癌。治療原則常以攻補兼施為準，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段而各有側(cè)重，如早期正氣未虛、邪氣盛實時，以攻邪為主；中期邪氣盛、正氣已虛，則宜攻補兼施；末期以正氣虛衰為主，注重扶正。

大腸癌又稱為“結(jié)直腸癌”，是指大腸上皮來源的癌癥，病理類型以腺癌最為常見。全球范圍內(nèi)，大腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤［5］，在最常見的惡性腫瘤死亡原因中排名第二位。研究顯示，濕熱證常見病因包括免疫細胞失調(diào)，相關免疫因子和炎性反應表達異常，出現(xiàn)紅腫熱痛等一系列反應，導致腸道功能紊亂而見各種不適癥狀［6］。腸黏膜損傷、炎性細胞因子增多和大腸充血伴全身炎癥反應是大腸濕熱證最顯著的病理特征［7］，由于腸上皮被破壞，血清DAO、D-LA、ET 炎癥水平上升，腸道中蛋白表達和mRNA 均異常，導致腸道炎癥疾病發(fā)生，進而促進大腸癌發(fā)生發(fā)展［8］。

1.3 濕熱型結(jié)直腸炎、癌的關系

炎癥與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關，炎癥基質(zhì)常通過釋放活性氧（ROS）破壞腸黏膜，黏膜在破壞和修復中反復，進一步刺激腸上皮，導致了黏膜的異常增生、黏液滲出和結(jié)構(gòu)紊亂等，進一步促進結(jié)直腸癌的發(fā)生。因此結(jié)直腸炎與結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展聯(lián)系緊密，長期反復的腸道炎癥會刺激上皮異常增生，從而導致結(jié)直腸癌變的發(fā)生。

2 葛根芩連湯方解及運用

葛根芩連湯出自《傷寒論》：“利遂不止，脈促，喘而汗出者，表未解也，葛根芩連湯主之?！痹摲阶鳛楸砝镫p解之劑，以調(diào)和肺胃為核心，氣血為基礎，以葛根、黃芩、黃連、甘草四藥合用，外疏內(nèi)清，表里同治，使表解里和，身熱下利自愈，故為太陽陽明雙解之方［9］。辛涼升散與苦寒清降共施，以成“清熱升陽止利”之法。

葛根芩連湯常作為治療協(xié)熱下利證的代表方，以葛根甘辛而涼為君，解肌發(fā)表，經(jīng)脾入胃，升發(fā)脾胃清陽之氣［10］；黃芩、黃連性味苦寒，是為臣藥，入大腸經(jīng)，清泄胃腸實熱，解毒燥濕止利；炙甘草甘緩調(diào)中，調(diào)佐諸藥。四藥相配，既能解肌發(fā)表散邪而退表熱，又能清泄肺胃實熱，養(yǎng)陰生津。凡臨床上出現(xiàn)身熱、苔黃、下利臭穢、脈數(shù)等癥狀，均適用本方加減進行治療，在現(xiàn)代臨床中則常用于治療細菌性痢疾、腸傷寒、急性腸炎等屬表證未解、里熱甚的疾病，并取得顯著療效［11］。

3 葛根芩連湯抑制結(jié)直腸炎、癌的實驗研究

葛根芩連湯中具有多種活性成分，尤以葛根素、黃芩苷、小檗堿和甘草酸為主，是其發(fā)揮藥用功效的主要活性成分［12］。現(xiàn)對其主要有效成分抑制結(jié)直腸炎、癌的實驗研究進行概述。

3.1 葛根素

葛根具有解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉、透疹等功效，葛根素是其主要單體成分之一，源自葛根總黃酮。葛根素作為異黃酮類植物雌激素，具有多種有價值的藥理活性，包括抗炎、抗氧化應激、抗凋亡等作用，藥理作用廣泛，具有不良反應小、安全性高等的優(yōu)點［13］。有研究顯示葛根素對腸易激綜合征腹瀉型大鼠腹痛、腹瀉有明顯的逆轉(zhuǎn)作用，同時還能通過上調(diào)p-ERK/ERK 表達來促進結(jié)腸上皮細胞增殖，上調(diào)occludin 表達來修復結(jié)腸黏液屏障，使腸道功能得到改善［14］。葛根素能通過提高敵草枯誘導仔豬空腸黏膜中NF-E2 相關因子2（Nrf2）及其下游酶（包括血紅素加氧酶1、谷氨酸-半胱氨酸連接酶）催化及其修飾亞基（GCLc和GCLm）蛋白表達水平，緩解氧化應激，從而改善腸道形態(tài)、細胞增殖和屏障功能［15］。葛根素常通過改變線粒體調(diào)控的蛋白水平來損傷細胞線粒體、改變細胞周期分布情況阻滯細胞間期、干預癌細胞凋亡信號途徑、誘導細胞凋亡等手段發(fā)揮抗腫瘤的作用［16］。

3.2 黃芩苷

黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎的功效，而黃芩苷是從黃芩中提取分離的一種黃酮類化合物，具有多種生物活性［17］。黃芩苷能通過抗氧化、增加抗氧化物活性、抗細胞凋亡、減少脂質(zhì)積累、抗炎、誘導自噬、調(diào)節(jié)免疫等機制達到防治疾病的目的［18］。黃芩苷對自由基有著良好的清除效果，可以抑制氧自由基產(chǎn)生來源，減少及消除活性氧及活性氮，是一種理想的天然抗氧化劑［19］。黃芩苷也可以通過抑制TLR4/NF-κB-p65/IL-6 信號通路，改善結(jié)腸炎癥的嚴重程度，達到抗炎目的［20］。有研究表明黃芩苷可以促進DKK1 蛋白表達，降低其下游蛋白β-連環(huán)蛋白和c-Myc 的表達，并抑制miR-217 表達，從而抑制Wnt 信號通路，對HCT-166 腫瘤細胞具有誘導凋亡作用，抑制癌細胞增殖［21］。

3.3 小檗堿

黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒功效，其主要成分小檗堿具有廣泛的臨床應用，如心血管疾病、抗腫瘤、糖尿病、抗炎等［22］。通過比較小檗堿和葛根芩連湯對糖尿病大鼠模型的影響，發(fā)現(xiàn)小檗堿和葛根芩連湯在降低血糖水平、調(diào)節(jié)腸道菌群、緩解全身和局部炎癥方面具有相似的效果，均改變了腸道菌群結(jié)構(gòu)，并富集了許多有益菌群，從而抑制腸道炎癥反應，降低血糖［23］。研究表明小檗堿能抑制結(jié)腸癌HCT3 細胞活力，激活半胱天冬酶-3 活性，誘導細胞凋亡，通過抑制miR-21 表達，從而促進整合素β4（ITGβ4）和程序性細胞死亡因子4（PDCD4）蛋白表達，增強抗癌作用［24］。小檗堿也可以減少炎性物質(zhì)產(chǎn)生，提高白細胞等的防御和吞噬作用，從而緩解炎癥反應，起到抗炎效果［25］。

3.4 甘草酸

甘草具有補脾益氣、祛痰止咳、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥等諸多功效，甘草酸作為甘草主要活性成分，具有抗過敏、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制病毒和滅活病毒等作用，對癌細胞也具有一定抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)甘草酸對膠質(zhì)瘤U251 具有明顯的誘導細胞凋亡作用和抑制細胞增殖，對NF-κB 有顯著抑制作用，從而達到抑癌目的［26］。實驗發(fā)現(xiàn)以共遞送甘草酸和p65 siRNA 的治療顯著降低了組織內(nèi)氧化應激水平，LPS 誘導的IL-6、IL-1β、iNOS和COX-2 等細胞因子蛋白的過度表達受到抑制，ALT、AST 肝酶活性受到降低，LPS 誘導肝部炎癥和急性肝損傷明顯減輕［27］。甘草酸能通過減少丙二醛（MDA）等的產(chǎn)生，增強組織內(nèi)抗炎細胞因子和SOD 活性水平，減輕腸道炎癥反應，并減弱氧化應激作用，改善抗氧化水平，有效治療結(jié)腸炎癥［28］。

4 葛根芩連湯治療結(jié)直腸炎、癌臨床應用

研究表明，葛根芩連湯可直接或間接發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，臨床上葛根芩連湯常以中藥復方的形式應用于多種疾病，如腸道疾病、腫瘤疾病等，并且取得了很好的療效［29］。

4.1 調(diào)節(jié)腸道菌群治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎

葛根芩連湯加減聯(lián)合美沙拉嗪治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎患者，發(fā)現(xiàn)臨床療效明顯好于單用美沙拉嗪組，血清IL-6、IL-8、IFN-γ、TNF-α水平均明顯下降，外周血中CD4+、CD3+及CD4+/CD8+水平明顯升高，CD8+水平降低，抑制了血清炎癥水平，腸道有益菌群增加，調(diào)節(jié)了機體免疫功能［30］。加味葛根芩連湯治療重度濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎患者，與對照組比較，具有較好治療效果，患者中醫(yī)癥狀明顯緩解，IL-6、MDA、IL-8 等炎癥因子水平明顯降低，機體炎癥反應減輕，外周血CD3+、CD4+、SOD 等水平上升，改善免疫功能及腸道黏膜屏障［31］。葛根芩連湯治療腹瀉型腸易激綜合，發(fā)現(xiàn)IBS-SSS 評分、血清IL-10、TNF-α 水平下降，雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量上升，且疾病復發(fā)率明顯低于對照組［32］。由此可見，葛根芩連湯在調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制炎癥反應、改善機體免疫力、減輕疾病癥狀等方面均有明顯療效。

4.2 減輕化療毒副作用防治濕熱蘊結(jié)型結(jié)直腸癌

葛根芩連湯運用治療結(jié)直腸癌患者后，發(fā)現(xiàn)NKT 細胞和CD4 T 細胞比例升高，有益菌群豐度增加，有害菌群豐度減少，ZO-1 的表達顯著升高，改善了機體免疫力，減少炎癥，保護腸道屏障功能，在防治結(jié)直腸癌方面有更好的療效［33］。加味葛根芩連湯聯(lián)合FOLFOX 化療方案治療結(jié)腸癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)較對照組而言，觀察組免疫細胞水平明顯更佳，血清腫瘤標志物下降，減輕化療后毒副作用，提高患者生活質(zhì)量，增加機體免疫功能，增強了化療療效［34］。姚忠強等［35］觀察結(jié)直腸癌患者服用葛根芩連湯加減后，免疫細胞（CD4+T、NKT 細胞）水平升高，炎癥因子（TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-6、IL-10、5-HT）水平下降，因此葛根芩連湯加減可有效調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌患者的炎癥反應和免疫水平，臨床應用前景廣闊。李揚［36］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能夠增強結(jié)直腸癌患者的腸黏膜屏障功能，益生菌數(shù)量增加，有害菌數(shù)量減少，進而減輕全身炎癥反應，炎癥因子減少，免疫細胞增加，機體的免疫功能得到改善，療效更加顯著。加味葛根芩連湯能有效改善治療大腸癌術(shù)后濕熱蘊結(jié)型排便困難患者的便感異常、便次、便質(zhì)和腸道功能等，疼痛不適減少，不良癥狀減輕，提升了患者的生存質(zhì)量［37］。因此葛根芩連湯可增強機體免疫功能，改善胃腸道癥狀，發(fā)揮增效作用，調(diào)整整體狀況，提高患者生存質(zhì)量，延長生命。

5 葛根芩連湯調(diào)控炎癥相關信號通路抑制結(jié)腸炎、癌

5.1 Wnt/β-catenin 信號通路

葛根芩連湯能夠使結(jié)腸癌組織中Wnt3a 蛋白的表達減少，Wnt/β-catenin 信號通路的活化受到抑制，并調(diào)節(jié)下游蛋白表達作用，降低炎癥因子數(shù)量，減輕腸道炎性反應，調(diào)控腸道菌群，改善腸道菌群的多樣性，從而有效抑制結(jié)腸炎和結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展［38］。小檗堿能降低lincROR 從而調(diào)控miR-145/WNT2B/WNT10A/Wnt/β-catenin 信號軸使結(jié)直腸癌細胞的增殖能力下降，導致細胞凋亡并抑制細胞Wnt/β-catenin 信號通路，在體內(nèi)外抑制結(jié)直腸癌細胞的發(fā)生發(fā)展，起到抑癌作用［39］。

5.2 2IL-6/JAK2/STAT3 信號通路

Zhao 等［40］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能顯著緩解潰瘍性結(jié)腸炎小鼠的臨床癥狀，促炎因子明顯減少，髓過氧化物酶（MPO）活性受到抑制，活性氧（ROS）減少，抑制IL-6/JAK2/STAT3 信號通路過度激活來改善Treg 和Th17 細胞對結(jié)腸組織的浸潤，維持細胞穩(wěn)態(tài)。小檗堿治療結(jié)腸炎小鼠通過降低結(jié)腸中DSS 上調(diào)的IL-23 和ROR-γt 等與Th6 相關細胞因子和抑制IL-3 和IL-17 的mRNA 表達以及DSS處理小鼠結(jié)腸組織中STAT4 的磷酸化，從而抑制JAK/STAT 信號通路來緩解結(jié)腸炎癥疾病［41］。黃芩苷能使JAK2 和IL-23R 下調(diào)，通過抑制STAT3的磷酸化和下調(diào)STAT4 活性，促進Smad 的磷酸化，調(diào)節(jié)STAT6 等相關因子，從而緩解腸炎疾?。?2］。

5.3 NF-κB 信號通路

小檗堿能抑制由各種炎癥因子和致癌物質(zhì)誘導的NF-κB 活化，參與細胞凋亡、抑制細胞增殖和抗炎活性，為抗癌抗炎提供分子基礎［43］。小檗堿有效提高SIgA 表達，降低iNOS、MPO、MDA 的表達，使IL-1β、IL-6、TNF-α 和IFN-γ 等炎癥因子水平下降，STAT3 和NF-κB 受到抑制，從而保護腸道，有利于腸道疾病的防治［44］。葛根素給藥時間越長，結(jié)腸癌SW480 細胞增殖能力逐漸下降，細胞凋亡逐漸增加，通過有效調(diào)控TLR4/NF-κB 信號通路，使凋亡蛋白進一步表達，促進結(jié)腸癌細胞發(fā)生凋亡，從而達到抗腫瘤的目的和作用［45］。

綜上所述，通過研究發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯及其活性成分對信號通路的異常激活有著明顯抑制作用，可以減輕腸道炎癥，進而有利于防治結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展，其機制見圖1。

圖1 葛根芩連湯調(diào)控炎癥相關信號通路抑制結(jié)直腸炎、癌

6 討論

濕熱型結(jié)直腸炎、癌的患病率不斷升高，發(fā)病年齡日益年輕化，而炎癥與腫瘤發(fā)生發(fā)展聯(lián)系緊密。治療濕熱型結(jié)直腸炎、癌的關鍵點在于抑制腸道內(nèi)炎癥反應。葛根芩連湯為張仲景之名方，表里雙解之劑的代表方，既能外解肌表之邪、內(nèi)清陽明之熱，又升發(fā)脾胃清陽而止瀉升津，具有解肌透表、清熱解毒、利濕止瀉的功效。葛根芩連湯臨床運用廣泛，能用于多種疾病治療，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎、急慢性腸炎、結(jié)直腸癌等。可以通過抗炎、抗氧化應激、抗凋亡等作用，調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)控炎癥相關信號通路（如Wnt/β-catenin、IL-6/JAK2/STAT3、NF-κB 等），提高免疫力，穩(wěn)定腸道黏膜屏障，從而進行有效治療。且與西藥聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單純西藥治療，臨床癥狀改善更明顯，不良反應更少，安全性更高，值得在臨床推廣。

作為葛根芩連湯的主要活性成分，葛根素、黃芩苷、小檗堿、甘草酸通過修護腸道黏膜屏障、降低炎癥因子、促進腫瘤細胞凋亡和抑制腫瘤細胞增殖，起到抗炎、抗氧化應激、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，對結(jié)直腸炎和結(jié)直腸癌具有療效。多項臨床研究表明葛根芩連湯能夠降低血清IL-6、IL-8、IFN-γ、TNF-α 等炎癥水平，提高外周血中CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫細胞水平，顯著改善免疫功能和腸道黏膜屏障，減輕腸道不適癥狀，排便功能明顯好轉(zhuǎn)。同時葛根芩連湯協(xié)同放化療等方式治療濕熱型結(jié)直腸癌，能明顯減輕放化療的毒副反應和并發(fā)癥，發(fā)揮增效作用，提高患者生存質(zhì)量和生存期。實驗研究發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能通過抑制Wnt/βcatenin 信號通路的活化和IL-6/JAK2/STAT3、NF-κB 等信號通路的蛋白磷酸化，調(diào)節(jié)下游蛋白表達，從而調(diào)控多條炎癥相關信號通路，達到緩解結(jié)直腸炎和結(jié)直腸癌的目的。

雖然葛根芩連湯在臨床上取得了顯著療效，但仍有不少問題存在。目前葛根芩連湯應用于臨床治療時較少涉及辨證論治，未完全做到因人制宜、因病制宜。同時葛根芩連湯治療疾病的具體機制尚未明確，治療結(jié)直腸癌的實驗研究較少，其有效成分對靶點的作用機理還未完全闡明。此外葛根芩連湯通過多條信號通路治療濕熱型結(jié)直腸炎、癌，但多條信號通路之間的相互作用關系并未明確。根據(jù)以上問題，今后臨床研究應更加注重辨證與辨病相結(jié)合，加強葛根芩連湯治療結(jié)直腸癌等病的基礎研究，闡釋其機理。同時葛根芩連湯對其他疾病的治療也應不停延伸，探尋該方更多功效，為今后葛根芩連湯的運用開拓空間，提供新思路，發(fā)揮中醫(yī)藥治病優(yōu)勢。